骨筋膜室綜合征的觀察和護(hù)理[精編薈萃]

1、骨筋膜室綜合征的觀察與護(hù)理,山西華晉骨科醫(yī)院 何斌,1,精編薈萃,一 定 義,骨筋膜室綜合癥（osteofascialcompartmentsyndrome）即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列早期的癥狀和體征。又稱急性筋膜間室綜合征、骨筋膜間隔區(qū)綜合征。,2,精編薈萃,骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。 最多見于前臂掌側(cè)和小腿。,3,精編薈萃,4,精編薈萃,病因（骨筋膜室內(nèi)壓力增高）,一 骨筋膜室容積驟減 1）敷料包扎過緊：四肢損傷或骨折應(yīng)用繃帶、石膏或小夾板后，隨著患肢創(chuàng)傷性水腫的發(fā)展，使原松緊適中的包扎物變得過緊而形成壓迫。

2、如果早期包扎已經(jīng)較緊則本征可能更早發(fā)生 2）嚴(yán)重的局部壓迫：在地震或建筑物倒塌，肢體長(zhǎng)時(shí)間被重物擠壓，或者昏迷、安眠藥過量、酗酒等原因致肢體長(zhǎng)時(shí)間被壓在身下,5,精編薈萃,二 骨筋膜室的內(nèi)容物體積劇增： 1、任何原因致肌肉缺血后，發(fā)生缺血、水腫的惡性循環(huán)； 2、挫傷、擠壓傷等損傷性室內(nèi)肌肉嚴(yán)重水腫。 3、小腿的激烈運(yùn)動(dòng)和過度疲勞的長(zhǎng)途跋涉。 4、有凝血機(jī)制障礙或嚴(yán)重骨折移位，引起的骨筋膜室內(nèi)大血腫。 5、毒蛇、毒蟲咬傷而引起的嚴(yán)重水腫。,6,精編薈萃,三血供障礙： 大血管受壓損傷痙攣梗塞血栓形成 如伸直型肱骨髁上骨折并發(fā)肱動(dòng)靜脈損傷，斷肢再植或血管術(shù)后血流不暢，止血帶使用時(shí)間過長(zhǎng)等造成組織缺血

3、滲血水腫惡性循環(huán)而發(fā)生本征.,7,精編薈萃,三 癥狀體征,早期臨床表現(xiàn)以局部為主。 只在肌肉缺血較久，已發(fā)生廣泛壞死時(shí)，才出現(xiàn)全身癥狀，如體溫升高、脈率增快、血壓下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉加快，尿中有肌球蛋白等。 1.疼痛：創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，為本征最早期的癥狀。是骨筋膜室內(nèi)神經(jīng)受壓和缺血的重要表現(xiàn)。神經(jīng)組織對(duì)缺血最敏感，感覺纖維出現(xiàn)癥狀最早，必須對(duì)此予以足夠重視，及時(shí)診斷和處理。至晚期，當(dāng)缺血嚴(yán)重，神經(jīng)功能喪失后，感覺即消失，即無(wú)疼痛。,8,精編薈萃,2.指或趾呈屈曲狀態(tài)，肌力減弱。被動(dòng)牽伸指或趾時(shí)，可引起劇烈疼痛，為肌肉缺血的早期表現(xiàn)。 3.患肢表面皮膚略紅，溫度稍高，

4、腫脹，有嚴(yán)重壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。,9,精編薈萃,4.遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時(shí)間正?；蜓娱L(zhǎng)。 前臂8.66kPa(65mmHg)、小腿7.33kPa(55mmHg)，就能使供給肌血運(yùn)的小動(dòng)脈關(guān)閉，但此壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于病人的收縮血壓，因此還不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流。此時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)雖然存在，指、趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌已發(fā)生缺血，所以肢體遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)存在并不是安全的指標(biāo)。,10,精編薈萃,缺血性肌攣縮的五個(gè)主要臨床表現(xiàn)，5“P”： (1)疼痛(pain)。 (2)蒼白(pallor)或發(fā)紺、大理石花紋等。 (3)感覺異常(paresthesia)。 (4)麻痹(paralysi

5、s)。 (5)無(wú)脈(pulselessness)。,11,精編薈萃,四 演變過程,（1)瀕臨缺血性攣縮: 缺血早期，肌肉出現(xiàn)小量點(diǎn)狀壞死灶和間質(zhì)纖維 化，如能迅速及 時(shí)搶救，適當(dāng)處理，缺血局部能較快恢復(fù)血液供應(yīng)，對(duì)肢體功能無(wú)影響。,12,精編薈萃,（2）缺血肌攣縮： 組織缺血沒有得到及時(shí)救治，筋膜室內(nèi)部分肌肉組織不可避免壞 死，經(jīng)纖維組織修復(fù)后形成瘢痕攣縮，導(dǎo)致畸形（爪形手，爪形足），出現(xiàn)功能障礙。,13,精編薈萃,3）缺血壞死嚴(yán)重（壞疽）：時(shí)間長(zhǎng).大范圍的組織缺血，使大量肌肉壞死或 肢體壞疽而無(wú)法修復(fù)，導(dǎo)致截肢，甚至進(jìn)一步引起全身不良反 應(yīng)而危及生命。,14,精編薈萃,15,精編薈萃,五 發(fā)

6、生部位,1.前臂間隔區(qū) (1)發(fā)生在背側(cè)時(shí)局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無(wú)力被動(dòng)屈曲拇指及手指時(shí)，引起疼痛。 (2)發(fā)生在掌側(cè)時(shí)組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無(wú)力，被動(dòng)伸拇指均引起疼痛尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。,16,精編薈萃,2.小腿各間隔區(qū) (1)前側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有伸趾肌伸踝肌、腓深神經(jīng)。當(dāng)間 隔區(qū)內(nèi)壓力上升時(shí)，除小腿前側(cè)有組織緊張及壓痛外(有時(shí)紅腫)，可有腓神經(jīng)深支分布的皮膚感覺喪失，伸趾肌及脛前肌無(wú)力，被動(dòng)屈趾引起疼痛。 (2)外側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有腓骨肌群腓淺神經(jīng)。此間隙受壓，則足不能外翻足背皮膚感覺消失。內(nèi)翻足部時(shí)引起疼痛，局部皮膚緊張及壓痛表現(xiàn)在小腿外側(cè)腓骨處，但在臨床

7、上此間隙受壓少見，出現(xiàn)上述體征時(shí)，首先要考慮到腓總神經(jīng)損傷。,17,精編薈萃,(3)小腿后側(cè)間隔區(qū)內(nèi)有比目魚肌、腓腸肌此間隙受壓多見于股動(dòng)、靜脈或腘動(dòng)、靜脈損傷而僅修復(fù)動(dòng)脈者。體征表現(xiàn)為強(qiáng)直性馬蹄足畸形，背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有腫脹及壓痛。 (4)中間間隔區(qū)內(nèi)有屈趾肌肌后肌、肌后動(dòng)脈、脛后神經(jīng)。此間隙受壓則屈趾肌及脛后肌無(wú)力，伸趾時(shí)引起疼痛脛后神經(jīng)分布的皮膚感覺喪失。在小腿遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)，跟腱與脛骨之間組織緊張，并有壓痛。,18,精編薈萃,六 觀察要點(diǎn),一 局部情況：是否出現(xiàn)“5p”征象 （1）劇烈疼痛： 發(fā)病部位出現(xiàn)持續(xù)性深部脹痛。呈刀割樣 針刺樣 燒灼樣痛，一般止痛 藥不能緩解

8、，晚期嚴(yán)重缺血后神經(jīng)麻痹轉(zhuǎn)為無(wú)痛 （2）肌肉麻痹（癱瘓）(被動(dòng)牽拉疼痛）： 患肢進(jìn)行性腫脹，肌腹處發(fā)硬，肌肉僵硬似條索狀，肢體甚至呈圓筒狀僵 硬；手指處于屈曲位，主動(dòng)或被動(dòng)牽伸時(shí)疼痛加劇。 (3) 患肢蒼白或發(fā)紺： 早期受累區(qū)遠(yuǎn)側(cè)的指（趾）蒼白發(fā)紺或潮紅后期呈暗紅或暗紫色或成大理石花紋狀皮膚，菲薄光亮，可有水泡。,19,精編薈萃,(4) 感覺異常： 患肢出現(xiàn)套狀感覺減退或消失神經(jīng)缺血的另一早期表現(xiàn)是：患處筋膜室中通過的重要神經(jīng)其遠(yuǎn)端分布區(qū)出現(xiàn)感覺異常過敏或遲鈍，患處局部麻木感和異樣感，兩點(diǎn)分辯覺消失和觸覺異常 （5） 無(wú)脈： 橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。但是此項(xiàng)指標(biāo)并非可靠，因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)壓力上升時(shí)

9、，首先阻斷毛細(xì)血管和小靜脈，但此壓力尚不足以影響肢體主要?jiǎng)用}的血流，因此肢體遠(yuǎn)端脈搏依然存在，指趾毛細(xì)血管充盈時(shí)間仍屬正常，但肌肉可能早已發(fā)生缺血，只有大動(dòng)脈損傷者一開始便無(wú)脈。,20,精編薈萃,全身癥狀： 當(dāng)組織缺血較久，肌肉壞死較廣泛嚴(yán)重時(shí)，將出現(xiàn)全身性反應(yīng)，病人血壓下降，脈率增快，心律不齊，甚至死亡,21,精編薈萃,患肢蒼白：,22,精編薈萃,23,精編薈萃,七 術(shù)后護(hù)理,（1)對(duì)于骨筋膜室綜合征的患者，多為徹底減壓術(shù)。其深筋膜保持開放，切口內(nèi)留置負(fù)壓引流管，且傷口滲液較多。護(hù)士配合主管醫(yī)師除傷口每日換藥1次，及時(shí)清除壞死組織外，注意抬高患肢。保護(hù)患肢傷口，密切觀察傷口分泌物的性質(zhì)、量及

10、顏色。并定期檢測(cè)體溫每日4次，記錄血常規(guī)、尿常規(guī)、傷口分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果。注意藥物配伍禁忌，合理使用抗生素。,24,精編薈萃,（2）應(yīng)注意觀察患肢末梢皮溫、手指皮膚顏色，橈動(dòng)脈搏動(dòng)和指端血運(yùn)，患肢腫脹及手感覺情況。如患肢疼痛腫脹情況不減反而加重，手指（趾）發(fā)涼、蒼白、發(fā)暗、發(fā)紫、麻木等，可能是減壓手術(shù)不成功，應(yīng)馬上告知臨床醫(yī)生采取相應(yīng)措施。 （3）做好一般護(hù)理工作，確保病室內(nèi)空氣清新，冬季每日開窗通風(fēng)3次，并注意患者保暖。夏季除通風(fēng)并保持2325室溫外，每日用紫外線燈照射2030min，注意保護(hù)眼睛和皮膚。由于術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，特別注意防止褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥。,25,精編薈萃,（

11、4）飲食護(hù)理，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的飲食護(hù)理，給予患者富含蛋白質(zhì)、維生素及熱量的食品，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充身體缺失水分，合理調(diào)配飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)。,26,精編薈萃,護(hù)理要點(diǎn),總結(jié)：骨筋膜室綜合征的早期監(jiān)護(hù)： 1、觀察疼痛特點(diǎn) 2、觀察肢體感覺功能 3、觀察局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 4、觀察和監(jiān)測(cè)肢體遠(yuǎn)端脈搏及毛細(xì)血管充盈時(shí)間 5、監(jiān)測(cè)筋膜室內(nèi)壓力,27,精編薈萃,自動(dòng)筋膜壓測(cè)量?jī)x,28,精編薈萃,八 藥物使用：,甘露醇的應(yīng)用問題 應(yīng)用甘露醇，可以防止或減輕并發(fā)癥。甘露醇的作用可減少血管的阻力，增加血流及氧的利用，使組織壓力盡快降低并促進(jìn)組織功能恢復(fù)。并且可以清除再通血后產(chǎn)生的羥自由基，有利于防止缺血-再灌注損傷。 應(yīng)用甘露醇對(duì)早期病人有效，但不能使一些不可逆的病理變化發(fā)生逆轉(zhuǎn)。,29,精編薈萃,應(yīng)用甘露醇應(yīng)注意以下問題: 早期使用，最多不超過10 h; 明確診斷為主要血管損傷和嚴(yán)重軟組織損傷者不用; 密切觀察病情變化。無(wú)效的