臨床見習(xí)課程：胸水待查

1、胸水待查？,患者來啦！,患者 男性 58歲 主訴：咳嗽伴右側(cè)胸痛半月余 現(xiàn)病史：患者半月余前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，不劇，無明顯咳痰，平臥轉(zhuǎn)身時咳嗽加重，伴有右側(cè)胸痛，程度不劇，深呼吸時明顯。自測體溫最高38.0，無盜汗，無惡心、嘔吐，無咯血等情況，無雙下肢腫脹，無關(guān)節(jié)疼痛。近日胸痛略有好轉(zhuǎn)，但略感胸悶。,病歷資料,檢查B超“肝內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)，血管瘤可能”。肺部CT“兩中上肺多發(fā)纖維增殖鈣化灶考慮。右側(cè)胸腔大量積液，部分為包裹性積液，右下肺膨脹不全”。來我院擬“右側(cè)胸腔積液”收治入院。 患者發(fā)病來神志清，精神可，胃納稍差，睡眠安，大小便無明顯異常，體重?zé)o明顯增減。,病歷資料,既往史：患者過去體質(zhì)一

2、般。有肺結(jié)核史為既往肺結(jié)核30余年，未正規(guī)治療。無高血壓史、糖尿病史、心臟病史、腎病史；無病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；20余年前有右膝外傷術(shù)后；無輸血史；無中毒史；無長期用藥史；無可能成癮藥物。疫苗接種史不詳。,病歷資料,個人史：出生于浙江東陽，并長期居住，小學(xué)學(xué)歷。無疫區(qū)居留史。無冶游史。有飲酒習(xí)慣，飲白酒，每天100ml，已飲20年，未戒。有吸煙習(xí)慣，每天10支，已吸20年，未戒。無毒物及放射性物質(zhì)接觸史。 婚育史：患者于27歲結(jié)婚，配偶身體健康?；橐龊湍?。育有1子 ,體健。 家族史：父親因肺癌去世。母親因?qū)m頸癌去世。兄弟姐妹健康狀況：1姐乳腺癌術(shù)后。直系親屬無類似疾病

3、項?；颊叻裾J(rèn)二系三代有遺傳病史?；颊叻裾J(rèn)有遺傳傾向的疾病。,病歷資料,生命體征：T: 37.7 P: 96次/分 R: 20次/分 BP: 135/88mmHg 神志清，精神可。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖綗o紫紺，氣管居中。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸運(yùn)動均勻，右側(cè)語顫減弱；右肺呼吸音低，左肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，四肢無浮腫，病理征陰性。,輔助檢查,胸腔B超：左側(cè)胸腔沿腋后線、肩胛下角線各肋間掃查，未見明顯液性暗區(qū)。雙側(cè)胸膜未見明顯異常增厚，彩色多普勒檢查血流未見明顯異常。右側(cè)胸腔探查可見片狀液性暗區(qū)，寬約13.6CM，定位見體表，進(jìn)針約2

4、.9CM,輔助檢查,病歷資料,初步診斷： 右側(cè)胸腔積液待查 結(jié)核性胸膜炎？ 肺炎旁積液？ 惡性胸腔積液？,胸腔積液,胸腔積液（Pleural effusion）任何原因?qū)е滦啬で粌?nèi)出現(xiàn)過多的液體稱胸腔積液，俗稱胸水 Pleural effusion is not a distinct disease but it is an important and common presentation of various conditions. Most frequently it is due to cardiac failure, pneumonia, or malignancy 是多種疾病在胸膜

5、的一種表現(xiàn)形式）,概述,內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液 呼吸內(nèi)科疾病25-30%與胸膜病變有關(guān) 胸腔積液是最常見的胸膜疾病 我國年發(fā)病數(shù)約672萬 掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理,胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制1,正常胸腔內(nèi)有13-15ml液體，在呼吸運(yùn)動時起潤滑作用，其濾出和吸收呈動態(tài)平衡。任何病理原因?qū)е缕洚a(chǎn)生增加或吸收減少，均可產(chǎn)生胸腔積液。,協(xié)和呼吸病學(xué),胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制2,胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高：（漏出液）充血性心力衰竭，縮窄性心包炎，血容量增加，上腔靜脈或奇靜脈阻塞。 胸膜毛細(xì)血管通透性增加：（滲出液）胸膜炎癥，結(jié)締組織疾病，肺梗死，胸膜腫瘤，膈下炎癥。 胸膜毛細(xì)血管膠

6、體滲透壓降低:（漏出液）低蛋白血癥，腎病綜合征，肝硬化，腎炎，粘液性水腫,胸腔積液產(chǎn)生機(jī)制3,壁層胸膜淋巴引流障礙：（滲出液）癌性淋巴管阻塞 損傷所致：胸腔內(nèi)出血，血胸，膿胸，乳糜胸（主動脈破裂，食管破裂，胸導(dǎo)管破裂） 醫(yī)源性,胸腔積液病因,Congestive heart failure Pneumonia Liver disease (cirrhosis) End-stage renal disease Nephrotic syndrome Cancer Pulmonary embolism Lupus and other autoimmune conditions,tuberculosi

7、s pleuritis,明確積液存在：X線,少量的胸腔積液 在X線胸片上見肋膈角變鈍或填平,中等量胸腔積液 X線胸片患側(cè)胸下部或中下部顯示密度較高的均勻陰影，積液上緣呈向外、向上的弧形。,大量胸腔積液 X線胸片患側(cè)胸部大部分呈均勻的致密陰影，肺尖一般仍可看見含氣的肺組織，氣管和縱膈向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙增寬。,特殊胸腔積液X線表現(xiàn),葉間積液：胸片見一梭形或紡錘形陰影,完善檢查：明確積液存在,胸部CT:檢出常規(guī)X線難以分辨的病變，顯示腫塊、結(jié)節(jié)，胸膜斑塊，包裹性積液。 胸腔B超檢查：可發(fā)現(xiàn)少于150ml的胸水，復(fù)查對比方便,診斷方法,胸腔穿刺,胸腔積液分析,提供機(jī)會判斷胸腔積液的原因 胸腔積液找

8、到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可 增加50%的病因診斷 胸腔積液的全面分析結(jié)合臨床病史及癥狀體征，75%的患者得到病因診斷,胸腔積液檢查內(nèi)容1,一般性狀： 顏色 黃色（深/淺）血性 乳糜性 膿性 氣味：腐臭味、氨味 透明度 細(xì)胞分類： 細(xì)胞總數(shù) 細(xì)胞分類 淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞 嗜酸細(xì)胞,Figure：Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. London, Mosby, 2003,胸腔積液檢查內(nèi)容2,積液顏色 提 示 診 斷 淡黃 漏出液、某些滲出液 紅（血性） 腫瘤、外傷或肺栓塞 白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積

9、液 棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫 黑 曲菌病 黃綠 類風(fēng)濕性胸膜炎 膿性 膿胸,胸腔積液檢查3：生化,胸水蛋白質(zhì) 胸水LDH 胸水腺苷酸脫氨酶（ADA） 胸水膽固醇，膽紅素 胸水淀粉酶 胸水葡萄糖檢查 乳糜定性,胸腔積液檢查4：免疫和病理,胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA, CA125，CA199） 胸水類風(fēng)濕因子（RF） 胸水免疫分型 胸水找脫落細(xì)胞/細(xì)胞蠟塊分析 SLE：狼瘡細(xì)胞,胸腔積液檢查5：病原學(xué)檢查,胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌 胸水培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培養(yǎng),胸腔積液病因診斷程序,根據(jù)病史特點和體檢體征判斷 胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液 如果為漏出液，胸水無需進(jìn)一步檢查；病因

10、主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見于心衰、肝硬化、腎病綜合征等 如果為滲出液：需要進(jìn)一步檢查胸水明確原因,滲出液 VS 漏出液,這不是件容易的事！,漏出液和滲出液的鑒別1,傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn) 外觀 李凡他試驗：陽性 細(xì)胞數(shù)：500*10E6/L 比重：1.018 蛋白含量：25-30g/L,漏出液和滲出液的鑒別2,Light 標(biāo)準(zhǔn) 1. 胸液/血清蛋白質(zhì)比率 0.52. 胸液/血清LDH比率 0.63. 胸積液LDH水平大于血清LDH水平 正常值上限的三分之二 任何一項符合為滲出液，無一項符合者為漏出液,漏出液和滲出液的鑒別3,幾項研究對比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)， Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確

11、度 98%，漏出液77% 臨床判斷為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)準(zhǔn)測定血清-胸腔積液白蛋白梯度 （ 梯度12g/l 滲出液） 蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，測定胸積液中的膽固醇或膽紅素濃度 胸腔積液/血清 膽紅素比例：0.6 膽固醇濃度1.56mmol/L,漏出液和滲出液的鑒別4,漏出液 充血性心力衰竭 肝硬化 腎病綜合征 腹透 低白蛋白血癥,評 論 利尿可致假性滲出液 往往同時有腹水 雙側(cè)積液 腹透后48小時內(nèi)發(fā)生 應(yīng)有全身水腫*,*臥位患者注意身體低垂部位,漏出液和滲出液的鑒別5,漏出液 尿胸 肺不張 縮窄性心包炎 上腔靜脈阻塞,評 論 同側(cè)阻塞性尿路病 胸腔內(nèi)負(fù)壓增加 雙側(cè)積液 急性高

12、靜脈壓,滲出液的煩惱,滲出性胸腔積液的病因,哈里森內(nèi)科學(xué)第15版p1866,胸水葡萄糖1,葡萄糖降低定義 60 mg/dl(3.33mmol/L)； 積液/血清 0.5 類肺炎性胸積液明顯降低 降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大 40 mg/dl，肋間插管引流指征 類風(fēng)濕性疾病 42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dl極端0,胸水葡萄糖2,惡性胸腔積液1525% 3.33mmol/L 預(yù)測預(yù)后 葡萄糖降低者1. 胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2. 細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高3. 胸膜活檢陽性率高4. 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5. 存活時間較短 結(jié)核性胸膜炎,胸水淀粉酶1,胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn) 血清正常值上

13、限 胸水/血清比值 1.0 胰腺疾病 機(jī)制： 1.胰酶與膈肌的直接接觸 2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔 3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管 4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈,胸水淀粉酶2,急性胰腺炎：胸膜炎癥 早期正常；隨時間升高 胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索 慢性胰腺炎：竇道 胸水和血清均升高 胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷 食管破裂 唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時內(nèi)升高,紅細(xì)胞,血性胸腔積液 （HCT1%，無意義） RBC大于100*10E9/L 創(chuàng)傷 肺栓塞 惡性腫瘤 血胸（HCT50%外周血）,淋巴細(xì)胞,大于50% 淋巴瘤 其他惡性腫瘤 慢性感染：結(jié)核、真菌

14、結(jié)節(jié)病,嗜酸性粒細(xì)胞,10% 胸膜腔內(nèi)積氣 胸膜腔內(nèi)積血 藥物誘發(fā)的胸腔積液(丹曲林、溴隱亭等） 惡性腫瘤 寄生蟲（肺吸蟲等）、Churg-Strauss綜合征,腺苷脫氨酶ADA： ADA在淋巴細(xì)胞中含量較高，結(jié)核性胸膜炎時胸水中的ADA45U/L 甘油三脂：乳糜胸時胸水呈乳狀渾濁，甘油三酯增多(1.24mmol/L)，但膽固醇不高。多見于胸導(dǎo)管破裂。,其他重要檢查1,內(nèi)科胸腔鏡 僅需要局麻，簡單、費用低、診斷效率高 安全、少并發(fā)癥 可行胸腔內(nèi)治療 敏感性85%，特異性100%，8%假陰性，無假陽性 45%胸膜病變無胸積液，胸膜轉(zhuǎn)移性病變87%在臟層、47%在壁層。,其他重要檢查2,閉式胸膜活

15、檢 纖支鏡 外科胸腔鏡,輔助全身檢查,血常規(guī)（白細(xì)胞及分類、血色素） 血生化（蛋白、膽固醇、膽紅素、心肌酶譜） 血沉，C反應(yīng)蛋白 腫瘤標(biāo)志物 PPD試驗 Tspot檢查 BNP、ANA、ANCA、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 特殊檢查：心超、婦科B超、PET/CT等,非特異性胸腔積液,臨床上平穩(wěn) 無明顯體重下降 PPD試驗陰性 體溫低于38 胸腔積液中淋巴細(xì)胞95% 胸腔積液的量單側(cè)胸腔50% （仍需隨訪）,我們的患者怎么樣？,入院后輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 5.910E9/L，N72.0%，L16.5%，E0.3%，Hb 131g/L，HCT 39.1%，PLT 29410E9/L 血生化：正常范圍（

16、總蛋白70.9g/L、LDH 245U/L） RF+超敏CRP+CCP：抗環(huán)瓜氨酸肽抗體 7.0U/ml，C反應(yīng)蛋白 15.7mg/L，RF 20.0U/ml 血沉：65mm/1小時 血腫標(biāo)：正常范圍,胸腔穿刺檢查,胸水常規(guī)：外觀 黃色，清晰度 混濁有凝塊，紅細(xì)胞 +/HP，膿細(xì)胞 +/HP 乳酸脫氫酶測定（胸水）：LDH 475.00U/L 總蛋白測定（胸水）：蛋白 43.54g/L 初步結(jié)論： 滲出液 or漏出液？,胸水檢查,腺苷酸脫氨酶（ADA） 36.0U/L 結(jié)核菌涂片檢查：未找到抗酸桿菌 胸水CEA:0.7ng/ml 胸水培養(yǎng)：細(xì)菌培養(yǎng)陰性 胸水結(jié)核培養(yǎng)：未回 胸水找脫落細(xì)胞3次：

17、陰性,接下來我們還可以什么？,補(bǔ)充輔助檢查,PPD試驗：1:2000 13mm 1:10000 9mm Tspot檢查：混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 有反應(yīng)，TB群體反應(yīng)抗體檢測 有反應(yīng)，MTB抗原ESAT-6 19，MTB抗原CFP-10 20 TSPOT結(jié)論 陽性。,完善檢查,纖支鏡檢查：兩側(cè)支氣管均通暢，未見新生物 。,毛刷，肺泡灌洗液 找脫落細(xì)胞：陰性，找抗酸桿菌：陰性,胸腔鏡檢查,右側(cè)壁層胸膜多發(fā)小結(jié)節(jié)伴大量胸腔積液。 病理活檢：（右側(cè)胸膜）肉芽腫性炎 抗酸桿菌（+）,結(jié)論,右側(cè)胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎 予HRZE抗結(jié)核治療并隨訪 隨訪體溫好轉(zhuǎn)，復(fù)查胸水逐漸吸收,臨床最常見的胸腔積液特點,結(jié)核性胸

18、膜炎,多見于青壯年 可伴有結(jié)核中毒癥狀 胸膜易粘連，胸水易包裹 胸水檢查：滲出液、淋巴細(xì)胞為主、間皮細(xì)胞5，ADA45U/L，沉渣涂片找結(jié)核分支桿菌或胸水培養(yǎng)率低 ，僅約20。 胸膜活檢陽性率：60%80% PPD皮試強(qiáng)陽性 TSOPT陽性 抗結(jié)核治療有效,惡性胸腔積液,多見于中老年 可有胸痛，咳嗽，痰血等癥狀，伴消瘦等 可能有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性,量大增長迅速 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L,ADA不高 胸水脫落細(xì)胞學(xué)或胸腔鏡胸膜活檢可提供病理依據(jù) 胸部影像學(xué)和纖支鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶,類肺炎性胸腔積液,多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血WBC及中性粒細(xì)胞計數(shù)升高 影像學(xué)表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,胸水量一般不多 胸水:細(xì)胞以中性粒細(xì)胞為主,糖和PH值降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌 LDH增高，膿胸時有CEA升高 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹,胸腔積液的診斷程序,胸腔積液,否：漏出液,診斷性胸腔穿刺 測胸水蛋白及LDH,符合1條及以上：滲出液,治療：心衰、肝硬化、腎病等,1 胸水/血清蛋白0.5 2 胸水/血清