常見癥狀與體征.docx

1、常見癥狀與體征第1單元 發(fā)熱1發(fā)熱病因多由病毒引起。2稽留熱24h內(nèi)體溫波動范圍不超過1，常見于大葉性肺炎、傷寒。3弛張熱24h內(nèi)體溫波動范圍超過2，常見于敗血癥、風濕熱。4發(fā)熱的體溫上升期表現(xiàn)：畏寒、皮膚蒼白、皮溫下降，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)。5不屬于內(nèi)源性致熱原的物質(zhì)是內(nèi)毒素。6急性腎盂腎炎患者的發(fā)熱常表現(xiàn)為間歇熱。7引起機體發(fā)熱的致熱原包括外源性致熱原和內(nèi)源性致熱原，內(nèi)源性致熱原也稱白細胞致熱原，如白介素-1、腫瘤壞死因子、干擾素等。8體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常導致的發(fā)熱的特點是高熱無汗。9發(fā)熱伴有皮膚黏膜出血、淺表淋巴結(jié)腫大，常見于流行性出血熱、病毒性肝炎、斑疹傷寒、敗血癥、急性白血病、重癥再生障礙性貧

2、血、惡性組織細胞病。10發(fā)熱伴肝脾大：傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肝及膽道感染、布氏菌病、瘧疾、結(jié)締組織病、白血病、淋巴瘤及黑熱病、急性血吸蟲病。11先發(fā)熱后昏迷見于流行性乙型腦炎、斑疹傷寒、流行性腦脊髓膜炎、中毒型菌痢、中暑。12發(fā)熱伴黃疸常見于病毒性肝炎、惡性組織細胞病、膽囊炎、化膿性膽管炎、敗血癥和其他嚴重感染、急性溶血等。第2單元 咳嗽與咳痰1咳嗽與咳痰以呼吸道感染最常見。2咳嗽伴聲音嘶啞，見于聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)。3咳嗽伴咯血常見支氣管擴張癥、肺結(jié)核、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄。4咳嗽伴杵狀指（趾）常見于支氣管擴張癥、慢性肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸。5漿液性血性泡沫痰最常見于

3、肺水腫。6鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。7磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷伯桿菌感染。8痰白黏稠且牽拉成絲難以咳出提示有真菌感染。9咳嗽伴有哮鳴音見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、彌漫性細支氣管炎、氣管與支氣管異物、支氣管肺癌。10典型病例一：某糖尿病患者，男性，68歲。突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、右胸痛，次日咳痰，為黃膿性帶血絲，量多。X線檢查顯示右下肺實變，其中有多個液氣囊腔，最可能的診斷是葡萄球菌肺炎。11典型病例二：男性，68歲。高熱3d伴咳嗽、胸痛，多量黃綠色膿性痰，白細胞增高，X線胸片示右下角肺實變，期間有不規(guī)則透亮區(qū)，葉間隙下墜，伴少量胸腔積液，最可能的診斷是克雷伯桿菌肺炎。第3單元 咯

4、血1咯血以支氣管、肺部、心血管疾病最為常見。2咯血量的估計，每日100ml以內(nèi)為小量，100500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100500ml為大量。3大量咯血最常見于支氣管擴張癥、空洞型肺結(jié)核和慢性肺膿腫。4咯鮮紅色血痰見于支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺膿腫和出血性疾病。5鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。6磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷伯桿菌感染。7因支氣管靜脈曲張破裂所致咯血最常見于二尖瓣狹窄。8咯血伴杵狀指（趾）多見于支氣管擴張癥、肺膿腫、支氣管肺癌。9咯血伴膿痰見于支氣管擴張癥、肺膿腫、空洞型肺結(jié)核繼發(fā)細菌感染。10典型病例：一青年男子咯血、低熱、乏力、消瘦，應首先考慮的疾病是肺結(jié)核。第4單

5、元 發(fā)紺1毛細血管內(nèi)的還原血紅蛋白超過50g/L稱為發(fā)紺。2肺性發(fā)紺見于各種嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如肺水腫；心性混合性發(fā)紺如法洛四聯(lián)癥、艾森曼格(Eisenmenger)綜合征。3靜脈血經(jīng)異常通道進入體循環(huán)動脈血中所致發(fā)紺常見于法洛四聯(lián)癥。4淤血性發(fā)紺見于右側(cè)心力衰竭、心包炎、靜脈曲張等；缺血性發(fā)紺見于血栓閉塞性脈管炎、雷諾現(xiàn)象。5硫化血紅蛋白血癥：血液中硫化血紅蛋白達到5g/L即可發(fā)生發(fā)紺。6大量進食含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的中毒性高鐵血紅蛋白血癥稱腸源性青紫癥。第5單元 胸痛1心絞痛呈絞榨樣痛并有重壓窒息感，時間不超過5min;心肌梗死疼痛更為劇烈并有恐懼、瀕死感，持續(xù)數(shù)小時或更長，且不易

6、緩解。2帶狀皰疹所致胸痛特征為成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布，伴有劇痛，疼痛呈刀割樣、灼傷樣，持續(xù)時間長，且皰疹不超過體表中線。3夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。胸膜炎引起的疼痛多在胸側(cè)部。4食管及縱隔病變引起的胸痛多在胸骨后。5青年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎、心肌病、風心病。40歲以上考慮心絞痛、心肌梗死和支氣管肺癌。6胸壁疾病引起的胸痛見于帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折。7胸痛伴吞咽困難可見于反流性食管炎。第6單元 呼吸困難1吸氣性呼吸困難特點：吸氣費力，出現(xiàn)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙的凹陷（三凹征），常見于喉、氣管、大支氣管的狹窄與梗

7、阻。2呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力，呼氣相延長，伴有哮鳴音，常見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫。3左心衰竭引起的呼吸困難為混合性呼吸困難。4代謝性酸中毒時酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞，出現(xiàn)Kussmaul呼吸。5腦出血患者常見的呼吸困難類型是抽泣樣呼吸。6吸氣性呼吸困難的特點是出現(xiàn)三凹征。7藥物或化學物質(zhì)抑制呼吸中樞，表現(xiàn)為呼吸緩慢或間停呼吸，有潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)和比奧呼吸（Boit呼吸）。8左心衰竭發(fā)生呼吸困難最主要的原因是肺淤血。9呼氣性呼吸困難發(fā)生機制：肺泡彈性回縮力減退，小氣道廣泛狹窄。10心源性呼吸困難表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸。

8、第7單元 水腫1引起水腫的主要因素有鈉與水的潴留、毛細血管濾過壓升高、毛細血管通透性增高、血漿膠體滲透壓降低、淋巴液或靜脈回流受阻等。2不同種類水腫特點、診斷與鑒別診斷，如心源性水腫常從足部開始，向上延及全身。腎源性水腫以全身性為多見，常從眼瞼、顏面開始而延及全身，可伴蛋白尿。營養(yǎng)不良性水腫常從足部開始蔓延至全身。3水腫+肝大+輕度蛋白尿-心源性水腫。4水腫+腎大+重度蛋白尿-腎源性水腫。5水腫+消瘦、體重減輕-營養(yǎng)不良性水腫。6肺水腫和腦水腫不屬于水腫。7典型病例：患者，男性，45歲。雙下肢凹陷性水腫半月，無發(fā)熱。查體：頸靜脈明顯怒張，心尖可聞及4/6級舒張期雜音。肝肋緣下3cm，無觸痛，最

9、可能引起水腫的原因是急性右心功能不全。第8單元 惡心與嘔吐1反射性嘔吐的病因包括咽部受到刺激；胃、十二指腸疾?。荒c道疾??；肝、膽、胰疾??；腹膜及腸系膜疾??；全身性疾病。2癲癇引起的嘔吐屬于中樞性嘔吐。3伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥。4有腎功能不全、糖尿病、重癥甲狀腺功能亢進等病史，嘔吐伴有惡心者，考慮尿毒癥、酮中毒、甲狀腺功能亢進危象。5嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。6伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。7嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。8嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病。第9單元 腹痛1胸腔疾病所致的腹部牽涉痛-肺炎、肺

10、梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。2全身性疾病所致的急性腹痛-腹型過敏性紫癜、糖尿病酸中毒、鉛中毒、尿毒癥。3重度和代謝障礙所致的慢性腹痛-鉛中毒、尿毒癥。4內(nèi)臟性腹痛的特點是疼痛感覺模糊，位置多彌散而不確切。5軀體性疼痛：系由壁腹膜受刺激引起，疼痛尖銳且定位準確。6不定位的腹痛可見于血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜。7不同腹痛特點對疾病的提示價值：闌尾炎典型的是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹在McBurney點有固定壓痛；腹痛時體位固定、不敢活動、拒按，為急性腹膜炎。8消化性潰瘍病多有典型的腹痛表現(xiàn)，即慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛；幽門梗阻則為脹痛，并在嘔吐后

11、緩解；突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸穿孔；陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。9膈下出現(xiàn)游離氣體的診斷：X線檢查，如腹部平片可判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，對胃腸道穿孔的診斷有一定意義。第10單元 腹瀉1分泌性腹瀉的特點：分泌性腹瀉是腹瀉的一種類型，由胃腸道黏膜分泌過多的液體所引起，霍亂弧菌外毒素引起的大量水樣腹瀉即屬于典型的分泌性腹瀉。因此腹瀉量較大，產(chǎn)毒素的大腸桿菌感染、某些胃腸道內(nèi)分泌腫瘤（如胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤）所致的腹瀉也屬于分泌性腹瀉，腹痛明顯，多在臍周，且排便后不能緩解。2滲透性與分泌性腹瀉的辨別：滲透性腹瀉特點為禁食48h后腹瀉減輕或停止，血漿

12、-糞便溶質(zhì)差，血漿滲透壓-2（糞Na+糞K）擴大，常100mmol/L HO。滲出多為炎癥所致，特點為糞便混有滲出液和膿血。分泌性腹瀉特點為每日大便量1L，水瀉無膿血；血漿-糞便溶質(zhì)差500ml/d。3霍亂所致腹瀉呈米湯樣便。4急性出血壞死性腸炎所致腹瀉為臭血水樣便。5阿米巴痢疾所致腹瀉為果醬樣便。6輪狀病毒腸炎所致腹瀉呈蛋花湯樣。7腸易激綜合征糞便有黏液但無膿血。第11單元 嘔血1估計出血量。胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血，全身血量的30%可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭癥狀。2食管靜脈曲張破裂與非食管靜脈曲張破裂出血的區(qū)別。3嘔血最常見的原因是消化性潰瘍。4嘔血與黑糞是上消化道出血的特征性

13、表現(xiàn)。上消化道大量出血之后均有黑糞。5胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。6非曲張靜脈上消化道大出血，除食管胃底靜脈曲張破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，習慣上又稱為非曲張靜脈上消化道大出血，其中以消化性潰瘍所致出血最為常見。第12單元 便血1估計出血量。出血量400ml可出頭暈、乏力、出汗、四肢冷、心慌、脈搏快等；出血量大于全身血量的30%50%即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭。2大便隱血陽性與黑便的意義：成人消化道出血5ml可出現(xiàn)大便隱血陽性；出血量達50100ml以上可發(fā)生黑便。3臨床上常見的鮮血便病因是痔。4老年患者以大腸癌、缺血性腸炎多見；兒童以Meckel憩室、幼年

14、性息肉、感染性腸炎、血液病多見。5血色鮮紅，附于糞表面多為肛門、直腸、乙狀結(jié)腸病變；便后滴血或噴血常為痔或肛裂；右側(cè)結(jié)腸出血為暗紅色或豬肝色，停留時間長可呈柏油樣便；小腸出血與右側(cè)結(jié)腸出血相似，但更易呈柏油樣便；黏液膿血便多見于細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎，大腸癌特別是直腸、乙狀結(jié)腸癌有時亦可出現(xiàn)黏液膿血便。6結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法。7阿米巴性痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便；急性細菌性痢疾為黏液膿性鮮血便；急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水血樣糞便。第13單元 黃疸1肝細胞性黃疸的特點分析：肝細胞性黃疸是由肝細胞廣泛損害的疾病引起的黃疸，因而常有肝功異常，伴惡心、厭油膩

15、等癥狀，直接膽紅素和間接膽紅素均增高，直接膽紅素可自尿排出，引起尿膽紅素陽性；由于膽紅素的肝腸循環(huán)增加，故形成的尿膽原會增加而出現(xiàn)尿膽原陽性。大便呈陶土色是阻塞性黃疸的特點。2隱性黃疸和顯性黃疸的概念：當血清膽紅素濃度為171342mol/L(12mg/dl)時，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。血清膽紅素濃度高于342mol/L(2mg/dl)時則為顯性黃疸。3大便呈陶土色是阻塞性黃疸的特點。4臨床上可發(fā)現(xiàn)黃疸時總膽紅素的最低值為30mol/L。5依病因?qū)W可將黃疸分為4類：溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸。6溶血黃疸一般較輕，呈淺檸檬色。急性溶血性可伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛

16、、嘔吐并有不同程度的貧血貌和血紅蛋白尿（尿呈醬油色或濃茶色）。7肝細胞性黃疸臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，病人可有乏力、腹脹及食欲減退等癥狀，嚴重者可有出血傾向。8膽汁淤積性黃疸病人皮膚呈暗黃色甚至黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色加深，糞便顏色變淺灰或呈白陶土色。9病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱，后出現(xiàn)黃疸。10先天性非溶血性黃疸包括Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najiar綜合征、Rotor綜合征。11ERCP可鑒別肝內(nèi)或肝外膽管阻塞的部位，觀察壺腹區(qū)與乳頭部有無病變，了解胰腺有無病變。第14單元 腹水1腹水形成因素為血漿膠體滲透壓降低、靜

17、脈回流受阻、毛細血管內(nèi)壓力增高、淋巴回流受阻。2腹水量超出1000ml時才會出現(xiàn)移動性濁音。3漏出液為非炎性積液，常見于肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。4滲出液為炎性積液，常見于細菌感染，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等；也可見于非感染性原因，如外傷、化學性刺激（膽汁、胰液等）；此外尚可見于惡性腫瘤。5失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時，由于有效循環(huán)血量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，可發(fā)生肝腎綜合征，又稱功能性腎衰竭。其特征為：自發(fā)性少尿或無尿；氮質(zhì)血癥；稀釋性低鈉血癥和低尿鈉；腎無重要病理改變。6并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，腹水透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞增多，常在50010L以

18、上，其中多形核白細胞(PMN)計數(shù)大于25010/L。致病菌多為革蘭陰性桿菌。7并發(fā)結(jié)核性腹膜炎時，腹水性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性。8合并原發(fā)性肝癌時，腹水多為血性，應做細胞學檢查。第15單元 肝大1肝發(fā)生炎癥及肝細胞壞死持續(xù)6個月以上稱為慢性肝炎。2肝硬化以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。3病毒感染是我國引起肝大的最常見的原因。其中又以乙型、丙型肝炎病毒感染最常見。4阿米巴肝膿腫與肝包蟲病多位于肝右葉，而血吸蟲病則多以左肝大為主。5輕度增大指肋下13cm，見于各種感染；中度增大指肋下45cm，見于肝淤血、淤膽、肝膿腫、肝腫瘤；重度增大指肝脾平臍，見于巨大肝

19、癌等。6當右心衰竭引起肝淤血增大時，用手壓迫肝可使頸靜脈怒張更明顯，稱為肝-頸靜脈回流征陽性。7發(fā)熱感染性肝大多伴有發(fā)熱，急性梗阻性化膿性膽管炎及細菌性肝膿腫時多有寒戰(zhàn)。第16單元 淋巴結(jié)腫大1淋巴結(jié)結(jié)核-常位于頸部，呈串珠狀分布。2惡性腫瘤轉(zhuǎn)移：肺癌-右鎖骨上窩淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)。胃癌-左鎖骨上窩淋巴結(jié)（Virchow淋巴結(jié)）。3全身淋巴結(jié)腫大-感染性疾病（傳染性單核細胞增多癥、獲得性免疫缺陷綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、舍格倫綜合征（干燥綜合征）、結(jié)節(jié)病等。4觸診的順序：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頜下、頸后三角（頸外側(cè)區(qū)）、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等。5良性

20、反應性淋巴結(jié)腫大多有明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)病理顯示非特異性增生，淋巴結(jié)的基本結(jié)構存在，未被破壞，臨床呈良性經(jīng)過，隨著病因去除，在一定時間內(nèi)可以完全恢復。6惡性腫瘤性淋巴腫大臨床多無明確的發(fā)病原因，淋巴結(jié)呈進行性無痛性腫大，典型淋巴結(jié)病理顯示，正常結(jié)構被破壞，臨床呈惡性經(jīng)過，預后很差。第17單元 紫癜1皮膚或黏膜下出血，出血直徑為25mm者為紫癜，直徑不超過2mm者稱出血點或瘀點，直徑5mm以上者為瘀斑。2紫癜與充血性皮疹的鑒別：紫癜是病理狀態(tài)的皮膚下出血，直徑25mm，壓之不退色，而充血性皮疹則壓后退色或消失，因而紫癜與充血性皮疹的主要區(qū)別是按壓后是否退色或消失。3紫癜一般可見于全身各處皮膚和

21、黏膜，一般均不高出皮面，只有過敏性紫癜病人的紫癜才分布于四肢和臀部，而且可高出皮面。4小紅痣和充血皮疹為紅色和壓不退色，但小紅痣不高出皮面，表面光亮，常終身不消失，充血性皮疹亦為紅色，但壓后退色。第18單元 脾大1臨床常用脾大分度標準：輕度，不超過肋緣下2cm,中度，超過2cm至臍水平線以上；高度（巨脾），超過臍水平線或前正中線。2測量方法：第1測量（又稱甲乙線），指左鎖骨中線左肋緣至脾下緣的距離，以cm表示，脾輕度大時只做第1測量；第2測量（又稱甲丙線），指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾遠點的距離；第3測量（又稱丁戊線），指脾右緣與前正中線的距離，超過中線時以+表示，未超過中線時以-表示。第19

22、單元 尿量異常1急性腎衰少尿或無尿期最為危險的是高血鉀。2多尿指尿量2500ml/24h。3病理性多尿則常為腎濃縮功能不全、溶質(zhì)性利尿、神經(jīng)垂體血管升壓素或腎對血管升壓素失敏所致，一般3500ml/d，稱為尿崩。4尿比重持續(xù)地固定在1010左右（即等滲尿），則提示腎的濃縮與稀釋功能多已喪失，為腎衰竭尿毒癥的表現(xiàn)之一。5等滲尿（尿比重1010左右，尿滲透壓280310mmol/L）見于以下情況：急、慢性腎功能衰竭，腎濃縮稀釋功能不全，中毒性及各種腎小管和（或）腎間質(zhì)病，電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、高鈣血癥），高尿酸血癥，腎盂腎炎，不完全腎性尿崩癥。6腎后性需行泌尿外科手術治療；腎前性除病因治療外，應盡

23、早糾正血容量不足以防止發(fā)展為急性腎小管壞死。7夜尿增多常是腎濃縮功能不全的最先表現(xiàn)，繼而才出現(xiàn)腎性多尿、氮質(zhì)血癥。第20單元 尿路刺激征1神經(jīng)源性尿頻：尿頻而每次尿量少，不伴尿急、尿痛，尿液鏡檢無炎性細胞，見于中樞及周圍神經(jīng)病變，如癔癥、神經(jīng)源性膀胱。2多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多且每次尿量不少，見于糖尿病、尿崩癥、精神性多飲和急性腎衰竭的多尿期。3后尿道炎、膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)終末性尿痛。第21單元 頭痛1顱內(nèi)病變引起的頭痛常為深在性且較彌散。2蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎尚伴有頸痛。3偏頭痛在應用麥角胺后可獲緩解。4慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀（如嘔吐、緩脈、視盤水腫）應注意顱內(nèi)占位性病變。5三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。6叢集性頭痛在直立時可緩解。7伴劇烈嘔吐為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。8頭痛伴眩暈見于小腦腫瘤、椎-基底動脈供血不足。9慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。10伴視力障礙