2015年最完美的多漿膜腔積液診斷思維

1、多漿膜腔積液多漿膜腔積液是一種常見的臨床現(xiàn)象，患者在病程中，同時或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液。最常見病因?yàn)椋簮盒阅[瘤(31.3%)，其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等。惡性腫瘤導(dǎo)致胸腔積液合并腹水，原發(fā)腫瘤多來自卵巢、肝臟及其它消化器官；此時肺癌的可能性很小。結(jié)核性積液多見于胸腔積液合并腹水以及胸腔積液合并心包積液的病例；肝硬化幾乎僅見于胸腔積液合并腹水的病例；結(jié)締組織疾病在上述4種多漿膜腔積液的組合中都比較常見，尤其多見于三類漿膜腔積液。多漿膜腔積液是一種常見的臨床現(xiàn)象，患者在病程中，同時或相繼出現(xiàn)胸腔積液、腹水、心包積液。其發(fā)生機(jī)制為以下幾個方面：1、感染病原體直接擴(kuò)散、

2、侵犯到漿膜2、機(jī)體變態(tài)反應(yīng)性增高，而致漿液滲出3、淋巴引流障礙4、感染病原體通過淋巴或血行播散到漿膜。多漿膜腔積液最常見病因?yàn)椋簮盒阅[瘤(31.3%)，其次為結(jié)締組織疾病、結(jié)核、肝硬化、心功能不全等。積液部位與病因的關(guān)系:胸腔積液合并腹水或心包積液時，惡性積液比例很高，約占所有惡性積液的81.5。惡性腫瘤導(dǎo)致胸腔積液合并腹水，原發(fā)腫瘤多來自卵巢、肝臟及其它消化器官；此時肺癌的可能性很小。而對于胸腔積液合并心包積液的患者，應(yīng)特別注意肺癌，血液系惡性腫瘤也應(yīng)考慮，而此時卵巢癌及消化系惡性腫瘤的可能性不大。三漿膜腔積液的病因比較復(fù)雜，良性病變占71%，22.6%為結(jié)締組織疾病，而惡性積液占16.1%

3、，其次為縮窄性心包炎及心功能不全。結(jié)核性積液多見于胸腔積液合并腹水以及胸腔積液合并心包積液的病例；肝硬化幾乎僅見于胸腔積液合并腹水的病例；結(jié)締組織疾病在上述4種多漿膜腔積液的組合中都比較常見，尤其多見于三類漿膜腔積液。惡性腫瘤：導(dǎo)致多漿膜腔積液的惡性腫瘤主要有卵巢癌、肺癌、肝癌及其他消化道腫瘤。主要特點(diǎn)：(1)年齡40歲，無發(fā)熱或有低熱，體重明顯下降，痰中帶血，緩慢起病，進(jìn)行性加重，消耗癥狀重，治療效差；(2)頑固性胸痛而且胸液量增多后疼痛不減輕反而加重，胸腔積液合并心包積液或腹水；(3)抗炎、抗癆治療無效，抽液后積液增長快，量多不易消退；(4)多為滲出液，血性或洗肉水樣積液，或初起為草黃色而

4、后轉(zhuǎn)為洗肉水樣積液；(5)非化膿性積液表現(xiàn)，且胸水LDH/血清LDH3.5；(6)胸水CEA20ug/L、胸水CEA/血清CEA1。結(jié)核性積液:主要特點(diǎn)：(1)發(fā)病年齡較年輕；(2)有全身中毒癥狀如乏力、午后低熱、消瘦、盜汗等，PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性，起病急，發(fā)熱常見，多為持續(xù)高熱；(3)有結(jié)核病密切接觸史，積液TBPCR陽性，抗結(jié)核治療有效者；(4)經(jīng)胸、腹膜活檢或手術(shù)探查病理發(fā)現(xiàn)上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞或有干酪性肉芽腫者；(5)反復(fù)多次痰或積液找抗酸桿菌或積液培養(yǎng)出分支桿菌者(6)積液部位出現(xiàn)疼痛；(7)血沉顯著增快；(8)滲出液；(9)黃色積液；(10)抗癆及局部注射激素、抗癆藥效好。（注意：結(jié)核

5、性積液與惡性積液在癥狀、體征、積液的各種性狀上仍有重疊，因此，臨床的綜合判斷對診斷至關(guān)重要。）結(jié)締組織疾?。航Y(jié)締組織疾病導(dǎo)致的多漿膜腔積液多為病變累及胸膜和心包壁層引起炎癥滲出，多數(shù)為滲出液、少數(shù)為血性。細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主。主要特點(diǎn)：長期不規(guī)則發(fā)熱，不同程度的皮膚、關(guān)節(jié)、內(nèi)臟損害，病情反復(fù)，緩解與交替反復(fù)發(fā)作，血沉增快，免疫球蛋白增高，抗核抗體陽性，抗生素治療有效，而糖皮質(zhì)激素治療緩解。病例：一例結(jié)節(jié)病并發(fā)多漿膜腔積液，由于非干酪樣肉芽組織累及壁層胸膜和心包膜所致。肝硬化：肝硬化多導(dǎo)致門脈高壓，大量腹水為主要表現(xiàn)。肝性胸水多見于右側(cè)胸腔，是由于呼吸時，胸腔負(fù)壓吸引，腹水經(jīng)縱隔裂孔吸入胸腔所

6、致。因?yàn)楦顾疄楦斡不Т鷥數(shù)谋憩F(xiàn)，因此患者多有肝功能損害和門脈高壓表現(xiàn)、出現(xiàn)黃疸，蜘蛛痔，臍周靜脈曲張，消化道出血等癥狀，嚴(yán)重時繼發(fā)感染，并出現(xiàn)肝性腦病等癥狀。肝硬化失代償期往往肝臟縮小，肝臟合成功能減退等依據(jù)。心功能不全：患者一般年齡較大，有心臟病史，常表現(xiàn)為右側(cè)為主的雙側(cè)胸腔積液，并且積液呈滲出液和漏出液交替。心功能不全分為左心功能不全，右心功能不全，一側(cè)的心功能不全一段常引起另一側(cè)心功能不全而導(dǎo)致全心功能不全。左心功能不全表現(xiàn)為：肺循環(huán)淤血，胸腔積液，患者常表現(xiàn)為胸悶，氣促，咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，端坐呼吸等。右心功能不全表現(xiàn)為：體循環(huán)淤血，肝臟、腎臟、大網(wǎng)膜淤血、導(dǎo)致肝腎功能不全、腸蠕動

7、下降、門脈高壓。多表現(xiàn)為腹水?？s窄性心包炎：多繼發(fā)于急性心包炎，病因以結(jié)核性最常見，其他見于化膿性或創(chuàng)傷性心包炎，隨著滲液的逐漸吸收可有纖維組織增生、心包增厚粘連、壁層與臟層融合鈣化，使心臟及大血管根部受限，心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，心搏量下降，為維持心排血量，心率必然增快；同時上下腔靜脈回流也因心包縮窄而受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、Kussmaul征等。臨床表現(xiàn)為體循環(huán)淤血征(肝大、腹水、頸靜脈怒張、Kussmaul征陽性)，左胸壁心前區(qū)舒張期凹陷、心率快、心尖搏動弱、脈壓小、心包叩擊音、奇脈等，輔以超聲、x線、心電圖檢查，特別是MRI證實(shí)

8、心包增厚46mm則可明確診斷POEMS綜合征：一種與漿細(xì)胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)、M蛋白(monoclonalprotein)血癥和皮膚病變(skinchanges)為特征。POEMS綜合征的診斷多參照1984年Nakanishi的提出的標(biāo)準(zhǔn)：(1) 慢性進(jìn)行性多發(fā)周圍神經(jīng)病，視乳頭水腫，腦脊液蛋白量增加；(2)肝、脾、淋巴結(jié)腫大；(3)內(nèi)分泌改變，性功能障礙，陽痿，閉經(jīng)，乳腺增生，合并糖尿??；(4)異常球蛋白血癥(骨髓瘤、髓外漿細(xì)胞瘤、M蛋白)；(5)皮膚改

9、變，色素沉著，變厚，毛發(fā)增多；(6)全身性水腫(肢體水腫、胸腔或腹腔積液)；(7)視乳頭水腫、腦脊液蛋白增高；其他可有發(fā)熱，多汗，杵狀指等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清蛋白電泳可呈現(xiàn)M蛋白，血沉增快，尿內(nèi)出現(xiàn)本-周蛋白，類風(fēng)濕因子陽性。符合包括(1)、(4)在內(nèi)的3項(xiàng)或以上即可診斷POEMS綜合征。對于高度懷疑POEMS綜合征，但M蛋白陰性的患者，盡管不應(yīng)該草率診斷，但可以疑診，并密切隨診M蛋白的出現(xiàn)，否則將會漏診。激素+環(huán)磷酰胺馬法蘭+血漿置換治療另外還有絲蟲病、肺炎支原體、肺炎衣原體感染、甲狀腺功能減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺吸蟲病、胰腺疾病、全身淀粉樣病變、meig綜合征、淋巴瘤導(dǎo)致的多漿膜腔積液。絲蟲

10、病導(dǎo)致的積液一般多呈乳糜性（需排除外傷、腫瘤引起的胸導(dǎo)管及乳糜池?fù)p傷），肺炎支原體、衣原體可抽胸水作相關(guān)抗體檢查，加以鑒別。滲出液常見病因?yàn)榻Y(jié)核、腫瘤、炎癥，漏出液常見病因?yàn)楦斡不?、心衰和腎衰對于MODS（多器官功能不全綜合征）、感染性疾病、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、急性壞死性胰腺炎、不伴有腎功能衰竭的酸堿及電解質(zhì)紊亂等均可行血液灌流、連續(xù)性腎替代治療。心包積液鑒別診斷一、結(jié)核性心包炎通常由縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。肺胸膜結(jié)核直接蔓延而來、臨床特點(diǎn)是發(fā)病較緩慢，毒血癥癥狀較輕，滲出液多為大量，且多為血性，病程經(jīng)過較長，最后常發(fā)展為慢性縮窄性心包炎、臨床診斷主要根據(jù)是：長期不規(guī)則發(fā)熱。軟弱。疲乏。盜

11、汗。體重減輕，發(fā)熱雖然較高，但患者往往無嚴(yán)重的中毒面容；有心包外結(jié)核的存在，最常見者為肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎與淋巴結(jié)結(jié)核；心包滲出液為中等或大量，可達(dá)1000ml或更多，呈漿液纖維蛋白性或血性，雖經(jīng)多次抽液，仍有重行積聚的傾向；心包滲出液培養(yǎng)或動物接種可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，陽性率為2550；抗結(jié)核治療后良好，易形成慢性縮窄性心包炎、21yod二、病毒性心包炎病毒性心包炎近年有增多的趨勢，甚至有人稱“病毒性心包炎為目前心包炎中的首位”、多有以下特點(diǎn)作為診斷線索：有病毒感染的病史，在病毒感染后l3周內(nèi)產(chǎn)生心包積液；可與病毒性心肌炎及（或）心內(nèi)膜炎同時發(fā)生；心包積液量不太多，可為一過性的，但可以再發(fā)、一般無

12、明顯心包填塞癥狀，積液可為血性；輕者可毫無癥狀，也可有心前區(qū)隱痛，重者心前區(qū)劇痛，類似心絞痛或心肌梗死；病程較短，一般為67周可自行痊愈；6根據(jù)血清與心包積液的補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)效價增高，可作診斷、柯薩奇病毒可從患者糞便與鼻咽部分泌物中分離出，也有助于此病的診斷三、化膿性心包炎化膿性心包炎是病情經(jīng)過急重，預(yù)后較差的心包疾病，只有早期診斷與積極治療二方有治愈的希望、致病菌大多為金黃色葡萄球菌，其次為大腸桿菌。肺炎雙球菌。鏈球菌等、化膿性心包炎常繼發(fā)于下述情況之一所致：胸腔內(nèi)化膿性感染，如肺炎。膿胸?？v隔膿腫，胸骨。肋骨或脊柱的骨髓炎等直接蔓延至心包；血源性（敗血癥）播散至心包；心包穿人性損傷污染；腋下

13、膿腫或肝膿腫。蔓延或穿過隔肌引起心包化膿感染、但也有不少未查出原發(fā)病灶、心包滲液為膿性或膿血性，常能找到化膿性細(xì)菌一心包積液培養(yǎng)在病原學(xué)診斷上有重要意義由于上述原因，所以化膿性心包炎常被原發(fā)病掩蓋，在所有的心包炎中是較易誤診與漏診、化膿性心包炎具有如下特點(diǎn)為診斷線索：敗血癥或其他化膿性感染發(fā)生呼吸困難。頸靜脈怒張。血壓下降。心動過速等，難以用其他原因解釋時，應(yīng)想到化膿性心包炎的可能；化膿性感染時，一旦出現(xiàn)心音遙遠(yuǎn)，心臟濁音界擴(kuò)大，應(yīng)及時進(jìn)行B超檢查；化膿性感染患者一旦出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或兼有心前區(qū)皮膚輕度水腫，體檢發(fā)現(xiàn)心包摩擦音或心包積液征，則大致可確定化膿性心包炎的存在、但不典型病例也可誤診。誤

14、診或漏診的原因可能為：原發(fā)性感染灶或敗血癥的臨床表現(xiàn)比較突出，以致對心包炎的體征未及注意而致漏診；起病緩慢，一般中毒癥狀不太嚴(yán)重，或由于病初心包積液中未見有大量膿細(xì)胞，或者心包積液為血性，誤診為結(jié)核性心包炎、對可疑病例應(yīng)進(jìn)行心包積液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以明確診斷。四、風(fēng)濕性心包炎風(fēng)濕性心包炎多發(fā)生于青年人，而中老年人少見、臨床上診斷為單純性風(fēng)濕性心包炎少見，常合并風(fēng)濕性心肌炎與心內(nèi)膜炎漿膜腔積液檢驗(yàn)1、漿膜腔液量 胸膜液30ml；腹膜液100ml；心包膜液20-50ml。在正常情況下，漿膜腔內(nèi)有少量液體起潤滑作用。若有多量液體貯留，形成積液，即為病理變化。這些積液因部位不同而分別稱為胸膜積液(胸水)、腹

15、膜積液(腹水)、心包積液等。臨床上分為漏出液和滲出液兩類，漏出液為非炎癥所致，滲出液為炎癥、腫瘤所致。2、漿膜腔液顏色淡黃色或草綠色。1.紅色血性：常見于急性結(jié)核性胸、腹膜炎，出血性疾病，惡性腫瘤，穿刺損傷等。2.黃色膿性或膿血性：常見于化膿性細(xì)菌感染如葡萄球菌性肺炎合并膿胸時。3.乳白色：常見于絲蟲病、淋巴結(jié)結(jié)核及腫瘤、腎病變、肝硬化、腹膜癌等。4.綠色：見于銅綠假單胞菌感染。5.黑色：提示胸膜曲霉菌感染。6.粘稠樣積液：提示惡性間皮瘤。7.含碎屑樣積液：常見類風(fēng)濕性病變。8.混濁性積液：見于結(jié)核性胸、腹膜炎，闌尾炎穿孔，腸梗阻等引起的腹膜炎等。3、漿膜腔液透明度漏出液清晰或微混，滲出液多混

16、濁。4、漿膜腔液比重小于1.018為漏出液；大于1.018為滲出液。5、槳膜腔液pH測定漿膜腔積液pH測定有助于鑒別良性積液或惡性積液。惡性積液pH多7.4，而化膿性積液則多7.2。6、漿膜腔液細(xì)胞計數(shù)及分類1.漏出液細(xì)胞較少，常0.1109/L，以淋巴細(xì)胞為主，并有少量間皮細(xì)胞。2.滲出液細(xì)胞較多，常0.5109/L，各種細(xì)胞增高見于：(1)中性分葉核粒細(xì)胞增多：常見于化膿性滲出液，結(jié)核性漿膜炎早期亦可見中性粒細(xì)胞增多。(2)淋巴細(xì)胞增多：主要提示慢性疾病，如結(jié)核性、梅毒性、腫瘤等滲出液。慢性淋巴細(xì)胞性白血病如乳糜性積液時，也可見淋巴細(xì)胞增多。(3)嗜酸性粒細(xì)胞增多：常見于變態(tài)反應(yīng)和寄生蟲病

17、所致的滲出液。多次穿刺刺激、人工氣胸、膿胸、手術(shù)后積液、肺梗塞、充血性心力衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、何杰金病、間皮瘤等，均可見嗜酸性粒細(xì)胞在積液中增多。(4)組織細(xì)胞增多：在炎癥情況下，除可出現(xiàn)大量中性粒細(xì)胞外，常伴有組織細(xì)胞。(5)間皮細(xì)胞增多：表示漿膜刺激或受損，在腫瘤性積液時常見明顯增多。7、漿膜腔液細(xì)胞學(xué)檢查在胸腹水中檢查腫瘤細(xì)胞，對診斷胸、腹腔腫瘤十分必要，其敏感度和特異性均達(dá)90%。肺癌、肝癌、胰腺癌、卵巢癌以及原發(fā)性間皮細(xì)胞瘤、間皮細(xì)胞肉瘤等發(fā)生轉(zhuǎn)移時，均可在漿膜腔積液中找到其有關(guān)的腫瘤細(xì)胞。8、漿膜腔液蛋白質(zhì)測定1.漏出液蛋白定性(李凡它試驗(yàn))陰性，定量25g/L，常由心功能不全、

18、腎病、肝硬化腹水引起。2.滲出液蛋白定性陽性，定量40g/L，常見于化膿性、結(jié)核性疾患，惡性腫瘤，肝靜脈血栓形成綜合征等。9、漿膜腔液葡萄糖測定漏出液中葡萄糖含量與血糖相似，而滲出液中葡萄糖含量低于血糖。如積液中葡萄糖含量低于3.63mmol/L，或積液中含量同血中含量的比值0.5，常見于風(fēng)濕性積液、積膿、惡性腫瘤性積液、結(jié)核性積液、狼瘡性積液或食管破裂等。10、漿膜腔液乳酸脫氫酶(LDH)活性測定1.LDH檢測主要用于滲出液和漏出液的鑒別。當(dāng)漿膜腔積液中LDH與血清LDH之比值0.6時，多為滲出液；反之則為漏出液。2.當(dāng)胸水或腹水中LDH與血清LDH比值1時，對胸、腹膜惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移癌的診斷有一定意義。11、漿膜腔液腺苷酸脫氨酶(ADA)活性測定ADA活性測定對結(jié)核性積液與惡性腫瘤性積液的區(qū)別有重要參考價值。在結(jié)核性漿膜腔積液、風(fēng)濕性積液或積膿時，ADA活性明