胸部影像診斷 正常影像

1、第四章 呼吸系統(tǒng),本課件版權(quán)歸天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科 曹陽 主任，僅供教學(xué)使用！,第一節(jié) 正常影像學(xué)表現(xiàn),The chest is the “mirror of the health or disease”,學(xué)習(xí)要點(diǎn),應(yīng)了解、熟悉和掌握的知識點(diǎn)： 掌握呼吸系統(tǒng)的正常線、CT表現(xiàn)，熟悉正常胸部MRI表現(xiàn) 熟悉呼吸系統(tǒng)常用的檢查技術(shù)及其價值和限度,學(xué)習(xí)難點(diǎn),本節(jié)學(xué)習(xí)中的難點(diǎn)： 1.肺門的正常X線、CT表現(xiàn) 2.縱隔分區(qū)、縱隔脂肪間隙 3.胸部主要結(jié)構(gòu)的MRI信號表現(xiàn),X線檢查方法,透視 （ Fluoroscopy ） 常規(guī)查體 觀察心臟搏動、膈肌運(yùn)動、積液 無存檔記錄，不能作為可靠依據(jù) 攝片 （

2、 Chest radiographs ） 后前位、側(cè)位 前后位 前弓位 體層攝影 （ Tomography ） 高千伏攝影：超過120kV 放大攝影,吸氣相和呼氣相攝片的差別,后前位 前后位,*Scapulae *Clavicles *Air-fluid level *Hemidiaphragm,CT常用檢查方法,常規(guī)檢查 體位：仰臥位，上肢上舉；俯臥位 呼吸：屏氣 范圍：肺尖至肺底，10mm層厚；薄層掃描 增強(qiáng)：團(tuán)注對比劑（bolus）；掃描時間 窗技術(shù)：肺窗1500/-700Hu；縱隔窗450/35 Hu 高分辨力 CT檢查 (HRCT, High Resolution CT) 薄層面：1

3、.0-1.5mm 參數(shù)：120-140kV；140-200mA； 高分辨算法重建 靶掃描,HRCT,一、正常X線表現(xiàn),胸廓（正位） 骨骼 肋骨 （ribs）： 后肋水平、圓厚；前肋傾斜、扁薄 第6前肋相當(dāng)于第10后肋水平 肋軟骨鈣化前不顯影；第一肋軟骨首先鈣化 （25-30歲），鈣化呈條帶狀或斑點(diǎn)狀，與胸骨相連 肋骨和肋間隙作為病變的定位標(biāo)志 常見變異：頸肋、叉狀肋、肋骨聯(lián)合,肋軟骨鈣化,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,肋骨變異,雙側(cè)頸肋,肋骨細(xì)小和叉狀肋,叉狀肋和肋骨聯(lián)合,一、正常X線表現(xiàn),胸廓（正位） 骨骼 鎖骨(clavicles) ：胸鎖關(guān)節(jié)對稱是判斷胸片體位端正的標(biāo)志；內(nèi)端

4、下緣半圓形凹陷為菱形窩 肩胛骨(scapulae) ：投影于肺野外，肩胛骨下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折 胸骨(Sternum)：包括柄、體、劍突；正位大部與縱隔影重疊，僅見胸骨角 胸椎(Thoracic vertebrae)：14胸椎清楚可見，其余隱約可見,兩側(cè)鎖骨內(nèi)端下緣菱形窩,青春期，肩胛下角可出現(xiàn)二次骨化中心，勿誤為骨折（一般在20歲左右融合）,正位胸骨柄、胸骨角隱約可見,一、正常X線表現(xiàn),胸廓（正位） 軟組織 胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶 （ sternocleidomastoid muscle ） 胸大肌 (pectorilis major) 女性乳房和乳頭 （breasts a

5、nd nipples） 伴隨陰影 （companion shadows）,胸壁軟組織（線圖）,胸鎖乳突肌和鎖骨上皮膚皺褶,伴隨陰影,男性,女性,雙側(cè)乳頭影,右側(cè)乳癌術(shù)后,一、正常X線表現(xiàn),氣管、支氣管 氣管 (trachea)：11-13cm ，起于環(huán)狀軟骨下緣（頸6-7水平），第5-6胸椎水平分左、右主支氣管，分叉角度65850（900），稱隆突角 支氣管及其分支 (bronchus)：左主支氣管較傾斜，與體軸成400550；右主支氣管為氣管延續(xù)，與體軸成200300；主支氣管分出葉、段支氣管,一、正常X線表現(xiàn),左主支氣管 上葉B：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下葉B：上段、內(nèi)-前

6、基底段、外基底段、后基底段 右主支氣管 上葉B：前段、尖段、后段 中葉B：內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段 下葉B：上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段 *B Bronchus,一、正常X線表現(xiàn),肺 （lung） 肺野 （lung fields） 透過度：兩側(cè)相同，與吸氣量有關(guān) 分區(qū)：沿第2、4前肋下緣橫向分上、中、下野；縱向平分內(nèi)、中、外帶 第1肋外緣以內(nèi)部分稱肺尖區(qū)，鎖骨以下至第2肋外緣以內(nèi)部分稱鎖骨下區(qū),肺野透過度與吸氣量有關(guān),肺野劃分,一、正常X線表現(xiàn),肺 （lung） 肺葉（lobe）：肺葉被葉間胸膜分隔，左肺兩葉（上、下），右肺三葉（上、中、下） 左側(cè)斜裂將左肺分為上葉和下葉 右側(cè)水平裂分隔

7、右上葉和中葉；斜裂分隔右下葉和右中、上葉 肺葉和肺野概念不同,一、正常X線表現(xiàn),左肺 上葉：前段、尖-后段、舌段（上舌段和下舌段） 下葉：上段、內(nèi)-前基底段、外基底段、后基底段 右肺 上葉：前段、尖段、后段 中葉：內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段 下葉：上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段,水平裂,水平裂,葉間胸膜,下副裂,左肺各葉位置,右肺各葉位置,一、正常X線表現(xiàn),肺 （lung） 副葉 (accessary lobe): 先天變異，由副裂深入肺葉形成 奇葉最常見，奇靜脈走行和位置異常，奇裂由四層胸膜構(gòu)成，呈細(xì)線狀，終端呈倒置逗點(diǎn)狀 下副葉也稱心后葉，獨(dú)立分隔內(nèi)基底段，呈楔形，底貼于膈面，尖指向肺門

8、，右側(cè)多見,A.箭示奇裂，B.箭示奇靜脈,下副葉,一、正常X線表現(xiàn),肺 （lung） 肺段 （segments）：圓錐形，尖端指向肺門，底向肺外周 左肺：上葉分前段、尖后段、舌段（上舌段和下舌段）；下葉分上段、內(nèi)前基底段、外基底段、后基底段 右肺：上葉分前段、尖段、后段；中葉分內(nèi)側(cè)段、外側(cè)段；下葉分上段、內(nèi)基底段、前基底段、外基底段、后基底段,各肺段在胸片正側(cè)位上的位置,a.右肺 b. 左肺 （圖中數(shù)字1-10表示肺段的序號） 1 尖段 2 后段 3 前段 4 外側(cè)段，上舌段 5 內(nèi)側(cè)段，下舌段 6 上段（背段） 7 內(nèi)基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,一、正常X線表現(xiàn),肺

9、（lung） 肺紋理 （lung markings） 自肺門向外放射狀分布的樹枝狀影 解剖學(xué)：由肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管、少量間質(zhì)組織構(gòu)成 胸片：主要由肺動脈和肺靜脈構(gòu)成 表現(xiàn)：由粗變細(xì)，外帶難辨認(rèn)，直立位下肺多于上肺，右下多于左下；肺動脈與支氣管伴行，位于肺段中心，呈放射狀，密度較高；肺靜脈不與支氣管伴行，位于肺段間隔，走行水平，密度較低,肺紋理,一、正常X線表現(xiàn),肺 （lung） 肺門 （hilum） 是肺動脈、肺靜脈、支氣管及淋巴組織的總和投影，以肺動脈和肺靜脈分支為主 位于中野、內(nèi)帶，左比右稍高 右肺門上部：上肺靜脈下后靜脈干構(gòu)成外緣 右肺門下部：下肺動脈干，寬度15mm 肺門角

10、：上下部夾角，呈鈍角 左肺門上部：左肺動脈弓 左肺門下部：下肺動脈 側(cè)位 右肺動脈干偏前呈逗號狀，左肺動脈弓居后上緣,肺門,一、正常X線表現(xiàn),縱隔 （mediastinum） 解剖及毗鄰關(guān)系：胸骨后，胸椎前，上為胸廓入口，下達(dá)膈肌，兩側(cè)為縱隔胸膜和肺門 胸片上縱隔是多種結(jié)構(gòu)相互重疊形成的復(fù)合投影，正位胸片能夠識別縱隔兩側(cè)緣的解剖構(gòu)成 正?？v隔寬度受體位和呼吸影響，仰臥位或呼氣時較寬,left ventricle,left atrial appendage,subclavian artery,brachiocephalic vein,SVC,azygos vein,the pulmonary a

11、rtery,right atrium,ascending aorta,一、正常X線表現(xiàn),縱隔 （mediastinum） 縱隔前、中、后分區(qū) 前縱隔：胸骨后、心臟和升主動脈及氣管前 中縱隔：心臟、主動脈弓、氣管、肺門占據(jù)區(qū)域 后縱隔：食管前壁為中、后縱隔分界 縱隔上、中、下分區(qū) 以胸骨角至第4胸椎體下緣連線、肺門下緣水平線及橫膈為界分為上、中、下縱隔,縱隔前、中、后分區(qū),A,M,P,縱隔上、中、下分區(qū),一、正常X線表現(xiàn),胸膜 （pleura） 解剖：分臟、壁兩層 臟層包裹肺并形成葉間胸膜 壁層與胸壁、縱隔和膈肌相貼 臟壁層間為胸膜腔，呈負(fù)壓，含少量液體起潤滑作用 胸片表現(xiàn) 正常菲薄，不顯影，僅

12、胸膜反折處及葉間胸膜顯影 胸膜反折：帽狀胸膜，側(cè)胸壁胸膜 葉間胸膜包括橫裂和斜裂,一、正常X線表現(xiàn),胸膜 （pleura） 橫裂（水平裂） 分隔右肺上葉和中葉 由右肺外緣至肺門處，水平走行 正、側(cè)位均可見，呈細(xì)線狀，側(cè)位后緣起自斜裂中部 斜裂 左肺分隔上葉和下葉；右肺分隔上、中葉與下葉 僅側(cè)位胸片可見，呈細(xì)線狀 兩側(cè)斜裂判別：左斜裂起點(diǎn)高（約3-4后肋），傾斜度大，下端達(dá)肺前緣,葉間胸膜（示意圖）,正常葉間胸膜,橫裂：平第4前肋，由肺外緣至肺門外側(cè) 斜裂：呈線狀，右斜裂起自第5后肋水平，止于膈前緣2-3 cm 處；左斜裂起自第3-4后肋水平，止于肺前緣,葉間胸膜增厚,一、正常X線表現(xiàn),橫膈 （

13、diaphragm） 解剖：由薄層肌腱組織構(gòu)成，分隔胸、腹腔 胸片表現(xiàn) 呈圓頂狀，右膈高，右膈頂位于前6后10肋水平 膈肌與側(cè)胸壁形成肋膈角，兩側(cè)對稱，銳角；與前、后胸壁分別形成前肋膈角和后肋膈角，后者是胸腔位置最低點(diǎn)，胸水首先積聚此處 膈肌正常變異：局限性膈膨升；波浪膈,正常膈肌和膈角,心膈角區(qū)心包脂肪墊,右側(cè)膈膨出,右側(cè)膈膨出,膈薄弱或張力不均時，局部突起。 前內(nèi)側(cè)，右側(cè)常見,波浪膈,吸氣時膈肌受肋骨牽引所致，誤為胸膜粘連,正常胸片表現(xiàn),二、正常CT表現(xiàn),胸壁 （chest wall） 用軟組織窗和骨窗觀察 軟組織 胸壁肌肉呈軟組織密度，肌間可見薄層脂肪 女性乳腺位于前胸壁 兩側(cè)腋窩區(qū)充滿

14、脂肪，內(nèi)可見血管、小淋巴結(jié) 骨骼 顯示胸廓骨骼 一個CT斷面能夠顯示多根肋骨，從前向后逐漸遞增 第一肋軟骨鈣化和胸肋關(guān)節(jié)易誤認(rèn)為肺內(nèi)病變 螺旋CT容積掃描3D重建可立體顯示胸部骨骼,胸壁正常結(jié)構(gòu),胸壁正常結(jié)構(gòu),肋軟骨及其鈣化,胸肋關(guān)節(jié)易誤為肺內(nèi)病變,胸壁正常結(jié)構(gòu),fracture,骨折fracture,肋骨骨折,二、正常CT表現(xiàn),氣管 （trachea） 解剖：位于中線，前及兩側(cè)壁為軟骨，后壁為纖維膜 CT表現(xiàn) 呈圓形、橢圓形或馬蹄形 壁薄，均勻光滑，小于4mm 自上腔靜脈起始至奇靜脈弓右后壁緊鄰肺組織 老年人，氣管壁可見生理性鈣化,氣管形態(tài),肺氣腫刀鞘狀氣管,017421,氣管壁、支氣管壁生

15、理性鈣化 M 76歲,二、正常CT表現(xiàn),支氣管 （bronchus） 常規(guī)CT掃描能顯示段及段以上支氣管 氣管在隆突分為左、右主支氣管 右主支氣管較左側(cè)短而粗 支氣管與掃描層面垂直時呈圓形或橢圓形，與掃描層面平行時呈管狀,Ap-Post-Seg,Apical Seg,Ant Seg RUL,Post Seg RUL,RUL Br,Main Br,Br Intermedius,LUL Br,Ant Seg LUL,Lingula,Sup Seg LL,Sup Seg RLL,R Middle Lobe Br,Med Seg RLL,Basal LLL,Ant Seg RLL,Lat & Post

16、Seg RLL,Ant-Med Seg LLL,Lat Seg LLL,Post Seg LLL,Med Seg RML,Lat Seg RML,多平面重組顯示主支氣管腔內(nèi)病變,VR和MinMIP顯示支氣管樹,MPR和仿真內(nèi)鏡技術(shù)顯示氣管病變,二、正常CT表現(xiàn),胸膜 （pleura） 常規(guī)CT掃描表現(xiàn) 斜裂表現(xiàn)為帶狀無肺紋理區(qū) 水平裂表現(xiàn)為類圓形無肺紋理或少紋理區(qū) 薄層或HRCT表現(xiàn)：呈細(xì)線狀影 正常肋胸膜僅在肋間、椎旁可見，肋骨內(nèi)側(cè)面不顯示，若顯示即為增厚 下肺韌帶：兩側(cè)胸膜反折在肺門下方形成下肺韌帶 先天變異：奇葉,10mm層厚,1.5mm層厚,MPR顯示正常葉間胸膜,正常肋胸膜,肋胸膜和

17、葉間胸膜增厚,下肺韌帶和膈神經(jīng),奇葉和奇葉裂,奇葉和奇葉裂,二、正常CT表現(xiàn),肺葉和肺段 （lobes and segments） 肺葉：根據(jù)葉間胸膜識別各肺葉位置 肺段：肺段間無胸膜分隔，依據(jù)支氣管和血管的分布判斷 支氣管和肺動脈走行在段中心，肺靜脈位于段邊緣,正常肺段,1 尖段 尖后段 2 后段 3 前段 4 外側(cè)段 5 內(nèi)側(cè)段 6 上段（背段） 7 內(nèi)基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,正常肺段,1 尖段 尖后段 2 后段 3 前段 4 外側(cè)段 5 內(nèi)側(cè)段 6 上段（背段） 7 內(nèi)基底段 8 前基底段 9 外基底段 10 后基底段,二、正常CT表現(xiàn),次級肺小葉 （seco

18、ndary pulmonary lobule） HRCT能顯示的最小肺解剖結(jié)構(gòu) Muller 首先提出 由不同數(shù)量的肺腺泡組成 呈多邊形，直徑約1-2.5cm 正常時，HRCT不顯示，當(dāng)小葉間隔增厚時可顯示次級肺小葉輪廓,二、正常CT表現(xiàn),次級肺小葉 （secondary pulmonary lobule） 由三個基本結(jié)構(gòu)組成 小葉核心 由小葉動脈和細(xì)支氣管組成 細(xì)支氣管不顯示，小葉動脈呈點(diǎn)狀或線狀 小葉間隔 構(gòu)成小葉邊緣，包括結(jié)締組織、淋巴道和小靜脈 正常小葉間隔不顯示 小葉實(shí)質(zhì) 由呼吸性細(xì)支氣管和肺泡組成,次級肺小葉（示意圖）,次級肺小葉（示意圖）,小葉間隔增厚 （圖）,小葉間隔增厚 （肺

19、水腫，液體積聚在小葉間隔內(nèi)）,小葉核心結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀或樹芽樣影,二、正常CT表現(xiàn),次級肺小葉 （secondary pulmonary lobule） 支氣管血管束 由支氣管、血管和周圍結(jié)締組織組成 肺動脈與同名支氣管伴行，肺靜脈不與支氣管伴行 肺血墜積效應(yīng) 仰臥位由于血流分布和動力影響，背側(cè)血管較粗、模糊，俯臥位時消失,支氣管血管束正常,支氣管血管束增厚，不光滑（結(jié)節(jié)?。?墜積效應(yīng),仰臥位,俯臥位,二、正常CT表現(xiàn),肺門 （hilum） 右肺門 最上部（尖段B）：內(nèi)側(cè)尖段A，外側(cè)右上肺V后支 上肺門（右主支氣管）：上葉B，前后段B，前干，上肺V后支 中肺門（中間B）：中間B，前外葉

20、間肺A，前緣上肺V 下肺門（中葉B）：中葉B，內(nèi)外段B，背段B，右下肺A 最下肺門（基底段B）：基底段B，基底段肺A，右下肺V,二、正常CT表現(xiàn),肺門 （hilum） 左肺門 最上部（尖后段B）：尖后段B，尖后段A，外左上肺V后支 上肺門（左肺動脈）：左肺動脈，尖后段B 中肺門（左上B）：左上葉B，后方左肺A，前左上肺V 下肺門（下葉B）：舌段B，背段B，左肺A 最下肺門（基底段B）：基底段B，基底段肺A，左下肺V,二、正常CT表現(xiàn),縱隔 （mediastinum） 心臟和心包 （heart and pericardium） 平掃心腔和心肌密度相同，貧血時心腔密度低于心肌 增強(qiáng)后可分辨心腔和心

21、肌結(jié)構(gòu) 左右心膈角區(qū)見心包脂肪墊 心包呈細(xì)線狀影，厚度小于2mm,RV,LV,RA,LA,正常心臟和心包,左圖：平掃，正常心包，心腔和壁密度近似 右圖：增強(qiáng)，心腔內(nèi)對比劑充盈，與心肌容易區(qū)分,心包增厚,左圖：心包積液，心腔密度減低，兩側(cè)胸腔積液 右圖：心包積液，心包增厚，兩側(cè)胸腔積液,二、正常CT表現(xiàn),縱隔 （mediastinum） 胸腺 （thymus） 位于前縱隔血管前間隙 呈兩側(cè)葉、箭頭或三角形 形態(tài)、密度隨年齡和機(jī)體狀態(tài)而變化 青少年呈軟組織密度，隨脂肪替代密度逐漸減低，老年幾乎呈脂肪密度 胸腺測量寬度：20歲前小于1.8cm；20歲以后小于1.3cm,胸腺增生 男，38歲重癥肌無力

22、史,增強(qiáng)CT，胸腺彌漫性增大，密度增高,二、正常CT表現(xiàn),縱隔 （mediastinum） 縱隔間隙：被脂肪組織填充，其內(nèi)可見數(shù)個小淋巴結(jié)，短徑小于1cm；是縱隔淋巴結(jié)發(fā)生的區(qū)域 胸骨后間隙 血管前間隙 氣管前間隙 主肺動脈窗 隆突下間隙 膈腳后間隙,正?？v隔可見小淋巴結(jié),縱隔、肺門鈣化淋巴結(jié),正常縱隔間隙和淋巴結(jié)增大,血管前、氣管前、主肺動脈窗間隙淋巴結(jié)增大,正?？v隔間隙和淋巴結(jié)增大,隆突下、椎旁、膈腳后淋巴結(jié)增大,二、正常CT表現(xiàn),縱隔 （mediastinum） 食管 位于后縱隔 腔內(nèi)含氣或不含氣 壁厚不超過4mm,正常食管和食管壁增厚,正常食管裂孔和食管裂孔疝,二、正常CT表現(xiàn),橫膈

23、（diaphragm） 前膈肌附于劍突和肋軟骨，光滑或波浪狀 后下部形成兩側(cè)膈肌腳，附著于腰椎體的前外側(cè) 兩側(cè)膈肌腳可局部增厚呈結(jié)節(jié)樣,正常膈肌表現(xiàn),四、正常MRI表現(xiàn)（1）, 胸壁 肌肉：T1WI、T2WI均呈中等信號 脂肪：T1WI呈高信號、 T2WI呈較高信號 骨皮質(zhì)： T1WI、T2WI均呈低信號 松質(zhì)骨： T1WI、T2WI均呈較高信號 肋軟骨：低于松質(zhì)骨、高于皮質(zhì)骨,四、正常MRI表現(xiàn)（2）,縱隔 氣管、主支氣管：氣體呈低信號、管壁呈中等信號 心臟、大血管：血流呈低信號（SE序列），管壁呈中等信號；大血管搏動可引起偽影 胸腺：圓、橢圓或三角形；兒童期T1WI信號低于脂肪，隨年齡增長

24、被脂肪信號代替,四、正常MRI表現(xiàn)（3）,縱隔 食管：管壁中等信號，厚約3mm 淋巴結(jié)：短徑應(yīng)10mm，信號強(qiáng)度低于脂肪 心包：線狀低信號影，厚度 2mm 縱隔脂肪間隙：同CT,四、正常MRI表現(xiàn)（4）,肺門 肺動、靜脈，SE序列呈低信號，GRE序列可呈高信號；支氣管、脂肪、結(jié)締組織和淋巴組織 肺實(shí)質(zhì) 信號強(qiáng)度略高于空氣，呈低信號,四、正常MRI表現(xiàn)（5）,胸膜 可見前聯(lián)合線，其他部位胸膜不能顯示 橫膈 信號低于肝脾，厚度約23cm；膈腳呈弧線狀，繞過主動脈前方，止于腰椎椎體 冠狀面、矢狀面顯示橫膈形態(tài)較好,正常胸部T1WI（圖）,正常胸部T2WI（圖）,T1WI,T2WI,T2抑脂,胸部MR冠狀位像（圖）,DWI,第三節(jié) 觀察、分析和診斷,一、X線觀察、分析和診斷,分析胸片時應(yīng)注意： (1)投照條件是否恰當(dāng)；(2)投照位置是否正確； (3)兩側(cè)胸廓是否對稱；(4)縱隔位置是否居中； (5)橫膈高度是否正常 分析病變時應(yīng)注意：病變部位與數(shù)目；形態(tài)與大