95例nicu腦出血患者預后相關(guān)因素的logistic分析

95例NICU腦出血患者預后相關(guān)因素的LOGISTIC分析中國醫(yī)科大學研究生學位論文獨創(chuàng)性聲明本人申明所呈交的學位論文是我本人在導師指導下進行的研究工作及取得的研究成果。據(jù)我所知，除了文中特別加以標注和致謝的地方外，論文中不包含其他人已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的研究成果，也不包含為荻得我?；蚱渌逃龣C構(gòu)的學位或證書而使用過的材料，與我一同工作的同志對本研究所做的任何貢獻均已在論文中作了明確的說明并表示謝意。申請學位論文與資料若有不實之處，本人承擔一切相關(guān)責任。論文作者簽名埤魄中國醫(yī)科大學研究生學位論文版權(quán)使用授權(quán)書本人完全了解中國醫(yī)科大學有關(guān)保護知識產(chǎn)權(quán)的規(guī)定，即研究生在攻讀學位期間論文工作的知識產(chǎn)權(quán)單位屬中國醫(yī)科大學。本人保證畢業(yè)離校后，發(fā)表論文或使用論文工作成果時署名單位為中國醫(yī)科大學，且導師為通訊作者，通訊作者單位亦署名為中國醫(yī)科大學。學校有權(quán)保留并向國家有關(guān)部門或機構(gòu)送交論文的復印件和磁盤，允許論文被查閱和借閱。學?？梢怨紝W位論文的全部或部分內(nèi)容保密內(nèi)容除外，以采用影印、縮印或其他手段保存論文。論文作者簽名指導教師簽名日期嬲炒掣必目錄一、摘要中文論著摘要L英文論著摘要2二、英文縮略語4三、論文前言5刖舌“”“一”5對象與方法5結(jié)果7討論9結(jié)論16四、本研究創(chuàng)新性的自我評價17五、參考文獻18六、附錄綜述22在學期間科研成績3L致謝”32個人簡介33中文論著摘要目的探討NICU急性腦出血預后的影響因素，為臨床防治提供理論依據(jù)，以期達到改善預后的目的。方法血患者的臨床資料，先單因素分析一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室及神經(jīng)影像學檢查18項指標與30天內(nèi)死亡的關(guān)系，再對具有統(tǒng)計學意義和可能有臨床意義的因素進行多因素分析。掛甲當日禾即收縮壓越高、體溫越高死亡率越高，GLASGOW評分越高、低密度脂蛋白膽固醇越高死亡率越低。結(jié)論因素。關(guān)鍵詞腦出血，預后，相關(guān)因素，分析英文論著摘要OFOFIN95LOGISTICANALYSISPREDICTORSPROGNOSISINTRACEREBRALINNICUWITHACUTEHEMORRHAGEPATIENTSECTIVEOBJWITHTODISCUSSTHEINFLUENTIALFACTORSONTHEOFTHEACUTEPROGNOSISPATIENTSINTRCEREBRALASTOTHEORETICALBASISFORCLINICALHEMORRHAGEAICH，SOPROVIDEPREVENTINGANDTOTHEOUTCOMETREATMENT，ANDFINALLYIMPROVEMETHODSDATAOFWITLLAICHINTHE95NICU，DURINGRETROSPECTIVEANALYSISPATIENTS20082一一20108FIRSTTHEBETWEENDATA,SINGLEFACTORANALYSISRELATIONSHIPGENERALCLINICAL18INDICATORSANDDEATHWITHIN30MANIFESTATIONS，LABORATORY,NEUROIMAGINGMULTIVARIATETHEANDCLINICALDAYS，THENANALYSISSTATISTICALLYSIGNIFICANTPOSSIBLEFACTORSSIGNIFICANCERESULTBLOODSYSTOLICPRESSUREPO059180MMHG，BODYSCOREP00017，LOWDENSITYLIPOPROTEIN39“C，GLASGOWFACTORSDEATHWITHIN30OFWITHARETHEOF26MMONLLINDEPENDENTCLAYSPATIENTSINORVALUESAND95CONFIDENCEINTERVALAREAICHNICUTHE56280936THEBLOODHIGHERMORTALITYRATE；THEHIGHERSYSTOLICPRESSURE，BODYTEMPERATURE，THELOWERRATESCORE，LDLC，THEMORTALITYHI曲ERGLASGOWCONCLUSIONBLOODARE80MMHG，BODYTEMPERATURE,E_39。CINDEPENDENTSYSTOLICPRESSURE_1FACTORSOFDEATHWITHIN30OFWITHICHINSCORE_7，DAYSPATIENTSNICU；GLASGOWLDLC26MMONLLARETHEFACTORSINDEPENDENTPROSPECTIVE2WORDSKEYINTRACERBRALHEMORRHAGE，PROGNOSIS，PREDICTOR,ANALYSIS3英文縮略語論文刖吾腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，是常見的腦血管病，起病突然，進展快，具有很高的病死率和致殘率【11，在我國占急性腦血管病30。有研究表明腦出血在起病后一個月內(nèi)死亡率高達30以上，只有20的患者神經(jīng)功能可以得到較好的恢復團，嚴重危害人民的健康水平及生存質(zhì)量，并給社會造成巨大的經(jīng)濟負擔。因此如何對腦出血早期死亡做出準確估計并指導臨床治療一直是一個備受關(guān)注的現(xiàn)實問題。國內(nèi)外已經(jīng)有很多文章就腦出血早期死亡的因素做過分析，但由于所選方法、觀察病例、采納的標準等不同得出的結(jié)論存在一定的差異。收入我院神內(nèi)ICU的腦出血患者較留在急診、收入神經(jīng)外科和收入神內(nèi)普通病房的患者在病情狀況、診療過程等方面具有一定的特殊性病情較重，但尚未瀕臨死亡、具有一定搶救價值的患者；病情不符合外科手術(shù)指征或家屬拒絕手術(shù)治療的患者；伴有較嚴重的并發(fā)癥，如感染、低白蛋白血癥、嚴重的腦心綜合癥的患者；需要氣管插管、氣管切開呼吸機輔助通氣的患者。因此本文就我院神經(jīng)內(nèi)科ICU收入的腦出血病例進行發(fā)病30內(nèi)死亡多因素LOGISTIC回歸分析，為神內(nèi)ICU腦出血患者的預后評估及治療決策提供依據(jù)。對象和方法一、研究對象至住院不超過48小時，全部患者經(jīng)頭CT證實。女36例，男59例，年齡309L歲。死亡3L例，存活64例，發(fā)病30天內(nèi)病死率為326。二、材料收集為全面反映患者狀況，共有18項指標納入研究1、一般情況性別、年齡、吸煙史、飲酒史，既往是否有高血壓病史和冠心5病史，均直接從患者的病例資料中獲得；2、發(fā)病后的臨床表現(xiàn)包括發(fā)病5天內(nèi)血壓、體溫的最高值及最差的意識狀態(tài)，其中意識狀態(tài)由GLASGOW評分代表，即記錄評分的最低值；3、實驗室檢查包括白細胞計數(shù)、空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血清白蛋白，均為患者入院后第2天晨起空腹靜脈血的化驗結(jié)果；4、神經(jīng)影像學是否為幕下出血、是否破入腦室，均由病歷資料獲得。三、納入標準1、所選病例均符合中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦出血診斷要點【43】。2、首次發(fā)生腦出血者。3、發(fā)病后48小時內(nèi)入院并行頭CT檢查者；入院后第二天晨起抽空腹靜脈血行血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、凝血三項等檢查。4、病例資料完整者。四、排除標準1、入院后次日行生化檢驗提示有肝、腎功不全及血液病者；2、頭頸CTA證實有血管畸形或動脈瘤者；3、有腦出血病史或住院期間多次出血者2次；4、CT提示有兩處以上出血者；5、梗塞后出血者；6、瘤卒中者。五、統(tǒng)計學處理VENTRIDE、是否為幕下出血、吸煙史性別SEX、年齡AGE、是否破入腦室IN6未破入腦室，1破入腦室；是否為幕下出血O幕上，1幕下；吸煙史O無，1有；飲酒史O無，1有；冠心病史0無，L有。用SPSS190軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，分別對腦出血死亡的影響進行LOGISTIC回歸單因素分析，選出P01的因素及年齡、是否有高血壓病史、是否破入腦室及是否幕下出血因素進行LOGISTIC回歸多因素分析，目的是避免丟失重要的因素，選擇向前似然法篩選變量，指定變量進入模型和變量留在模型的顯著性水平均為01。結(jié)果一、單因素分析VENTRIDE、是否為幕下GLASGOW、性別SEX、年齡AGE、是否破入腦室IN統(tǒng)計學意義的表1。7表1，NICU腦出血死亡單因素LOGISTIC回歸分析二、多因素分析評分、SOMKING史、AGE、是否有高血壓病史、是否破入腦室及是否幕下出血12個因素分別為自變量X1一X12，進行多因素二元非條件LOGISTIC回歸分析，最終值及檢驗結(jié)果、相對危險度估計值、每個因素的OR值及95CI見表2。進入8分7的OR值過大和過小可能與對兩個指標進行分組時所選標準有關(guān)。該模型對本組病人進行分類的總準確率為926表3。表2，NICU腦出血死亡多因素LOGISTIC回歸分析討論一、收縮壓腦出血患者早期血壓有明顯升高的特點，對于血壓急劇升高的機制有較多的學說腦出血后血壓升高是由于血腫占位效應和出血灶周圍的水腫導致顱內(nèi)壓9增高引起的反射性血壓升高；至TOMSON提出可能是因為腦出血后病變周邊出現(xiàn)缺血區(qū)，所以大腦血壓調(diào)控中樞通過血壓升高來維持缺血區(qū)的灌注【3】；交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，應激所致兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇分泌過多導致血壓升高【4】；腦出血如果損害下丘腦自主神經(jīng)中樞，可導致自主神經(jīng)功能紊亂，交感神經(jīng)失去抑制，血壓劇烈波動。有研究顯示，既往有高血壓的患者血壓升高的程度更明顯高于無高血壓病史者【5J，一方面是因為高血壓患者的基礎血壓就較正常值高，另一方面是因為高血壓患者的血管壁硬化導致舒縮功能下降，自動調(diào)節(jié)的上下限會上移，灌注壓力曲線右移，急性期血壓反射性的上升會更明顯。眾所周知，腦出血發(fā)病后35天出現(xiàn)水腫高峰可導致血壓反射性升高，故本研究選擇發(fā)病5天內(nèi)血壓的最高值與預后進行分析，并且得出結(jié)論，腦出血發(fā)病后5天內(nèi)收縮壓倍。但在進行LOGISTIC多因素分析時并沒有發(fā)現(xiàn)高血壓病史是腦出血死亡是危險因素，可能是因為收縮壓與高血壓病史兩因素之間存在共線性，從而掩蓋了高血壓病史的作用。由于血壓過高可以增加腦出血患者的病死率，因此何時降壓一直倍受關(guān)注。腦病、主動脈夾層、心力衰竭及心肌缺血，給予降壓。本研究顯示收縮壓180MMHG是腦出血死亡的獨立危險因素，此值與歐洲指南建議開始降壓的臨界值相同，但低于國際高血壓協(xié)會建議開始降壓的臨界值。對于降壓的目標值也存在著不同的意見，多數(shù)認為血壓降至160100MMHG，預后較好，并且國外很多城市或卒中研究中心都以此為降壓準則【8】。但日本有研究顯示當降壓目標值為160MMHG時腦出后較差，因此將收縮壓降至150MMHG以下，以減少血腫的擴大【9】。故針對腦出血患者何時進行降壓以及降壓至何種水平預后最好還需進一步討論。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，高血壓和血腫體積與死亡率并無相關(guān)性【LO】。因此高血壓對腦出血死亡的影響也還需要進行多中心、大樣本、嚴格控制混雜因素的研究，才出可靠的結(jié)論。本研究為開展NICU腦出血急性期血壓與預后關(guān)系的進一步研究提供一定的參考10資料。二、體溫腦出血急性期體溫升高已引起臨床的極大關(guān)注，成為初步評估腦出血預后的重要相關(guān)因素之一。腦出血后體溫升高的發(fā)生機制主要為1、中樞性G當出血量較大、破入腦室引起顱內(nèi)壓顯著增高使丘腦下部散熱中樞受到壓迫，進而缺血或繼發(fā)性出血時，表現(xiàn)為高體溫39，即中樞性高熱，這是腦出血病人“中線癥狀”的一種表現(xiàn)腦干出血引起的體溫異常系病變阻斷來自下丘腦的體溫調(diào)節(jié)控制，也與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損引起血管舒縮功能障礙有關(guān)【11】。因此腦出血后高熱提示出血在重要部位，出血量較多，病情危重。另外，體溫升高與組織壞死、紅細胞破壞吸收也有關(guān)。2、感染有資料【121顯示，腦出血體溫升高組確切感染率為94，主要為呼吸系統(tǒng)感染，并認為感染是腦出血繼發(fā)體溫升高的主要原因。腦出血并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染的原因可能是腦出血致顱內(nèi)壓升高，繼而兒茶酚胺及多種血管活性物質(zhì)如前列腺素、組織胺和緩激肽的大量釋放引起肺瘀血，嚴重時導致肺水腫；腦出血后多出現(xiàn)意識障礙，不能主動排痰，嗆咳、誤吸及長期臥床均可導致痰瘀積肺內(nèi)感染加重；搶救時氣管插管、氣管切開及呼吸機的使用可增加院內(nèi)感染廣譜抗生素的應用導致菌群失調(diào)，增加了耐藥菌的感染，嚴重時可導致真菌感染。另外泌尿系感染也是腦出血患者住院期間常見的感染，主要與長期留置導尿有關(guān)。如果患者既往有糖尿病、支氣管炎、肺氣腫等基礎病，也可加重感染，使感染更難控制。體溫升高可以加重腦損傷【13】，也可引起身體各系統(tǒng)功能紊亂。本研究結(jié)果顯示腦出血發(fā)病后5天內(nèi)體溫39是腦出血患者30天內(nèi)死亡的獨立危險因素，體溫之39的ICH患者30天內(nèi)死亡的危險性遠遠大于體溫39“C者，原因可能包含重癥出血及感染兩個因素，這與有關(guān)研究的結(jié)論是一致的【14】。但由于本研究是回顧性的，未進行隨訪，選擇分析的是發(fā)病后5天內(nèi)最高體溫與30天內(nèi)是否死亡的關(guān)系，沒有對發(fā)病后不同時間段的體溫與預后的關(guān)系進行動態(tài)研究，因此得出的結(jié)論較為局限。三、GLASGOW評分意識障礙的程度是腦損傷程度的具體表現(xiàn)，血腫直接壓迫及占位效應、繼發(fā)性腦水腫、腦疝形成都是導致意識障礙的主要原因。上述原因均可造成顱內(nèi)壓升高，影響丘腦下部的自主神經(jīng)中樞及腦干呼吸中樞，引起呼吸衰竭、心血管系統(tǒng)障礙，并影響遞質(zhì)和體液間接導致各器官功能障礙。而意識障礙進一步加重肺內(nèi)感染、尿路感染、褥瘡；進食困難可引起低白蛋白血癥、貧血、水電解質(zhì)紊亂；長期臥床引起深靜脈血栓，嚴重時可導致肺栓塞引起呼吸衰竭。上述多種因素均可導致全身狀況進一步惡化，增加了死亡率。因此，意識障礙的程度是腦出血患者預后的重要標志。GLASGOW評分是評估患者意識障礙嚴重程度的常用指標，得分越低提示意識障礙程度越重。分7的患者，意識障礙是腦出血早期死亡的獨立的危險因素，這與國內(nèi)外有關(guān)報道一致【141。因此，要密切注意患者意識狀態(tài)的變化，同時還要注意循環(huán)、呼吸等功能的改變，以早期發(fā)現(xiàn)病情變化，防止并發(fā)癥，提高成活率。四、血糖腦出血急性期常合并血糖的升高，主要機制為下丘腦垂體病變導致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變腦出血時出現(xiàn)下丘腦垂體功能的改變可能與血腫破入腦室、腦水腫及血腫本身的占位效應直接或間接刺激下丘腦垂體有關(guān)。很多研究通過對外周多項激素的檢測了解腦出血急性期下丘腦垂體功能的改變。張昱等【L5】認為，腦出血急性期高血糖組血漿TSH、FSH、GH及皮質(zhì)醇COR明顯高于對照組，COR明顯增高可推測腦出血病人血中ACTH也增高。王振才等【L6】發(fā)現(xiàn)，腦卒中急性期高血糖組ACTH、胰高血糖素釋放因子釋放增加，繼而血中COR、胰高血糖素GCG濃度升高。COR及GCG的升高均可通過多種途徑使外周血糖升高。應激性高血糖腦出血急性期處于應激狀態(tài)，應激時兒茶酚胺CA、COR、GH和GCG分泌均增加，但有研究1刀表明，應激早期的血糖升高主要與去甲腎上腺素NE和腎上腺素E有關(guān)，其他激素在應激早期可很快降至正常，CA的升高可能是由于應激反應導致交感神經(jīng)與腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過渡興奮所致。NE、E12升高刺激胰高血糖素分泌增加，同時抑制胰島素的分泌，血E升高可促進糖元分解和促進糖異生過程，增加血糖濃度。胰島素抵抗腦出血急性期，血液循環(huán)中胰島素拮抗物明顯增歲18】，如CA、COR、GCG、GH、胰島素抗體、胰島素受體抗體及游離脂肪酸。有研究顯示【17】，應激后血糖水平顯著升高，但血胰島素水平并不降低，特別是C肽顯著高于正常，并與血糖呈密切正相關(guān)，提示機體存在著“胰島素”抵抗。另外有研列16】發(fā)現(xiàn)，腦卒中后高血糖組T3平均水平明顯低于正常血糖組，T3水平降低可通過降低機體基礎代謝率，提高血糖濃度。高血糖可提高腦組織內(nèi)葡萄糖濃度，通過加重乳酸酸中毒、自由基損傷、抑制缺血腦組織ATP的恢復、減少局部腦血流量等機制加重腦損傷【191。有研究顯示【2們，在血腫體積無顯著差異的情況下，高血糖組血腫周圍腦水腫體積明顯高于正常血糖組。有學者研究認為高血糖是急性腦出血死亡的危險因素【2，國內(nèi)也有研究【捌顯示血糖水平可作為預測急性腦出血病情及預后的指標，急性腦出血病人血糖高者預示急性預后不良。但本研究多因素分析時并沒有發(fā)現(xiàn)這種關(guān)系，可能跟本院NICU對腦出血急性期的血糖水平控制比較嚴格有關(guān)系，也可能由于因素之間存在共線性所致。綜上所述，高血糖既是腦出血的結(jié)果，又是促使病情加重的重要原因之一，因此對腦出血患者應及早測定血糖并對血糖增高者及時進行干預。五、低密度脂蛋白膽固醇LDLC過去很多以大樣本人群為基礎的隊列研究提示低水平的總膽固醇可以增加腦出血的風險【23241，作為高膽固醇血癥治療的主要目的大多是研究的是TC水平而非LDLC水平，但目前的一些研究提示LDLC與腦出血的關(guān)系比總膽固醇更具說服力，這可能是由于因果削弱偏差所致【251。從本研究結(jié)果看，高LDLC水平是NICU腦出血30天內(nèi)死亡的獨立保護因素，這一結(jié)果與國外的相關(guān)報道【26】是一致的。以日本大樣本人群為基礎的前瞻性研究顯示低LDLC水平與腦出血死亡的增加存在顯著的相關(guān)性，并且該研究認為LDLC與腦出血和冠心病共同引起的死亡之間存在U形關(guān)系，其最低點為發(fā)病后病情嚴重程度的生化指標【26】。另外，近期的一項隨機臨床試驗顯示，腦梗塞或TIA后服用大劑量阿托伐他汀降脂治療后可以增加腦出血的風斟2引。以上結(jié)13論均支持本研究結(jié)果。有研究顯示，除甘油三酯外其他血脂與營養(yǎng)狀態(tài)的標志物如ALB之間存在明顯的關(guān)系，但是經(jīng)多因素分析后顯示存活者的ALB水平并不高于死亡者，因此低水平LDLC引起ICH死亡率高不能用營養(yǎng)狀態(tài)差來解釋【26】。低LDLC增加腦出血的發(fā)病率和死亡率的原因可能與腦出血顱內(nèi)血管特殊的病理改變有關(guān)，高血壓小動脈硬化是腦出血最常見的原因，其主要的病理改變是血管壁平滑肌細胞壞死和基底膜膜樣物質(zhì)增多，形成玻璃樣變和纖維素性壞死，這種病變多發(fā)生在供應基底節(jié)、丘腦和腦橋的血管【3們，高膽固醇飲食可減少自發(fā)高血壓大鼠的血管壁壞死和出血性卒中的發(fā)生【311。日本和美國研究顯示大量飽和脂肪的攝入可以導致LDLC的升高，與降低腦出血的風險相關(guān)132】。另外，一些研究提示高TC水平與減少出血擴大有關(guān)，眾所周知TC對血管系統(tǒng)的影響主要是影響其膜流動性，足夠水平的TC對保持血管系統(tǒng)的完整性和其抗破裂性有著重要作用【291，但是關(guān)于TC水平與腦出血發(fā)展和血腫周圍水腫的關(guān)系缺乏專門的研究。盡管就目前觀察性研究很難證實低LDLC與腦出血的因果關(guān)系，但以上流行病學和實驗室的證據(jù)的一致性支持這一因果關(guān)系。六、血清白蛋白急性腦卒中發(fā)生后患者營養(yǎng)狀況呈惡化趨勢，尤其未給予營養(yǎng)支持的患者表現(xiàn)得更為突出。腦卒中后營養(yǎng)狀況惡化的原因可能是卒中發(fā)生后因神經(jīng)功能障礙可導致食欲減退、咬肌肌無力、吞咽障礙、胃腸道功能紊亂，進一步影響營養(yǎng)成分的攝入、消化、吸收；腦卒中后因腦干、下丘腦功能紊亂，影響神經(jīng)內(nèi)分泌功能、胃腸道血流動力學和胃腸動力學的功能，最終將影響營養(yǎng)成分的消化、吸收；腦卒中急性期因腦損傷使機體處于應急狀態(tài)出現(xiàn)一系列應激反應，由此導致機體高代謝的出現(xiàn)，進一步加劇營養(yǎng)成分的消化。營養(yǎng)不良可進一步造成特異性和非特異性免疫功能低下，表現(xiàn)為補體生成和激活受損，粒細胞趨化性和對細菌殺傷力降低，對細菌調(diào)理能力低下，淋巴細胞總數(shù)下降331，使感染機會增加，導致病情惡化，甚至死亡，而感染本身也可加重營養(yǎng)消耗。本研究選擇血清白蛋白代表腦出血患者營養(yǎng)狀態(tài)，單因素分析時提示它是腦出血死亡的危險因素PO05，但在做多因素回歸分析時，卻不是死亡的獨立14危險因素，考慮可能與本研究評估ALB的時間較早有關(guān)，因此何時通過ALB評價NICU腦出血的預后比較準確還需要進行多中心、大樣本的研究。七、其他陰性結(jié)果的分析一破入腦室、幕下出血有研究口4】顯示破入腦室也是腦出血死亡的危險因素，認為腦出血破入腦室由于腦脊液刺激、腦血管痙攣、腦缺血缺氧性損害，引起急性梗阻性腦積水的發(fā)生，顱壓急劇升高，腦深部結(jié)構(gòu)受損，使死亡率升高。HEMPHILL35】等研究發(fā)現(xiàn)，幕下出血、腦室出血及血腫大小均與30天病死率獨立相關(guān)。本研究沒有發(fā)現(xiàn)幕下出血、破入腦室與腦出血死亡的關(guān)系，可能與納入研究對象的選擇標準有關(guān)系，因為本文以NICU患者為研究對象，部分因病情嚴重、出血量較大、未能收入即死亡的患者、符合手術(shù)指征收入外科的患者及因病情輕微未收入NICU的患者均未納入研究，因此本文的診斷具有一定的局限性。二白細胞計數(shù)有文獻報道，急性腦出血早期出現(xiàn)的血白細胞計數(shù)增高提示病情嚴重，預后差，病死率高【361。其機制主要有降低腦血流量，活化的白細胞在血管內(nèi)表面聚集，阻塞血管并引起血管收縮導致腦血流下降P7】；參與損害腦實質(zhì)，活化的白細胞聚集和吸附于血管后可能通過釋放長效過氧化物、蛋白質(zhì)水解酶、氧自由基等直接損害神經(jīng)元及膠質(zhì)細胞38】；吸附聚集于血管內(nèi)皮的白細胞可釋放自由基、蛋白水解物及其他有害物質(zhì)，損害血管壁，增強通透性，損害血腦屏障，加重腦水腫和腦損害【39】。而本研究顯示白細胞計數(shù)并不是腦出血30天死亡的獨立危險因素，可能與本研究測定白細胞的時間及白細胞分組標準有關(guān)。因此關(guān)于白細胞如何評價NICU的ICH患者預后比較準確還需要進一步的研究。三年齡和性別本研究顯示性別與腦出血30天死亡無明顯的統(tǒng)計學意義。年齡是否是影響病死率的獨立危險因素，各種研究說法不一，總共有年齡與腦出血的短期預后獨立相關(guān)【40】，或與近期預后獨立相關(guān)【411，或無相關(guān)H21三種說法。本研究未發(fā)現(xiàn)年齡與腦出血30內(nèi)死亡的關(guān)系。因此，關(guān)于年齡與腦出血的預后還需行大樣本的研究。15由于本研究采用的是回顧性研究方法，資料的全面性如出血量的大小，準確性受到一定的影響，統(tǒng)計方法也受到了一定的限制，因此結(jié)果的代表性可能會受到一定影響，這也是本研究的不足之處。論析得出收縮壓、體溫、GLASGOW評分、低密度脂蛋白膽固醇是影響腦出血30天內(nèi)死亡的相關(guān)因素；發(fā)病后收縮壓升高、體溫升高、GLASGOW評分越低可能提示死亡的危險性越大，低密度脂蛋白膽固醇水平越高可能提示死亡的危險性較小。16本研究創(chuàng)新性的自我評價收入神經(jīng)內(nèi)科ICU的急性腦出血患者在病情及診療方面具有一定的特殊性，如病情較重，并發(fā)癥多，不能行外科手術(shù)，需氣管插管或切開接呼吸機輔助通氣等，因此在病情評估及診治方案上不同于收入普通病房、行外科手術(shù)的腦出血的患者，并且針對該方向的文獻比較少。本文回顧分析我院神經(jīng)內(nèi)科ICU收入的95例急性腦出血患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、實驗室及神經(jīng)影像學檢查18項指標與30天內(nèi)死亡的關(guān)系，為神內(nèi)ICU腦出血患者的預后評估及治療決策提供依據(jù)。17參考文獻ANDOFSTROKEAFTER5INAKITA,1S，OMURATETA1PROGNOSISDISABILITYPATIENTSYEARSKOJIMA990；2117277JAPANJ1STROKE1INTRCERREBRALINTHE2COUNSELLS，DENNISM，ETA1PRIMARYHEMORRHAGEC，BOONYAKAMKULOXFORDSHIRESTROKEDIS1995；512634COMMUNITYPROJECT2PROGNOSIS【J】CEREBROVASCINACUTESTROKEBLOODPRESS3TOMSONGYBLOODCHANGESHAEMORRHAGICMONITJJLIPPRESSURE2005；104197199INWITHINTRACEREBRALFRANKESWIETENFACTORSHAEMATOMAJJ4CL，VANPATIENTSJCPROGNOSTICNEUROLPSYCHIATRY1992；55653657NEUROSURGCASTLEDENJFSTROKE17265GCM，POTTER994；2591HARPERRECOMMENDATIONSFOR6HACKSTROKEINITIATIVEWKASTEJ，ETA1EUROPEANM，BOGOUSSLAVSKY11337STROKEDIS2003；1643UPDATE2003JCEREBROVAMANAGEMENTOF7INTERNATIONALOFSOCIETYSOCIETYHYPERTENSIONWRITINGGROUPINTERNATIONALOFBLOODINACUTEONTHESTROKEJJMANAGEMENTPRESSUREHYPERTENSIONISHSTATEMENTHYPERTENS2003；214665672AIACUTEININTRACEREBRAL8SHAHHEMORRHAGEQA，EZZEDDINEMA，QURESHIHYPERTENSIONANDNEUROLSEI2007；26112749TREATMENTJJPATHOPHYSIOLOGYINTRACEREBRALOHWAKIYANOA1BLOODINACUTE9KE，NAGASHIMAH，ETPRESSUREMANAGEMENTBETWEENELEVATEDBLOODANDHEMATOMAHEMORRHAGERELATIONSHIPPRESSUERENLARGEMENTJ3641367STROKE2004；3561OFOUTCOMEINMEDIUMTO10CASTELLANOSA1PREDICATORSLARGEM，LEIRAR，ET900DSPONTANEOUSNEUROLINTRAEEREBRALNEUROSURGPSYCHIATRY2005；765SUPRATENTORIALHAEMORRHAGEJJ69169511王馬蜂，趙玉環(huán)，等腦卒中急性期體溫與預后關(guān)系214例分析【J】醫(yī)學理論與實踐2001小鷹，王何，等體溫升高對腦出血近期預后影響的臨床研究臨床薈萃2005；202313331335EFFECTOFMODERATE1KOLLMARDELAYED3RSCHABITTZWR，HEILANDS，ETA1NEUROPROTECTIVEEREBRALIACHEMIAALLMRIHYPOTHERMIAAFLERFOCAL14郭太明，張海，等高血壓腦出血患者死亡危險因素研究【J】現(xiàn)代預防學2008；35152976297715張昱高血壓腦出血病人血漿TSH、GH、FSH及皮質(zhì)醇濃度的變化J】中華內(nèi)分泌代謝雜志1989；52516王振才，邊連防，等腦卒中后血糖升高機制的研究【J】1999；61161917安友仲，祝學光創(chuàng)傷后早期神經(jīng)內(nèi)分泌改變與應激性高血糖忉北京醫(yī)科大學學報1997；29436236518許峰應激性高血糖與胰島素拮抗研究的進展【J】國外醫(yī)學兒科學分冊1994；2L419519619王振才，陳曉紅急性腦血管疾病后血糖升高的意義和機SUJ國外醫(yī)學腦血管疾病分冊1998；6528628820趙科朋，趙合慶腦出血急性期患者高血糖對腦水腫及預后的影響【J】臨床神經(jīng)病學雜志2010；23173741KIMURAINCREASESTHEFISHDEATHIN2K，IGUCHIY，ETOFA1HYPERGLYCEMIAINDEPENDENTLYEARLYACUTEINTRACEREBRALSPONTANEOUSHEMORRHAGEJNEUROLSCI2007；25512909422張晉，董登賢，等血糖水平對急性腦出血預后的影響【J】實用神經(jīng)疾病雜志2005；86202123OKUMURAISEKIETALOWSERUMCHOLESTEROLASARISKFACTORFORSTROKEINKKHEMORRHAGICMENAMASSINCIRCJ1COMMUNITYBASED999；635358SCREENINGOKINAWA,JAPANJJPN24A1DIFFERENTRISKFACTORSFORDIFFERENTSTROKEOFJM，VIRTAMOJ，PFLEPPALISUBTYPESASSOCIATIONBLOOD999；3025352540PRESSURE，CHOLESTEROL，ANDANTIOXIDANTSJSTROKE125LAWUNDERESTIMATIONOFASSOCIATIONBETWEENSERUMCHOLESTEROLM心WALDNJ，ETA1SYSTEMATICCONCENTRATIONANDISCHAEMICHEARTDISEASEINOBSERVATIONALSTUDIESDATAFROMTHEBUPA994；308363366STUDYJBMJ126JOSEMARIAAISERUMCHOLESTEROLLDLANDRAMIREZMORENO，IGNACIOCASADONARANJO，ETINPATIENTSWITHINTRACEREBRAL90一DAYMORTALITY】917192027ISO，ETCHOLESTEROLCONCENTRATIONSANDHIROYUKINODA,HIROYASUA1LOWDENSITYLIPOPROTEINDEATHDUETOINTRAPARENCHYMAL28REDUCTIONINA1STROKEPREVENTIONCHOLESTEROLAMARENCO只BOGOUSSLAVSKYJ，ETBYAGGRESSIVEATORVASTATINAFTERSTROKEORTRANSIENTISCHEMICLEVELSSPARCLINVESTIGATORSHIGHDOSEJATTACKJNENGLMED2006；355654955929OONEDAOFARTERIONECROSISASTHECAUSEOFQYOSHIDA巧ETA1MORPHOGENESISPLASMATICINTRACEREBRALHYPERTENSIVE30KONISHIETA1ASSOCIATIONSOFSERUMTOTALOFM，ISOH，KOMACHIYCHOLESTEROL，DIFFERENTTYPESSTENOSISDISTRIBUTIONOFCEREBRALSTROKE，ANDARTERIESJSTROKE1993；2495496431YEFFECTSOFANDIETONARTERIALLESIONSCOILTAKAYAMAATHEROGENICOFHYPERTENSIVERATSJJJPNANGI011975；1545546432ISOA1FATANDINTAKESANDRISKOFH，SATOS，KITARNURAA，ETPROTEININTRAPARENCHYMALJHEMORRHAGEAMONGMIDDLEAGEDJAPANESEJAMEPIDEMI012003；1571323933IKEDAA1MAINUTRITIONCD11BCD18ONT，ETS，SAITOH，LNOUEIMPAIRSEXPRESSIONCIRCULATINGILSANDEXUDATIONINTOSITESINTHEPOLYMORPHONUCLEARNEUTROPHSUBSEQUENTINFLAMMATORYEARLYOFENTEMLMURINEJPARETERGLYCOGENINDUCEDPERITONITISJJPENNUTR2000；245PHASE27627934劉秦，盧禮賢，等腦出血破入腦室患者預后相關(guān)因素的研究【J】河南實用神經(jīng)疾病雜志8一192004；74135JC，BONOVICHETA1THEICHSCOREAHEMPHILLDC，BESMERTISKSIMPLE，RELIABLEGRADINGSCMEFORINTRACERBML1897HEMORRHAGE四STROKE2001；3248936王金娥急性腦出血患者白細胞增高的臨床意義叨卒中與神經(jīng)疾病1999；61545537FARACIA1EFFECTOFONCEREBRALVASCULARTOFM，LOPEZJA，BREESEK,ETATHEROSCHEROSISRESPONSEACTIVATIONOFANDIN9912LEUKOCYTESPLATELETSMONKEY【J】STROKE11；224790838BARONELM，PRICEWJ，ETINFILTRATIONINTOFL，HILLEGASSA1POLYMORPHONUCLEARLEUKOCYTEFOCALANDCEREBRALISCHEMICHISTOLOGICVERIFICATIONJJTISSUSMYELOPEROXIDASEACTIVITYASSAYNEUROSCIRES1991；29233634239BEDANTA1THEROLEOFANDINARABBITS，MEAULIFFET，ETMM，RAYMONDNEUTROPHILSPLATELETS20MODELOFTHROMBOEBOLICSTROKEJSTROKE1991；222445240APREVIOUSISANA，GOMISM，ETROQUERJ，RODRIGUEZCAMPELLOANTIPLATELETTHERAPYOFINTRACERBRALINDEPENDANTPREDICATOR30一DAYMORTAL坶AFTERSPONTANEOUSSUPRATENTOFIAL12416HEMORRHAGEJJNEUR012005；2524441NILSSONA1PREDICTIONOFOGA，BRANDTL，ETDEATHINWITHLINDGRENPATIENTSPRIMARYINTRACEREBRALOFADEFINEDHEMORRHAGEAPROSPECTIVESTADYPROPULATIONJNEUROSURG2002；97353153642HANELETA1OUTCOMEINTRACEREBRALANDRA，XAVIERA凡MOHAMMADYFOLLOWINGHEMORRHAGESUBARAEHNOIDL58一S62HEMORRHAGEJNEUROLRES2002；24SUPPL43中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學木會議編委會備類腦血管疾病診斷要點中華神經(jīng)科雜志J1996；296379380綜述腦出血早期血腫擴大的研究腦出血INTRACEREBRAL裂出血，是神經(jīng)內(nèi)科常見的急癥，占全部腦卒中的2030，其病死率和致殘率居各型腦卒中之首，給社會和家庭造成沉重的負擔。既往認為，ICH是一短暫、迅速、單向的過程，隨著神經(jīng)影像學的發(fā)展和普及，人們逐漸認識到ICH是一動態(tài)、復雜、持續(xù)的過程。近年來利用頭CT對腦出血進行了動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)2040的患者在病后24小時內(nèi)血腫仍繼續(xù)擴大，即ICH早期存在血腫擴大的現(xiàn)象。腦出血早期血腫擴大因與腦出血后神經(jīng)癥狀加重密切相關(guān)，嚴重地影響著患者的預后，因而日益受到重視?，F(xiàn)就腦出血后血腫擴大的判定標準、機制、相關(guān)因素、預測及防治作一綜述。一、早期血腫擴大的概念及標準目前對ICH早期血腫擴大尚無明確定義，JAUCH等【L】認為，ICH早期血腫擴大多發(fā)生于6H內(nèi)，尤其是2H內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在624H，24H后幾乎不再出現(xiàn)血腫擴大。關(guān)于ICH早期血腫擴大一般是指腦出血患者的腦內(nèi)血腫在病程早期Q4小時由于持續(xù)活動性出血而不斷擴大的現(xiàn)象與過程【2】。ICH早期血腫擴大的判定有賴于頭顱CT或MRI檢查，目前仍無統(tǒng)一的判定標準。BROTT等【3】發(fā)現(xiàn)，腦出血發(fā)病24小時內(nèi)復查頭顱CT，38的患者可見血腫擴大，認為血腫體積增加33即可判定為血腫擴大。FUIII【4】等提出的標準是血腫體積超過原有體積的50且大于2ML，或V2VL芝14V2、V1分別為第二次和第一次頭CT掃面的血腫體積。二、早期血腫擴大的發(fā)生機制ICH因為長期高血壓導致動脈血管結(jié)構(gòu)變化，動脈壁變薄，基層和外膜結(jié)締組織較少，缺乏彈力層，容易發(fā)生微小動脈瘤，在血壓急劇升高時導致破裂出血。ICH發(fā)生后，出血通常在30分鐘內(nèi)停止，部分患者血腫不穩(wěn)定呈活動性出血導致血腫擴大。對于早期血腫擴大的原因可能是多方面的腦出血后局部血腫形成機械性的壓迫可使周圍腦實質(zhì)發(fā)生海綿樣變、緊靠血腫的組織壞死、周圍組織發(fā)生變性、出血、壞死【6】，血腫周圍組織中的微血管通透性升高，血液可自血管中不斷漏出而形成活動性出血，導致血腫擴大；血壓持續(xù)顯著升高，原血管出血部位的出血加重或再發(fā)生破裂出血導致血腫擴大；腦出血病理改變中“環(huán)狀出血”現(xiàn)象，即由于原發(fā)血腫沿血管周圍間隙向周圍擴展，也可以沿神經(jīng)纖維周圍間隙向外圍擴展，血腫沿組織間隙向遠端擴展RL，這與早期血腫擴大也有一定關(guān)系。ICH后血管破裂，凝血素、鐵離子及基質(zhì)金屬蛋白酶9等因子對血腦屏障的破壞導致血腫周圍腦水腫【8】，可能對早期血腫擴大起著促進作用。三、早期血腫擴大的相關(guān)因素一高血壓ICH急性期血壓于血腫擴大的關(guān)系尚不明確，理論上血壓升高不利于血管破裂處的止血使血腫不易穩(wěn)定，增加血腫擴大的風險，但血壓升高也可能是血腫擴大致顱內(nèi)壓進一步升高的結(jié)果，所以急性期血壓與血腫擴大的因果關(guān)系很難定論。有研究提示，血壓升高與血腫增大相關(guān)，尤其是收縮壓升高【9】。BRODERICK等【101報道，在6例血腫擴大伴神經(jīng)癥狀加重的患者中有5例發(fā)病6H以內(nèi)收縮壓大于等于195升高有關(guān)，而對比劑外滲表明有活動性出血。OHWALD等【12】回顧性分析了76例高血壓性腦出血患者后發(fā)現(xiàn)，最大收縮壓與血腫擴大呈獨立相關(guān)。這些都提示血壓升高與血腫擴大有一定關(guān)聯(lián)。在一項前瞻性試驗中，QURESHI等四將27例急性腦出血患者的血壓控制在16090MMHG以下，結(jié)果僅9的患者出現(xiàn)血腫增大，提示急性期控制血壓對減少血腫擴大似乎有效。但有研究認為【141，入院時血壓與血腫擴大無相關(guān)性。入院時血壓與血腫擴大無相關(guān)的原因可能是入院時的血壓是一個時點的血壓，易受各種因素影響，血腫擴大是一個持續(xù)的過程，入院時的血壓難于反映出這個變化的過程。二首次頭CT的血腫特點ICH頭顱CT血腫的一般特點有出血部位、血腫體積、血腫周圍水腫、血腫破入腦室即血腫形狀等，目前尚無一個血腫特點是公認的血腫擴大的獨立相關(guān)因素。BROTT151的研究沒有發(fā)現(xiàn)血腫的特點與血腫擴大相關(guān)。國內(nèi)有研列1Q認為基底節(jié)區(qū)尤其是丘腦部位的出血容易發(fā)生血腫擴大，因為基底節(jié)部位順應性較高，血腫易擴張，尤其是丘腦部位的出血，其靠近腦室系統(tǒng)，支持力較腦實質(zhì)弱，更容易出現(xiàn)血腫擴大。BROTT等【3】發(fā)現(xiàn)丘腦出血者，血腫有易于擴大的趨勢，但無統(tǒng)計學意義。FUJII等【171研究發(fā)現(xiàn)，血腫形態(tài)與血腫擴大相關(guān)，血腫形態(tài)不規(guī)則易發(fā)生血腫擴大。KAZUI等【18】認為形態(tài)不規(guī)則血腫可能為多根血管破例滲血所致，意味著血腫為不穩(wěn)定，血腫形態(tài)不規(guī)則可作為血腫擴大的預測因子，但不是血腫擴大的危險因素。SACCO等【19】的研究認為，血腫體積越大，血腫增大的風險越高，血腫體積是腦出血患者預后不良的預測因素。三發(fā)病至首次頭CT檢查的間隔時間血腫擴大【L】。因此發(fā)病早期內(nèi)入院復查頭CT的結(jié)果與入院比較發(fā)現(xiàn)血腫擴大的幾率就比較高。也有遲發(fā)血腫擴大的報告，SILVA一個前瞻性研究，納入發(fā)病12小的患者出現(xiàn)血腫擴大【201。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至首次頭CT的時間是ICH血腫擴大的獨立相關(guān)因素【211。四凝血功能障礙NIIZUMA等【221報道，肝功能損害是腦出血的一個重要危險因素，有肝功能損害的腦出血患者血腫體積較大，這可能與其肝功能損害導致凝血功能障礙有關(guān)。徐江濤231發(fā)現(xiàn)，腦出血后血腫擴大患者纖維蛋白原水平、抗凝血酶、A2抗纖維蛋白酶活性、血小板計數(shù)顯著低于無血腫擴大者，而血腫擴大者谷草轉(zhuǎn)氨酶和R谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶水平顯著高于無血腫擴大者。表現(xiàn)慢性肝病、酗酒、長期服用抗凝劑預防心腦血管疾病的病人，一旦發(fā)生腦出血較容易出現(xiàn)血腫擴大。尹延何等【刎通過多因素分析認為，纖維蛋白原水平低既是血腫增大的危險因素，也是預測因素。說明凝血機制異常在腦出血后繼續(xù)出血的發(fā)展過程中起到一定的作用。SALOHEIMO一個基于人群的研究【251發(fā)現(xiàn)規(guī)律的抗血小板治療不會導致更為嚴重的24腦出血，但會增加腦出血患者發(fā)生血腫擴大的風險。TOYODA的研究【26】發(fā)現(xiàn)抗血小板治療增加患者的發(fā)生血腫擴大的風險性，并且抗血小板治療是血腫擴大、急性期死亡及手術(shù)治療的獨立預測因子，但抗血小板治療增加血腫擴大的風險相比對缺血性腦卒中帶來的益處要小的多。五甘露醇的使用甘露醇應用于ICH進行脫水治療，減輕血腫周圍的腦水腫，但可能同時增加血腫擴大的風險。因為甘露醇減輕血腫周圍的水腫，相應就降低了血腫周圍的壓力；另一方面血漿滲透壓升高增大腦血管與血腫之間的壓力差，不利于腦血管破裂處的止血，這兩點都容易又發(fā)血腫擴大【5】。國外尚無分析甘露醇對血腫擴大影響的研究。國內(nèi)分析甘露醇是否增加血腫擴大的研究較多，但高質(zhì)量的隨機對照試驗很少，只要原因是血腫較大的患者需脫水治療，很難做到對患者進行真正的隨機分配。石義亭的隨機對照試驗【2刀結(jié)果顯示應用甘露醇的患者血腫擴大發(fā)生率大于未使用甘露醇的患者，差異具有統(tǒng)計學意義。宋悅敏的研究【28】納入了發(fā)病48小時內(nèi)138例患者，單因素分析顯示應用甘露醇的患者血腫擴大發(fā)生率比未使用的要高，但在多因素分析中未提及甘露醇是否為血腫擴大的獨立相關(guān)因素。所以甘露醇是否真正增加血腫擴大的發(fā)生率，需要進一步臨床試驗驗證。四、早期血腫擴大的預測腦出血后血腫擴大多伴有神經(jīng)癥狀加重，使病死率及病殘率上升，DAVIS等【291的研究表明，血腫體積每增加L，功能良好率就降低18，病死率增高5。FUJII等【17】對627例發(fā)病后24小時內(nèi)入院的腦出血病例進行研究，發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫擴大的獨立預測因素從強到弱依次為發(fā)病至入院時間長短、酗酒、意識障礙、血腫外形不規(guī)則、纖維蛋白原水平低等，而出血量、入院時血壓高不是血腫擴大的獨立因素。血腫繼續(xù)擴大多發(fā)生于年輕、病變部位較深、高血壓未能控制，急驟過度脫水治療及病前服用阿司匹林或其他抗血小板藥物等患者。因此早期發(fā)現(xiàn)血腫擴大，積極采取有效的措施對患者急性期治療及康復均有所幫助。對于符合下列條件的腦出血患者發(fā)生血腫擴大的可能性較大，應引起高度重視，可早期復查頭顱CT明確。住院前有明顯高血壓，慢性肝病，長期飲酒史。發(fā)病時間較短，尤其是病后2小時內(nèi)入院。入院時血壓較高，尤其是收縮壓大于等于200MMHGO首次CT示血腫呈不規(guī)則型。凝血功能，肝功能明顯異常。起病后24小時內(nèi)癥狀進行性加重，表現(xiàn)為偏癱持續(xù)加重，意識障礙進行性加深并出現(xiàn)腦疝現(xiàn)象。五、早期血腫擴大的防治對腦出血的一般治療如控制血壓、降低顱內(nèi)壓，保持水、電解質(zhì)平衡，亞低溫治療等對防止血腫擴大，減輕腦組織損傷有一定療效。以往的觀點認為腦出血在短期內(nèi)即會自行停止，故不主張使用止血藥。近年來，越來越多的學者認識到腦出血早期使用止血藥的必要性。MAYERT3川認為，超早期止血有助于減少血腫擴大，從而改善預后。一超早期止血治療早期應用有效的止血藥，能增強凝血功能正常的ICH的止血功能，以防治血腫擴大。但止血藥的最大并發(fā)癥是血栓形成，在眾多的止血藥中要選擇一種既可以防治血腫擴大又不會增加血栓形成的藥物。因此理想的止血藥應具備以下條件能增強凝血功能正?；颊叩闹寡δ埽恢辉谘軗p害的局部起作用，不增