口腔潰瘍鑒別診斷.ppt

口腔潰瘍的診斷及鑒別診斷,南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院黏膜科許雋永,潰瘍,潰瘍(ulcer)是黏膜上皮的完整性發(fā)生持續(xù)性缺損或破壞，因其表層壞死脫落而形成凹陷。淺層潰瘍：只破壞上皮層，愈合不留瘢痕，如輕型復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。深層潰瘍：波及黏膜下層甚至肌層，愈合留有瘢痕，如腺周口瘡。,潰瘍和糜爛,糜爛(erosion)是粘膜的一種表淺缺損，為上皮的部分損傷，不損及基底細(xì)胞層。,許多疾病可以引起口腔黏膜潰瘍，口腔黏膜潰瘍往往是局部疾病和全身疾病在口腔的表征。盡管病因不同，但潰瘍的表現(xiàn)基本一致，有其共同的特征，因此造成臨床上診斷上的困難。,口腔黏膜潰瘍類疾病口腔黏膜感染性疾病口腔黏膜超敏反應(yīng)性疾病口腔黏膜大皰類疾病口腔斑紋類疾病系統(tǒng)性疾病的口腔表征,口腔黏膜潰瘍類疾病,復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍創(chuàng)傷性潰瘍白塞病賴特爾綜合征,復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍,病史規(guī)律：（1）復(fù)發(fā)性：有至少2次復(fù)發(fā)性口腔潰瘍發(fā)病史；（2）自限性；（3）周期性。臨床表現(xiàn)：“紅、黃、凹、痛”,臨床分型,輕型（MiRAU)重型(MjRAU)皰疹型(HU),各型RAU的臨床特征,大小個(gè)數(shù)持續(xù)時(shí)間形成瘢痕構(gòu)成比輕型5-10101-數(shù)個(gè)14可1-2月是10-15%皰疹型1010-14否5-10%,輕型,重型,皰疹型,重型應(yīng)與創(chuàng)傷性潰瘍、癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍、壞死性唾液腺化生鑒別皰疹型應(yīng)與急性皰疹性齦口炎鑒別,癌性潰瘍,常見的有鱗癌潰瘍1、多見40歲以上。2、潰瘍深淺不一，邊緣不齊。底部菜花狀周圍隆起及基底硬。3、好發(fā)于舌腹舌緣、口角、軟腭復(fù)合體。呈惡病質(zhì),白塞病,“口眼生殖器三聯(lián)征”非特異性血管周圍炎累及全身各大、中、小血管以靜脈受累最多口腔潰瘍占BD首發(fā)癥狀70-99%，最終100%患者必發(fā),臨床表現(xiàn),口腔：MiAUHU生殖器：潰瘍，反復(fù)發(fā)作皮膚：反復(fù)發(fā)作的結(jié)節(jié)性紅斑，針刺反應(yīng)陽性眼：眼前段病變與眼后段病變其他：大關(guān)節(jié)腫痛，神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病等,診斷,（1）RAU（2）復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍（3）眼疾（4）皮膚?。ńY(jié)節(jié)性紅斑）（5）皮膚針刺反應(yīng)陽性（1）+（2）（5）中的兩項(xiàng),鑒別診斷,本病以某一系統(tǒng)癥狀為突出表現(xiàn)者易誤診為其他疾病。多系統(tǒng)損害應(yīng)與克羅恩病、斯-約綜合征、賴特爾綜合征等相鑒別。,白塞病賴特爾綜合征克羅恩病發(fā)熱偶有常以高熱發(fā)病午后低熱乏力口腔反復(fù)發(fā)作單偶發(fā)潰瘍頰：深潰瘍；唇：小個(gè)或多個(gè)潰瘍結(jié)節(jié)；齦：肉芽腫生殖器陰莖、陰囊、明顯尿道炎無陰唇潰瘍眼虹膜睫狀體炎、虹結(jié)膜炎多見無膜炎、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎皮膚結(jié)節(jié)狀紅斑及針刺反應(yīng)無無關(guān)節(jié)輕度紅腫痛顯著多發(fā)性關(guān)節(jié)炎無其他偶見消化、心血管、少見腹痛、腹瀉、便血泌尿、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀預(yù)后眼部病變可致失明良好嚴(yán)重者伴發(fā)腸梗阻、腸穿孔，引起休克,創(chuàng)傷性血皰,部位：咀嚼側(cè)粘膜、腭垂、舌腭弓、軟硬腭交界血皰鮮紅色皰底創(chuàng)面糜爛需排除血液病,創(chuàng)傷性潰瘍,病因：機(jī)械性刺激（非自傷性、自傷性）化學(xué)性灼傷熱冷刺激傷,創(chuàng)傷性潰瘍,褥瘡性潰瘍Bednar潰瘍Rida-Fede潰瘍自傷性潰瘍化學(xué)灼傷性潰瘍熱損傷性潰瘍,診斷,具有明確的理化刺激因素或自傷、灼傷等病史潰瘍的部位與形態(tài)與機(jī)械性刺激因子相符合無復(fù)發(fā)史去除刺激因素，潰瘍很快明顯好轉(zhuǎn)或愈合,鑒別診斷,去除刺激后仍長期不愈合的深潰瘍需與一些特異性深潰瘍鑒別：（1）腺周口瘡（2）結(jié)核性潰瘍（3）癌性潰瘍,賴特爾綜合征,關(guān)節(jié)炎、非淋病奈瑟菌性尿道炎和結(jié)膜炎口腔潰瘍、皮疹、龜頭炎和宮頸炎等也較為常見多數(shù)發(fā)病前有性病型尿道炎或細(xì)菌性腸炎史,口腔黏膜感染性疾病,單純皰疹帶狀皰疹手足口病口腔結(jié)核球菌性口炎口腔梅毒淋病,單純皰疹,單純皰疹（herpessimplex）是由單純皰疹病毒（herpessimplexvirus，HSV）所致的皮膚黏膜病。臨床上以出現(xiàn)簇集性小水皰為特征，有自限性，易復(fù)發(fā)。,原發(fā)性皰疹性口炎,前驅(qū)期水皰期糜爛期愈合期,診斷,臨床表現(xiàn)接觸史實(shí)驗(yàn)室檢查,鑒別診斷,皰疹樣口瘡皰疹性咽峽炎手足口病三叉神經(jīng)帶狀皰疹多形性紅斑,皰疹性咽峽炎,前驅(qū)期癥狀和全身反應(yīng)輕病損分布于口腔后部牙齦不受損害病程約7天,帶狀皰疹,帶狀皰疹（herpeszoster）：是由水痘帶狀皰疹病毒（herpesvaricella-zostervirus,VZV）引起的皮膚粘膜病，特點(diǎn)為沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性水皰，常伴有明顯神經(jīng)痛。,臨床表現(xiàn),損害沿三叉神經(jīng)任何一支或幾支分布的區(qū)域第一支：額部，眼角黏膜，甚至失明第二支：唇、腭及顳下部、顴部、眶下皮膚第三支：舌、下唇、頰及頦部皮膚,手足口病,手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是一種兒童傳染病，也稱為發(fā)疹性水皰性口腔炎。該病以手、足和口腔黏膜皰疹或破潰后形成潰瘍?yōu)橹饕R床特征。,臨床表現(xiàn),前驅(qū)癥狀手、足出現(xiàn)紅色丘疹，水皰，離心性分布口腔黏膜出現(xiàn)紅斑，水皰，糜爛少數(shù)可并發(fā)腦膜炎、心肌炎，甚至死亡病程為5-7天，個(gè)別達(dá)10天,結(jié)核性潰瘍,特征：1、有結(jié)核病史或結(jié)核病人接觸史。2、口腔粘膜出現(xiàn)長期不愈的潰瘍，基底呈粟粒狀小結(jié)節(jié)，潰瘍邊緣不整齊，微隆起成倒凹狀，表面有偽膜?；撞挥病?、涂片抗酸染色可見結(jié)核桿菌。4、組織病理可見結(jié)核肉芽腫表現(xiàn)。,診斷,臨床表現(xiàn)結(jié)核史或結(jié)核接觸史PPD試驗(yàn)、胸片、細(xì)菌學(xué)檢查主要取決于組織病理學(xué)檢查（結(jié)核結(jié)節(jié)）,鑒別診斷,1.創(chuàng)傷性潰瘍2.口腔鱗癌3.口腔梅毒4.深部真菌感染,球菌性口炎,粘膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色膜，表面光滑、致密，拭去假膜，可見溢血的糜爛面，病損周圍炎癥反應(yīng)明顯，局部淋巴結(jié)腫大，可伴有全身反應(yīng)。,口腔梅毒,是由蒼白螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性傳染性疾病。根據(jù)傳播途徑的不同分為獲得性梅毒和胎傳梅毒，根據(jù)病程的長短，分為早期梅毒和晚期梅毒,一期梅毒：（下疳）是感染后3-4周在侵入部位發(fā)生的病變，損害為黃紅或暗紅色圓或橢圓形單個(gè)潰瘍,二期梅毒（粘膜斑）：感染710周后由于螺旋體的感染和毒素作用，出現(xiàn)粘膜斑損害，好發(fā)于頰、齦、舌腭、懸雍垂，呈灰白色亮面微隆的斑塊，0.51.0cm常為圓形、橢圓形或環(huán)形，易發(fā)生潰爛,無痛性結(jié)節(jié)，暗紅色。中心液化破潰后，穿孔組織壞死，形成大潰瘍。樹膠腫,淋病,臨床表現(xiàn)尿道炎淋菌性口炎：急性粘膜炎表現(xiàn)充血、潰瘍、假膜，唾液增加,診斷,病史（接觸史）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查（分泌物涂片，淋球菌培養(yǎng)）,口腔粘膜超敏反應(yīng)性疾病,藥物過敏性口炎多形性紅斑,藥物過敏性口炎,藥物通過口服、注射、局部涂搽、含漱等不同途徑進(jìn)入機(jī)體內(nèi)，使過敏體質(zhì)者發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起粘膜皮膚的炎癥反應(yīng)性疾病。I型變態(tài)反應(yīng)。,初次用藥一般420日(均78日)的潛伏期發(fā)生過敏反應(yīng)。如過去用藥已產(chǎn)生過敏，再次用該藥時(shí)在數(shù)分鐘至24小時(shí)(10小時(shí)左右)發(fā)生藥物過敏反應(yīng)。,臨床表現(xiàn),口腔：充血、水腫、紅斑、水皰糜爛、潰瘍、出血唾液增加，血痂形成，張口受限、疼痛劇烈，淋巴結(jié)腫大、壓痛。皮膚：圓形紅斑、皰性紅斑、丘疹、大皰，瘙癢不適，疼痛不明顯。,診斷,1用藥史，且與發(fā)病時(shí)間的潛伏期吻合。2.臨床表現(xiàn)。3.停用可疑致敏藥物后，病損很快愈合。,多形性紅斑,急性滲出性炎癥性疾病發(fā)病急、有自限性、復(fù)發(fā)性臨床上常無明確的發(fā)病誘因或過敏原發(fā)病與季節(jié)有關(guān),臨床分型,輕型前驅(qū)癥狀較輕皮膚：四肢，手，足對稱分布。紅斑或虹膜狀紅斑黏膜：紅斑，糜爛，滲出。唇紅明顯,重型：斯-約綜合征有嚴(yán)重的全身癥狀皮膚出現(xiàn)大皰、丘疹、結(jié)節(jié)等全身癥狀明顯，伴有鼻腔，生殖器，肛門病損，特別是眼部病損、,診斷,1突然發(fā)生的急性炎癥，春、秋季常見，復(fù)發(fā)史。部分患者有用藥史或進(jìn)可疑食物、接觸某些刺激的誘因。2口腔粘膜廣泛充血發(fā)紅、水腫，大面積糜爛，滲出多，形成厚假膜，易出血，劇痛。皮膚見多種病損（紅斑、丘疹、皰疹、斑皰疹），虹膜狀紅斑有診斷意義。重者有全身癥狀，伴多竅粘膜損害。,鑒別診斷,尋常性天皰瘡：慢性病程，粘膜、皮膚漸發(fā)生水皰，一皰剛愈，另一皰又起，此起彼伏，無急性炎癥反應(yīng)。病理變化為上皮內(nèi)皰，棘層松解。,口腔黏膜大皰類疾病,天皰瘡瘢痕性類天皰瘡大皰性類天皰瘡副腫瘤性天皰瘡類天皰瘡樣扁平苔蘚,天皰瘡分型,尋常型，口腔最多見，且出現(xiàn)最早，早期診斷具有重要意義。增殖型落葉型紅斑型,天皰瘡,特征：糜爛性損害或皰性損害（粘膜、皮膚）尼氏征陽性揭皮試驗(yàn)陽性,細(xì)胞學(xué)檢查,局部消毒后將早期新鮮的大皰，剪去皰頂，用鈍刀片輕刮皰底組織，涂于玻片上，干燥后用吉姆薩或赤蘇木精-伊紅染色，可見典型的棘層松解的解體細(xì)胞，該細(xì)胞核大而圓，染色深，胞漿較少，又名天皰瘡細(xì)胞或棘層松解細(xì)胞，這類細(xì)胞量的多少與病情輕重相關(guān)。,活體組織檢查,最好是新鮮水皰組織病理學(xué)改變：上皮內(nèi)棘細(xì)胞層松解和上皮內(nèi)皰,免疫學(xué)檢查,經(jīng)典的方法是免疫熒光直接法。直接法的目標(biāo)：顯示棘細(xì)胞層間的抗細(xì)胞粘接物質(zhì)的抗體。,血清抗體物質(zhì)的檢測,目的：檢測患者血清中的抗上皮細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)的抗體經(jīng)典的方法是間接免疫熒光法。抗體效價(jià)與病情的嚴(yán)重性相平行，與復(fù)發(fā)相關(guān)當(dāng)臨床和(或)病理學(xué)檢查均不典型時(shí)，抗體效價(jià)在140以上時(shí)，則有確診意義；若低于140，則意義不大。,診斷,根據(jù)臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫病理確診,瘢痕性類天皰瘡,又稱良性粘膜類天皰瘡是類天皰瘡中較常見的一型。以水皰為主要表現(xiàn)，好發(fā)于口腔、結(jié)合膜等體竅粘膜，又稱粘膜類天皰瘡。病程緩慢，平均35年，有的可遷延一生；嚴(yán)重的眼部損害可影響視力，甚至造成失明,臨床表現(xiàn),1口腔90出現(xiàn)于牙齦，最早和最常出現(xiàn)，剝脫性齦炎樣損害。彌散性紅斑，皰，紅色潰瘍面。瘢痕形成。尼氏征陰性。2眼50-85，眼天皰瘡。瞼-球粘連，致瞼內(nèi)翻、倒睫及角膜受損，視力喪失。3皮膚紅斑，張力性水皰，結(jié)痂。4.其它粘膜如咽、氣管、尿道、陰部和肛門等處偶受累。,診斷,多竅性粘膜損害，口腔多見，牙齦出現(xiàn)剝脫或紅斑，尼氏征陰性，瘢痕粘連，尤其是瞼-球粘連。病理學(xué)檢查顯示上皮下皰，無棘層松解。免疫熒光直接法，基底膜區(qū)顯示有免疫球蛋白的結(jié)合，呈均勻的連續(xù)細(xì)帶。,副腫瘤性天皰瘡,易發(fā)生于以下疾?。壕哂辛馨徒M織增生的腫瘤：非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、Castleman病、胸腺瘤其他腫瘤：胰腺癌、結(jié)腸癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌等口腔表現(xiàn)：和天皰瘡類似。需全面體檢。病理：棘層松解區(qū)出現(xiàn)角質(zhì)細(xì)胞壞死是重要提示。直接免疫熒光：IgG、補(bǔ)體在棘細(xì)胞區(qū)和基底膜區(qū)域沉積間接免疫熒光：血清中存在抗針對皮膚黏膜復(fù)層鱗狀上皮和移行上皮的循環(huán)抗體,類天皰瘡樣扁平苔蘚,在臨床表現(xiàn)、組織病理和免疫熒光方面既有典型的扁平苔蘚又有大皰性類天皰瘡的特征?？谇唬壕o張性小皰圍繞于扁平苔蘚樣白色條紋和斑片附件。皮膚：水皰多在急性發(fā)作泛發(fā)性扁平苔蘚之后突然出現(xiàn)，全身均可發(fā)生，四肢顯著。,口腔斑紋類疾病,在口腔粘膜上以斑片、斑塊、白色斑紋和條紋等損害為主的一類疾病，如白色角化病、白斑、扁平苔蘚、盤狀紅斑狼瘡、紅斑和口腔粘膜纖維變性等。,口腔斑紋類疾病都可在原有病損區(qū)發(fā)生潰瘍，潰瘍淺表、慢性、位置固定、邊緣較整齊，但形狀不規(guī)則，局部無浸潤口腔癌前病變出現(xiàn)潰瘍是其癌變的高危因素，應(yīng)提高警惕，積極治療2周治療無效應(yīng)考慮活檢,口腔扁平苔蘚,口腔扁平苔蘚的診斷,(1)中年女性多見，損害常對稱。(2)以白色條紋組成的各種形狀損害為主，也可呈斑片狀、糜爛或萎縮等。(3)慢性病程，靜止與發(fā)作交替進(jìn)行，有減輕和加重的表現(xiàn)。(4)特征的病理表現(xiàn)。活檢可助診斷,繼發(fā)系統(tǒng)性疾病的口腔潰瘍,黏膜營養(yǎng)性潰瘍急性白血病中性粒細(xì)胞缺乏癥再生障礙性貧血艾滋病,黏膜營養(yǎng)性潰瘍,血供不足，三叉神經(jīng)營養(yǎng)障礙等,艾滋病,人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus,HIV)RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒生活力：對外界抵抗力弱，耐寒冷，不耐高溫殺滅方法：2%戊二醛、75%酒精、煮沸,臨床常用的HIV感染分期,AIDS口腔表現(xiàn),第一類：與HIV感染密切相關(guān)的口腔病變白色念珠菌毛狀白斑牙周?。貉例l線形紅斑-壞死性（潰瘍性）牙齦炎-壞死性（潰瘍性）牙周炎-壞死性口腔炎卡波濟(jì)肉瘤非霍奇金淋巴瘤,第二類：與HIV感染有關(guān)的口腔病變非特異性潰瘍涎腺病：分泌減少引起口干癥；單側(cè)或雙側(cè)涎腺腫大。血小板減少性紫癜病毒感染（EB除外）：單純皰疹、人類乳頭狀瘤病毒、帶狀皰疹病毒,第三類：可見于HIV感染的口腔病變細(xì)菌感染上皮樣血管瘤病藥物反應(yīng)其他真菌感染神經(jīng)病變其他病毒感染,口腔皰疹,診斷,1.實(shí)驗(yàn)室檢查(1)HIV抗體檢測：判定HIV感染的證據(jù)初篩試驗(yàn)：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等確診試驗(yàn)：蛋白印跡法(2)CD4細(xì)胞記數(shù)：衡量機(jī)體免疫功能的指標(biāo)200