尿路結(jié)石的預(yù)防及隨訪

尿路結(jié)石的預(yù)防和隨訪（摘自尿石癥診斷治療指南2011版）（一） 尿路結(jié)石的預(yù)防1. 含鈣尿路結(jié)石的預(yù)防 由于目前對(duì)各種預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的治療措施仍然存在著一定的爭(zhēng)議，而且，患者往往需要長(zhǎng)期甚至終身接受治療，因此，充分地認(rèn)識(shí)各種預(yù)防措施的利弊是最重要的。對(duì)于任何一種預(yù)防性措施來說，不僅需要其臨床效果確切，同時(shí)，還要求它簡(jiǎn)單易行，而且沒有副作用。否則，患者將難以遵從治療。含鈣尿路結(jié)石患者的預(yù)防措施應(yīng)該從改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)開始，保持合適的體重指數(shù)、適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)、保持營養(yǎng)平衡和增加富含枸櫞酸的水果攝入是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的重要措施。只有在改變生活習(xí)慣和調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)無效時(shí)，再考慮采用藥物治療。(1) 增加液體的攝入：增加液體的攝入能增加尿量，從而降低尿路結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)，預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。推薦每天的液體攝入量在2.53.0 L以上，使每天的尿量保持在2.02.5 L以上。建議尿石癥患者在家中自行測(cè)量尿的比重，使尿的比重低于1.010為宜，以達(dá)到并維持可靠的尿液稀釋度。關(guān)于飲水的種類，一般認(rèn)為以草酸含量少的非奶制品液體為宜。飲用硬水是否會(huì)增加含鈣結(jié)石的形成，目前仍然存在不同的看法。應(yīng)避免過多飲用咖啡因、紅茶、葡萄汁、蘋果汁和可口可樂。推薦多喝橙汁、 酸果蔓汁和檸檬水。(2) 飲食調(diào)節(jié)：維持飲食營養(yǎng)的綜合平衡，強(qiáng)調(diào)避免其中某一種營養(yǎng)成分的過度攝入。 1) 飲食鈣的含量：飲食鈣的含量低于800 mg（20mmol/d）就會(huì)引起體內(nèi)的負(fù)鈣平衡。低鈣飲食雖然能夠降低尿鈣的排泄，但是可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松和增加尿液草酸的排泄。攝入正常鈣質(zhì)含量的飲食、限制動(dòng)物蛋白和鈉鹽的攝入比傳統(tǒng)的低鈣飲食具有更好的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。正常范圍或者適當(dāng)程度的高鈣飲食對(duì)于預(yù)防尿路含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)具有臨床治療的價(jià)值。但是，飲食含鈣以外的補(bǔ)鈣對(duì)于結(jié)石的預(yù)防可能不利，因?yàn)椴患涌刂频母哜}飲食會(huì)增加尿液的過飽和水平。通過藥物補(bǔ)鈣來預(yù)防含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)僅適用于腸源性高草酸尿癥，口服200400 mg枸櫞酸鈣在抑制尿液草酸排泄的同時(shí)，可以增加尿液枸櫞酸的排泄。推薦多食用乳制品（牛奶、干酪、酸乳酪等）、豆腐和小魚等食品。成人每天鈣的攝入量應(yīng)為8001000mg(2025 mmol)。推薦吸收性高鈣尿癥患者攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。2) 限制飲食中草酸的攝入：雖然僅有10%15% 的尿液草酸來源于飲食，但是，大量攝入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量會(huì)明顯地增加。草酸鈣結(jié)石患者尤其是高草酸尿癥的患者應(yīng)該避免攝入諸如甘藍(lán)、杏仁、花生、甜菜、歐芹、菠菜、大黃、紅茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸鈣結(jié)石患者更應(yīng)該注意忌食菠菜。低鈣飲食會(huì)促進(jìn)腸道對(duì)草酸鹽的吸收，增加尿液草酸鹽的排泄。補(bǔ)鈣對(duì)于減少腸道草酸鹽的吸收是有利的，然而，僅適用于腸源性高草酸尿癥患者。3) 限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會(huì)增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應(yīng)少于2g。4) 限制蛋白質(zhì)的過量攝入：低碳水化合物和高動(dòng)物蛋白飲食與含鈣結(jié)石的形成有關(guān)。高蛋白質(zhì)飲食引起尿鈣和尿草酸鹽排泄增多的同時(shí)，使尿的枸櫞酸排泄減少，并降低尿的pH值，是誘發(fā)尿路含鈣結(jié)石形成的重要危險(xiǎn)因素之一。 推薦攝入營養(yǎng)平衡的飲食，保持早、中、晚3餐營養(yǎng)的均衡性非常重要。避免過量攝入動(dòng)物蛋白質(zhì)，每天的動(dòng)物蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該限制在150g以內(nèi)。其中，復(fù)發(fā)性結(jié)石患者每天的蛋白質(zhì)攝入量不應(yīng)該超過80 g。5) 減輕體重：研究表明，超重是尿路結(jié)石形成的至關(guān)重要的因素之一。推薦尿路結(jié)石患者的體重指數(shù)（body mass index，BMI）維持在1118 之間。6) 增加水果和蔬菜的攝入：飲食中水果和蔬菜的攝入可以稀釋尿液中的成石危險(xiǎn)因子，但并不影響尿鉀和尿枸櫞酸的濃度。因此，增加水果和蔬菜的攝入可以預(yù)防低枸櫞酸尿癥患者的結(jié)石復(fù)發(fā)。7) 增加粗糧及纖維素飲食：米麩可以減少尿鈣的排泄， 降低尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率, 但要避免諸如麥麩等富含草酸的纖維素食物。8) 減少維生素C的攝入：維生素C經(jīng)過自然轉(zhuǎn)化后能夠生成草酸。服用維生素C后尿草酸的排泄會(huì)顯著增加，形成草酸鈣結(jié)晶的危險(xiǎn)程度也相應(yīng)增加。盡管目前還沒有資料表明大劑量的維生素C攝入與草酸鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)有關(guān)，但是，建議復(fù)發(fā)性草酸鈣結(jié)石患者避免攝入大劑量的維生素C。推薦他們每天維生素C的攝入不要超過1.0g。 9) 限制高嘌呤飲食：伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，推薦每天食物中嘌呤的攝入量少于500mg。 富含嘌呤的食物有：動(dòng)物的內(nèi)臟（肝臟及腎臟）、家禽皮、帶皮的鯡魚、沙丁魚、鳳尾魚等。(3) 藥物預(yù)防性治療：用于含鈣結(jié)石預(yù)防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。1) 噻嗪類利尿藥：噻嗪類利尿藥（如苯氟噻、三氯噻唑、氫氯噻嗪和吲達(dá)帕胺等）可以降低尿鈣正常患者的尿鈣水平，降低尿液草酸鹽的排泄水平，抑制鈣的腸道吸收。另外，噻嗪類藥物可以抑制骨質(zhì)吸收，增加骨細(xì)胞的更新，防止伴高鈣尿癥結(jié)石患者發(fā)生骨質(zhì)疏松現(xiàn)象。因此，噻嗪類利尿藥的主要作用是減輕高鈣尿癥，適用于伴高鈣尿癥的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為雙氫克尿噻25mg，每天2次，或者三氯噻唑 4mg/d。噻嗪類利尿藥的主要副作用是低鉀血癥和低枸櫞酸尿癥，與枸櫞酸鉀一起應(yīng)用可以減輕副作用，并且可以增強(qiáng)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用。部分患者長(zhǎng)期應(yīng)用后可能會(huì)出現(xiàn)低血壓、疲倦和勃起障礙，應(yīng)該注意用藥后發(fā)生低鎂血癥和低鎂尿癥的可能性。2) 正磷酸鹽：正磷酸鹽能夠降低1,25(OH)2-D的合成，主要作用是減少鈣的排泄并增加磷酸鹽及尿枸櫞酸的排泄，可以抑制結(jié)石的形成。其中，中性正磷酸鹽的效果比酸性正磷酸鹽好。正磷酸鹽主要應(yīng)用于伴有高鈣尿癥的尿路含鈣結(jié)石患者，但是，目前還缺乏足夠的證據(jù)來證明其治療的有效性。因此，臨床上可選擇性地應(yīng)用于某些尿路結(jié)石患者，不作為預(yù)防性治療的首選藥物。3) 磷酸纖維素：磷酸纖維素和磷酸纖維鈉可以通過與鈣結(jié)合形成復(fù)合物而抑制腸道對(duì)鈣的吸收，從而降低尿鈣的排泄。主要適用于伴吸收性高鈣尿癥的結(jié)石患者，但臨床效果還不肯定。由于用藥后可能會(huì)出現(xiàn)高草酸尿癥和低鎂尿癥，因此目前不推薦將磷酸纖維素用于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的治療。4) 堿性枸櫞酸鹽：堿性枸櫞酸鹽能夠增加尿枸櫞酸的排泄，降低尿液草酸鈣、磷酸鈣和尿酸鹽的過飽和度，提高對(duì)結(jié)晶聚集和生長(zhǎng)的抑制能力，能有效地減少含鈣結(jié)石的復(fù)發(fā)。臨床上用于預(yù)防含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)的堿性枸櫞酸鹽種類包括枸櫞酸氫鉀鈉、枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等制劑。枸櫞酸鉀和枸櫞酸鈉都具有良好的治療效果，但是，鈉鹽能夠促進(jìn)尿鈣排泄，單純應(yīng)用枸櫞酸鈉鹽時(shí)，降低尿鈣的作用會(huì)有所減弱。臨床研究也表明枸櫞酸鉀鹽的堿化尿液效果比鈉鹽好，而且，鉀離子不會(huì)增加尿鈣的排泄。因此，枸櫞酸鉀預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的作用比枸櫞酸鈉強(qiáng)。枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）具有便于服用、口感較好等優(yōu)點(diǎn)，患者依從性較高。盡管堿性枸櫞酸鹽最適用于伴低枸櫞酸尿癥的結(jié)石病人，但是，目前認(rèn)為其適應(yīng)證可能可以擴(kuò)大至所有類型的含鈣結(jié)石患者。常用劑量為枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）12g，3次/d，枸櫞酸鉀12g或者枸櫞酸鉀鈉3g，23次/d。堿性枸櫞酸鹽的主要副作用是腹瀉，患者服用后依從性較差。5) 別嘌呤醇：別嘌呤醇可以減少尿酸鹽的產(chǎn)生，降低血清尿酸鹽的濃度，減少尿液尿酸鹽的排泄。此外，別嘌呤醇還可以減少尿液草酸鹽的排泄。推薦別嘌呤醇用于預(yù)防尿酸結(jié)石和伴高尿酸尿癥的草酸鈣結(jié)石患者，用法為100mg，每天3次，或者300mg，每天1次。6) 鎂劑：鎂通過與草酸鹽結(jié)合而降低草酸鈣的過飽和度，從而抑制含鈣尿路結(jié)石的形成。補(bǔ)充鎂劑在促進(jìn)尿鎂增加的同時(shí)，可以增加尿枸櫞酸