血液透析患者高血壓及處理.ppt

血液透析患者高血壓及處理,倪西泉2013.11.24,血液透析患者高血壓發(fā)生率達(dá)8090%；透析過(guò)程中1020%的病人血壓升高透析前血壓正常，透析中逐漸升高透析前血壓高，透析中血壓進(jìn)一步升高,透析病人高血壓定義：透析前血壓140/90mmHg透析中高血壓定義：透析中血壓增高10/5mmHg,高血壓的癥狀復(fù)雜多樣,部分患者無(wú)癥狀，僅血壓波動(dòng)、血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。,心血管疾病,卒中,高血壓損傷多器官,GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高,心力衰竭、冠心病、心肌梗死,動(dòng)脈硬化內(nèi)皮功能受損,高血壓性視網(wǎng)膜病變,GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率Ccr：內(nèi)生肌酐清除率,高血壓的危害,加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進(jìn)展導(dǎo)致LVH和動(dòng)脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭腦出血缺血性心臟病（急性心肌梗塞）,心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的4050%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動(dòng)脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測(cè)心血管疾病的最重要危險(xiǎn)因素,MHD患者高血壓原因,原因很多！與體內(nèi)水分過(guò)多及毒素蓄積關(guān)系密切,水鈉潴留，容量負(fù)荷增加,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少,細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加,重組人促紅細(xì)胞生成素對(duì)血壓的影響,透析中高血壓發(fā)生機(jī)制,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析低鉀降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮,危險(xiǎn)因素,生活方式對(duì)透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運(yùn)動(dòng)少肥胖,多數(shù)為容量依賴(lài)性高血壓，少數(shù)為腎素依賴(lài)性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯,透析病人高血壓的特點(diǎn),多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對(duì)降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平,透析病人高血壓的特點(diǎn),透析患者血壓控制的目標(biāo)值K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg我國(guó)：高齡患者：160/90mmHg,治療,生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療,MHD高血壓的治療改善生活行為,戒焦躁、戒煙酒,控制水：體重增加1kg/d,限制鈉鹽23g/d,控制磷,保持合理的營(yíng)養(yǎng)，適量運(yùn)動(dòng),控制鉀,血液凈化治療的調(diào)整透析超濾-逐步達(dá)到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)對(duì)體重增長(zhǎng)過(guò)多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長(zhǎng)透析時(shí)間，增加透析頻率,降壓藥物治療CKD患者降壓藥物的選擇原則降低血壓延緩CKD進(jìn)展降低CVD風(fēng)險(xiǎn),首選既能降壓，又能降低CVD危險(xiǎn)的降壓藥物,K/DOQI推薦意見(jiàn),推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因?yàn)樗鼈兛赡孓D(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨(dú)立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展的作用,大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達(dá)到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達(dá)到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達(dá)標(biāo)時(shí)，聯(lián)合其他降壓藥物加強(qiáng)降壓效果相互減輕副作用費(fèi)用低廉依從性好,鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）受體阻滯劑（BB）受體阻滯劑利尿劑,六大類(lèi)降壓藥物：,降壓藥物治療-CCB作用機(jī)制：阻斷血管平滑肌細(xì)胞上的鈣通道副作用：心動(dòng)過(guò)速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過(guò)性肝功能異常優(yōu)點(diǎn)：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平,降壓藥物治療-ACEI作用機(jī)制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶從而抑制緩激肽的降解，后者促進(jìn)NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血鉀、白細(xì)胞減少、肝損害優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴(lài)諾普利血液透析容易清除,降壓藥物治療-ARB作用機(jī)制：阻斷血管緊張素與型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低優(yōu)點(diǎn)：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦,降壓藥物治療-受體阻滯劑作用機(jī)制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放副作用：心動(dòng)過(guò)緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動(dòng)過(guò)速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛血液透析容易清除,降壓藥物治療-受體阻滯劑作用機(jī)制：拮抗兒茶酚胺對(duì)1受體的作用，抑制血管收縮副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點(diǎn)：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾,降壓藥物治療-利尿劑作用機(jī)制：減少容量負(fù)荷，減少鈉負(fù)荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點(diǎn)：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）對(duì)無(wú)尿的患者無(wú)用,其他治療腎動(dòng)脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細(xì)胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的治療,透析中高血壓的處理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射,透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入開(kāi)始劑量為5g/min；每5分鐘增加5g/min，如在20g/min時(shí)無(wú)效可以10g/m