《外科學(xué)-普外》頸部疾病

甲狀腺疾病,原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),頸淋巴結(jié)結(jié)核,頸部腫塊,重點(diǎn),了解,了解,熟悉,甲狀腺疾病(DiseasesofTheThyroidGland),甲狀腺的解剖,形態(tài)部位及比鄰,血液供應(yīng),淋巴回流,神經(jīng)支配,甲狀腺的解剖,形態(tài)部位及比鄰,血液供應(yīng),淋巴回流,神經(jīng)支配,甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時(shí)向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。,甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。,甲狀腺上動(dòng)脈（頸外動(dòng)脈的分支）甲狀腺下動(dòng)脈（鎖骨下動(dòng)脈的分支）供應(yīng)。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無(wú)名靜脈。,甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結(jié)。,喉返神經(jīng)支配聲帶運(yùn)動(dòng)，來(lái)自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動(dòng)脈的分支間穿過(guò)。喉上神經(jīng)亦來(lái)自迷走神經(jīng)。內(nèi)支（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上；外支（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。,甲狀腺的生理,加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；促進(jìn)人體的生長(zhǎng)發(fā)育，主要在出生后影響腦與長(zhǎng)骨。,甲狀腺的功能活動(dòng)，是與人體各器官、各系統(tǒng)的活動(dòng)及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響的，并受大腦皮層-下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進(jìn)甲狀腺素合成的作用。,甲狀腺疾病,單純性甲狀腺腫,甲狀腺功能亢進(jìn),甲狀腺炎,甲狀腺腺瘤,甲狀腺癌,重點(diǎn),重點(diǎn),重點(diǎn),了解,掌握,單純性甲狀腺腫,病因,甲狀腺素原料（碘）的缺乏；甲狀腺素需要量的增高；甲狀腺素合成和分泌的障礙。,單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：,臨床表現(xiàn),癥狀全身癥狀無(wú)全身癥狀局部癥狀壓迫癥狀體征望、觸、扣、聽(tīng)輔助檢查物理檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,治療原則,青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療。應(yīng)多食含碘豐富的海帶、紫菜等。對(duì)于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術(shù)治療不但妨礙了此時(shí)期甲狀腺的功能，復(fù)發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，有較好療效。常用劑量為3060mg，每日2次，36月為一療程。,有以下情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，施行甲狀腺大部切除術(shù)：壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進(jìn)者；結(jié)節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。,預(yù)防,全國(guó)各地已普遍進(jìn)行了單純性甲狀腺腫的普查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預(yù)防極為重要，一般多用碘化食鹽。常用劑量為每1020kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g，此量足夠滿足人體每日的需碘量。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在體內(nèi)吸收極慢，隨身體需碘情況可自行調(diào)節(jié)。,甲狀腺功能亢進(jìn)Primaryhyperthyroidism,甲狀腺功能亢進(jìn)（簡(jiǎn)稱甲亢）可分為：,原發(fā)性,繼發(fā)性,高功能腺瘤,Primaryhyperthyroidism,原發(fā)性甲亢最常見(jiàn)，指在甲狀腺腫大的同時(shí)，出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。病人年齡多在2040歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側(cè)對(duì)稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。,繼發(fā)性甲亢較少見(jiàn)，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢；病人先有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫大多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進(jìn)癥狀。年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)多不對(duì)稱，無(wú)眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。,Secondaryhyperthyroidism,高功能腺瘤少見(jiàn)，腺體內(nèi)有單個(gè)的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無(wú)眼球突出。,臨床表現(xiàn),癥狀全身癥狀體征望、觸、扣、聽(tīng)輔助檢查物理檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,臨床表現(xiàn),甲亢的主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動(dòng)、失眠、兩手顫動(dòng)、怕熱、多汗、食欲亢進(jìn)但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時(shí)仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內(nèi)分泌功能紊亂（如月經(jīng)失調(diào)）等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志。,1基礎(chǔ)代謝率測(cè)定基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111?；A(chǔ)代謝率正常為10%；增高至+20%30%為輕度甲亢，+30%60%為中度，+60%以上為重度。,2甲狀腺攝131碘率測(cè)定正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的131碘量為入體總量的30%40%。如果在2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過(guò)入體總量的25%，或在24小時(shí)內(nèi)超過(guò)入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。,3血清中T3和T4含量的測(cè)定甲亢時(shí)，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測(cè)定對(duì)甲亢的診斷具有較高的敏感性。,治療,手術(shù)治療指征為：繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或131碘治療后復(fù)發(fā)者。,手術(shù)禁忌證為：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴(yán)重品質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者。,（一）術(shù)前準(zhǔn)備甲亢病人在基礎(chǔ)代謝率高亢的情況下，手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，充分而完善的術(shù)前準(zhǔn)備是保證手術(shù)順利進(jìn)行和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過(guò)度緊張或失眠者，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過(guò)快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應(yīng)予以毛地黃制劑。,術(shù)前檢查除全面的體格檢查和必要的化驗(yàn)檢查外，應(yīng)包括：頸部透視或攝片，以了解有無(wú)氣管受壓或移位；詳細(xì)檢查心臟有無(wú)擴(kuò)大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測(cè)定基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。,藥物準(zhǔn)備借以降低基礎(chǔ)代謝率是術(shù)前準(zhǔn)備的重要環(huán)節(jié)。有二種方法：通?？砷_(kāi)始即用碘劑，23周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進(jìn)行手術(shù)。也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即予停服，并改服12周的碘劑，再進(jìn)行手術(shù)。需注意的是，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。,（三）手術(shù)的主要并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息：切口內(nèi)出血壓迫氣管。喉頭水腫，主要是手術(shù)操作創(chuàng)傷所引起，也可由于氣管插管引起。氣管塌陷，是由于氣管壁長(zhǎng)期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。,2喉返神經(jīng)損傷主要是手術(shù)操作的直接損傷所引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過(guò)度；少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。前者在術(shù)中立即出現(xiàn)癥狀、后者在術(shù)后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫性，經(jīng)理療后，一般在36個(gè)月內(nèi)可逐漸恢復(fù)。,4手足抽搐手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除、挫傷血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下；,5甲狀腺危象發(fā)病原理迄今尚不明了，可能是甲亢時(shí)腎上腺皮質(zhì)激素的合成、分泌和分解代謝率加速，久之使腎上腺皮質(zhì)功能減退，而手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激即誘發(fā)危象，,臨床表現(xiàn)：術(shù)后1236小時(shí)內(nèi)高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如處理不及時(shí)或不當(dāng)，病人常很快死亡。甲亢病人，使基礎(chǔ)代謝率降至正常范圍才施行手術(shù)是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵；一旦發(fā)生危象，應(yīng)及時(shí)予以積極治療。,治療可包括以下幾種綜合措施：碘劑：以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3。氫化可的松：以拮抗應(yīng)激。利血平或心得安，以降低周圍組織對(duì)兒蔡酚胺的反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑：降溫：保持病人體溫在37左右。靜脈輸入大量葡萄糖溶液。吸氧，以減輕組織的缺氧。有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。,甲狀腺炎,（一）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《緜魅荆茐牧瞬糠旨谞钕贋V泡，釋出的膠體引起甲狀朱組織內(nèi)的異物樣反應(yīng)；在組織切片上可見(jiàn)到白細(xì)胞浸潤(rùn)和很多吞有膠體顆粒的巨細(xì)胞。,臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側(cè)耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個(gè)月，愈后甲狀腺功能多不減退。,診斷病人在12周前有上呼吸道感染史。基礎(chǔ)代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對(duì)診斷有參考價(jià)值。試用強(qiáng)的松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。,治療用強(qiáng)的松，每日4次，每次5mg，2周后減量，全程12個(gè)月；同時(shí)加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復(fù)發(fā)，則予放射治療，效果較持久?？股?zé)o效。,（二）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱僑本甲狀腺腫，是一種自體免疫性疾病。組織學(xué)上，腺組織被大量淋巴細(xì)胞所浸潤(rùn)，并形成淋巴濾泡?；颊叱槟挲g較大的婦女。,臨床表現(xiàn)甲狀腺?gòu)浡栽龃?，?duì)稱，表面平滑，質(zhì)較硬。甲狀腺功能多減退。診斷基礎(chǔ)代謝率降低，甲狀腺攝取131碘量減少，有參考價(jià)值。必要時(shí)，可用甲狀腺干制劑進(jìn)行治療性試驗(yàn)，或行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。,治療一般不宜行手術(shù)切除。長(zhǎng)期服用甲狀腺干制劑，每日120180mg，常有療效。,甲狀腺腺瘤,甲狀腺腺瘤,良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見(jiàn)。腺瘤周圍有完整的包膜。臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側(cè)腺體內(nèi)。質(zhì)地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，能隨吞咽上下移動(dòng)。腺瘤生長(zhǎng)緩慢，大部分病人無(wú)任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時(shí)可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時(shí)，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。,甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)在臨床上彼此混淆，甲狀腺瘤多見(jiàn)于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)；甲狀腺腺瘤經(jīng)過(guò)數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，仍保持單發(fā)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，多演變?yōu)槎鄠€(gè)結(jié)節(jié)。病理上兩者的區(qū)別較為明顯：腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結(jié)節(jié)則無(wú)完整包膜。,治療甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，原則上應(yīng)早期切除。一般應(yīng)行患側(cè)甲狀腺大部切除（包括腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。切除標(biāo)本必須立即行凍結(jié)切片檢查，以判定有無(wú)惡變。,甲狀腺癌,甲狀腺癌,1乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的60%，多見(jiàn)于年輕人，常為女性。此型生長(zhǎng)緩慢，屬低度惡性，轉(zhuǎn)移多在頸部淋巴結(jié)。2濾泡狀腺癌約占20%，多見(jiàn)于中年人。此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性，主要轉(zhuǎn)移途徑是經(jīng)血液到達(dá)肺和骨。,3未分化癌約占15%，多見(jiàn)于老年人。此型發(fā)展迅速，屬高度惡性。發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并常經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至肺、骨等處。4髓樣癌少見(jiàn)。發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），分泌大量降鈣素。細(xì)胞排列呈巢狀或束狀，無(wú)乳頭或?yàn)V泡結(jié)構(gòu)，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著。組織學(xué)上呈“未分化”狀態(tài)，但其生物特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且可血行轉(zhuǎn)移到肺。,臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無(wú)明顯癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質(zhì)硬而高低不平的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時(shí)腫塊上下移動(dòng)度減低，這兩個(gè)癥狀如果在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)，則多為未分化癌。晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；如壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；頸叢淺支受侵時(shí)，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。局部轉(zhuǎn)移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結(jié)；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。,診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應(yīng)即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長(zhǎng)迅速，也應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。,甲狀腺癌應(yīng)與慢性甲狀腺炎鑒別。慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，腺體堅(jiān)硬，表面較平，無(wú)明顯結(jié)節(jié)；常摸到腫大的椎體葉。頸部多無(wú)腫大淋巴結(jié)。慢性甲狀腺炎也可壓迫氣管、食管，引起輕度呼吸困難或吞咽困難，但一般不壓迫喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)節(jié)。鑒別困難時(shí)，可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,有些病人的甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉(zhuǎn)移癌為突出癥狀。因此，當(dāng)頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌存在時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查甲狀腺。在髓樣癌，常有家族史。由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。,治療各型甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑有所不同，故治療原則也各異。,乳頭狀腺癌惡性程度低，如果癌腫尚局限在腺體內(nèi)，頸部淋巴結(jié)沒(méi)有轉(zhuǎn)移，可將患側(cè)腺體、連同峽部全部切除，對(duì)側(cè)腺體大部切除，不需加行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。療效一般是滿意的，術(shù)后5年治愈率可達(dá)90%。如果已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)同時(shí)清除患