腦挫裂傷的護(hù)理查房

.,腦挫裂傷的護(hù)理查房,腦外科葉蕓2013.5,.,1,2,3,4,5,病史,定義,臨床表現(xiàn),治療,護(hù)理問題,.,病史,患者男93歲。頭部摔傷兩日余伴意識(shí)不清、呼吸急促于5月19日入院。查體：自然睜眼，能發(fā)聲，定位動(dòng)作，T:39,P:120次/分，R:25次/分，BP:110/45mmHg，瞳孔等大等圓,約3mm,對(duì)光反射靈敏,GCS評(píng)分10分，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，四肢肌力級(jí),.,.,CT示：顱內(nèi)多發(fā)團(tuán)塊狀高密度影,顱板下新月形高密度影,.,19日急查;白細(xì)胞計(jì)數(shù)35.95*109/L，中性94.9考慮上呼吸道感染可能？應(yīng)急狀態(tài)的可能？20日生化：肌酐514mol/L,24小時(shí)尿量400ml，肌酸激酶1418U/L，肌酸激酶同工酶37U/L考慮腎功能嚴(yán)重不全？禁用甘露醇，應(yīng)用甘油果糖22日生化：尿素氮25.10mmol/L，肌酐數(shù)值374.00mol/L,鈉離子132.00mmol/L,24小時(shí)尿2600ml尿量增多后導(dǎo)致鈉離子排出過多，形成低鈉血癥？飲食補(bǔ)鹽，補(bǔ)10%Nacl（靜脈）,.,定義：腦挫傷是指暴力作用頭部后，腦組織遭受破壞較清，軟腦膜尚完整。腦裂傷是指軟腦膜，血管及腦組織同時(shí)破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。兩者常同時(shí)存在，故合稱為腦挫裂傷,.,.,臨床表現(xiàn)：,1.意識(shí)障礙較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有的為持續(xù)性昏迷或植物生存者2.生命體征變化較明顯，體溫多在左右，脈搏和呼吸增快，血壓正?；蚱?.清醒后有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、記憶力減退和定向力障礙4.神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征如偏癱、失語(yǔ)、偏側(cè)感覺障礙、偏盲和局灶性癲癇等5.腦膜刺激癥狀如頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性等,.,治療:1輕癥可按腦震蕩處理2保持呼吸道通暢3防治腦水腫：(1)限制入水量(2)脫水治療(3)激素治療(4)冬眠低溫治療(5)巴比妥昏迷治療4傷情嚴(yán)重者選擇手術(shù)減壓治療5對(duì)癥支持治療6神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物治療7加強(qiáng)護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥治療,.,P1：清理呼吸道無效:與腦出血意識(shí)不清有關(guān),:1保持呼吸道通暢的體位，頭部抬高15-302必要時(shí)給予吸痰，保持呼吸道通暢，密切檢測(cè)Spo23舌后墜給予口咽通氣道，必要時(shí)行氣管切開O:病人行口咽通氣道后，Spo296,.,P2：感染：與長(zhǎng)期臥床墜積性肺炎有關(guān),:1q2h翻身,扣背,以預(yù)防肺部感染2必要時(shí)遵醫(yī)囑及時(shí)吸痰，定時(shí)霧化吸入3遵醫(yī)囑正確使用抗菌藥物O:現(xiàn)患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.77*109/L，肺部感染得到控制,.,P3：高熱：與中樞性發(fā)熱有關(guān),:1給予持續(xù)物理降溫，如溫水擦浴，酒精擦浴，冰敷，冰毯或電子冰帽，必要時(shí)使用藥物降溫或冬眠合劑2開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫3松開衣被，及時(shí)檢測(cè)體溫O:病人體溫得到有效控制,.,P4:便秘:與長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢有關(guān),:1多食粗纖維膳食，增強(qiáng)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便2用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚12次，每次1530分鐘3必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑，禁止灌腸，以免顱內(nèi)壓增高，誘發(fā)腦疝或再次出血O:患者大便保持通暢,.,P5:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān),I:1使用氣墊床治療2每23小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓3保持床單位清潔干燥，整齊，防止皮膚受壓摩擦4在骶尾部褥瘡周圍擦紅花油，并按摩皮膚，以改善血液循環(huán)，促進(jìn)愈合O:患者沒有發(fā)生褥瘡,.,P6：潛在并發(fā)癥:腦疝,:1遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用各種藥物，密切觀察病人的生命體征及神志瞳孔變化2防止一切顱內(nèi)壓增高的因素如：避免用力咳嗽，噴嚏或大便，可抬高床頭15303低流量氧氣吸入4遵醫(yī)囑定期復(fù)查CT或MRIO:病人未發(fā)生腦疝,.,P7:有廢用綜合癥得危險(xiǎn):與肢體活動(dòng)障礙有關(guān),:1腦出血急性期需臥床休息46周，肢體保持功能位2功能鍛煉，循序漸進(jìn)O:病人未發(fā)生廢用綜合征,.,P8:有導(dǎo)管脫落的危險(xiǎn)：與煩躁有關(guān),:1妥善固定導(dǎo)管2約束帶約束雙手3護(hù)士加強(qiáng)巡視，留家屬看護(hù)4必要時(shí)遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜處理O:患者未發(fā)生導(dǎo)管脫落,.,P9:墜床的危險(xiǎn):與煩躁有關(guān),:1床尾懸掛防墜床的警示牌2床旁加床檔，必要時(shí)用約束帶3加強(qiáng)巡視，家屬看護(hù)O：患者未發(fā)生墜床,.,P10:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要,:1靜脈營(yíng)養(yǎng)2腸道營(yíng)養(yǎng)3飲食指導(dǎo)O：患者營(yíng)養(yǎng)均衡,.,康復(fù)指導(dǎo):1輕型病人出院后可恢復(fù)正常生活狀態(tài)，重型病人應(yīng)加強(qiáng)肢體功能鍛煉，癱瘓肢體應(yīng)置于功能位，以防畸形2保持樂觀情緒，參與社會(huì)活動(dòng)，樹立康復(fù)的信心3顱骨缺損的病人注意保護(hù)缺損部分，