室速的診斷與鑒別診斷

室速的診斷與鑒別診斷,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃振文,一.室速診斷要點(diǎn),心電圖基本特征連續(xù)3次以上的快速室性搏動(dòng),QRS波寬大畸形(時(shí)間0.12s)頻率150200次/min,心室律可略不齊突然發(fā)作、突然中止,節(jié)律(R-R間期)室速R-R略不齊,但相差常140ms,呈LBBB型者QRS波160ms,高度提示室速。起源點(diǎn)接近室間隔可低于上述標(biāo)準(zhǔn),心電軸電軸90180(“無人區(qū)”):室速RBBB型時(shí)電軸在9060，LBBB型時(shí)電軸在+120180:室速電軸正常,室上速可能性大,房室分離房室分離(包括室性?shī)Z獲和室性融合波),診斷室速特異性100%,但不常見,胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性VlV6QRS均負(fù)向:室速均正向:不排除室上速伴旁路前傳應(yīng)結(jié)合平時(shí)ECG判斷,VT?,-,VlV6的QRS主波均為負(fù)向，提示室速,室速?均為正向波不排除室上速伴旁道前傳,平時(shí)A型預(yù)激,Brugada四步診斷法所有胸導(dǎo)均無RS波形:室速；否則胸導(dǎo)RS型,RS100ms,確診VT,否則有房室分離:室速；否則Vl/V6呈室速圖形:室速;否則室上速伴差傳,任意一胸導(dǎo)聯(lián)R波起始到S波最低點(diǎn)100ms，提示室速；,Andras四步診斷法有房室分離:室速；否則，aVR有初始R波:室速；否則QRS不像束支或分支阻滯:室速;否則同一雙向或多向QRS波起始40ms電壓/終末40ms電壓1:室速；否則室上速。,二.室速的鑒別診斷,束支傳導(dǎo)阻滯室室內(nèi)差異傳導(dǎo)室上預(yù)激旁道前傳速高血鉀速藥物影響,QRS形態(tài)符合旁道(B型)附著位置;R-R絕對(duì)整齊,200次/min,預(yù)激旁道前傳,預(yù)激綜合征合并房顫室顫,房顫經(jīng)旁路前傳,轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)-顫動(dòng),QRS寬窄不等,R-R絕對(duì)不齊,頻率210/min,轉(zhuǎn)為心室撲動(dòng)-顫動(dòng),預(yù)激(A型)合并房顫,三.特殊類型室速,特發(fā)性室速尖端扭轉(zhuǎn)型室速Brugada綜合征雙向性室速,特發(fā)性室速,特發(fā)性室速,診斷是基礎(chǔ)理解更重要,起源于右室流出道的特發(fā)性室速(1),特發(fā)性室速,心律平維拉帕米ATP阻滯劑,起源于右室流出道的特發(fā)性室速(2),心律平維拉帕米ATP阻滯劑,起源于左室流出道的特發(fā)性室速(3),維拉帕米心律平,起源于左室間隔面的特發(fā)性室速(4),尖端扭轉(zhuǎn)型室速,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TorsadedePoints),獲得性QT間期延長(zhǎng):繼發(fā)低血鉀,尖端扭轉(zhuǎn)型室速(TorsadedePoints),先天性:特發(fā)性長(zhǎng)QT綜合征,根據(jù)QT間期鑒別:形態(tài)上和Tdp相似,但不伴QT間期延長(zhǎng)的VT,歸類于PMVT基礎(chǔ)心律有QT或QTu間期延長(zhǎng)或LQTS者，則為TdpTdp是一種特殊的PMVT,多形性室速(PMVT)/扭轉(zhuǎn)型室速?,病例1,男,46歲,冠心病陳舊前壁心梗,CABG術(shù)后3d,IABP輔助循環(huán)。反復(fù)暈厥,心電示波多形性室速,需反復(fù)電除顫。非發(fā)作期,HR90-100次/分,BP100/60mmHg。血鉀4.0mmol/L。心電圖未見急性缺血。靜脈胺碘酮900mg/24h,同時(shí)靜脈艾司洛爾、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂。室速不能控制,仍反復(fù)發(fā)作。因胺碘酮無效,疑為Tdp,擬停胺碘酮。,病例1,發(fā)作前后沒有QT延長(zhǎng)沒有短長(zhǎng)短特征發(fā)作前心率偏快往往是一個(gè)早搏后直接誘發(fā)多形性室速診斷:多形性室速,病例1,處理:增加胺碘酮?jiǎng)┝?最大3600mg/24h,靜脈維持用藥達(dá)6d靜脈加口服受體阻滯劑補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,保持血鉀4.5mmol/L多形室速得到控制,病例2,女,43歲,風(fēng)心病,二尖瓣置換術(shù)后1月,心功能級(jí)。10d前發(fā)熱輸注克林霉素7d,反復(fù)暈厥3d。血鉀3.9mmol/L,LVEF47%.心電監(jiān)測(cè)如下:,獲得性長(zhǎng)QT綜合征,病例2,本例患者符合Tdp特點(diǎn)考慮獲得性LQT停用引起QT延長(zhǎng)藥物克林霉素經(jīng)過補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂,靜滴異丙腎緩解,Brugada綜合征,Brugada綜合征,埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD),雙向性室