病歷書寫規(guī)范(201X)ppt課件

.,1,病歷書寫規(guī)范（2013版）培訓(xùn),2014年4月,.,2,基本要求,1、日期記錄格式，統(tǒng)一采用公歷制，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。如：2014-4-1或2014年4月1日2、時間記錄格式，統(tǒng)一采用24小時計時制3、搶救記錄補記格式。要按照補記時間書寫，但搶救記錄中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。,.,3,特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床實驗性檢查和治療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人/授權(quán)人簽署知情同意書。,.,4,知情告知范圍,病情變化時，如病危、病重各種手術(shù)、有創(chuàng)操作麻醉方式、風(fēng)險等內(nèi)容特殊治療、特殊檢查（是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；大期或大劑量使用激素、化療方案、透析治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI）自費項目貴重藥品、高值耗材,.,5,輸血及血液制品（如白蛋白等可簽署一個療程的知情同意書，注明每日輸注的品種、劑量和療程）拒絕檢查、治療出院注意事項的告知及自動出院患者的告知其他事項（如死亡患者，家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書。）特殊情況時，如患者家屬拒不簽署時應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄,.,6,違反醫(yī)療告知義務(wù)應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施（口頭告知）。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意（書面告知）。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。（此情形侵犯了患者的知情選擇權(quán)，不需要對患者的損害后果與醫(yī)療行為是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定）,.,7,患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護人簽字并簽署授權(quán)委托書；法定代理人或監(jiān)護人在本次治療過程中多人行使授權(quán)時，應(yīng)一并在委托書中簽字；有手印的地方一定要按手印,.,8,為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。無法即不能，不包括：不愿意、拒絕、商量或考慮等,.,9,住院病歷,.,10,住院首頁,不能空項、漏項（無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠“”）戶口地址。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。郵政編碼盡量采集并正確填寫門（急）診診斷。指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院通知單上填寫的門（急）診診斷。,.,11,入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。,.,12,病歷書寫時限性1、病歷各項記錄完成時限（1）入院記錄、再次入院記錄、出院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄應(yīng)于患者入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科、術(shù)后及主管醫(yī)師交接班后24小時內(nèi)完成。（2）首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成。(3)搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記完成。(4)有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作結(jié)束后即刻完成。(5)術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束即刻完成。(6)常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。,.,13,(7)死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。(8)對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫完成病程記錄（記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘），至少每天完成1次記錄。(9)對病重患者，至少每2天完成1次病程記錄。(10)對病情穩(wěn)定的患者，至少每3天完成1次病程記錄。2、病程記錄中上級醫(yī)師查房時間記錄(1)患者入院第二天內(nèi)應(yīng)當(dāng)有主治醫(yī)師首次查房記錄。(2)患者入院第三天內(nèi)應(yīng)當(dāng)有主任（副）醫(yī)師或科主任首次查房記錄。(3)對于入院即搶救病危重患者，入院24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。(4)上級醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定，一般病?；颊呙刻?、病重患者至少每2天、病情穩(wěn)定患者至少每周有1次查房記錄。(5)術(shù)前、術(shù)后至少有一次上級醫(yī)師和第一術(shù)者查房記錄。,.,14,入院記錄書寫規(guī)范及要求,.,15,入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手續(xù)的進(jìn)修醫(yī)師）書寫完成,.,16,入院記錄的內(nèi)容,患者一般項目主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚姻史月經(jīng)及生育史,家族史體格檢查專科檢查輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名和時間。,.,17,主訴,主訴在一般項目的下一段另起一行書寫，不要和一般項目混在一個段落,.,18,現(xiàn)病史內(nèi)容,發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果睡眠和飲食等一般情況的變化鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等,.,19,發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。主要癥狀特點:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及程度。,.,20,病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。,.,21,伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,.,22,記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。,.,23,發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：,記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別,.,24,發(fā)病以來的一般情況,簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。,.,25,凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。,.,26,與本次住院診療無緊密關(guān)系的情況,仍需治療的其他疾病，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。不需治療又與本次疾病無關(guān)的情況，無需記錄。,.,27,既往史既往的一般健康狀況、疾病史。傳染病史(疾病名稱要掛“”號)。預(yù)防接種史。藥物及其他過敏史。手術(shù)、外傷及輸血史。系統(tǒng)回顧有無特殊。,.,28,個人史：出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年限。職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。冶游史：有無婚外性行為，有否患過下疳、淋病、梅毒史等。,.,29,婚姻史：記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。月經(jīng)史、生育史：女性患者應(yīng)記錄患者的月經(jīng)情況及生育等情況,.,30,家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況,有否與患者患同樣的疾?。蝗缫阉劳?，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。,.,31,體格檢查,應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫有鑒別意義的陽性或陰性體征都應(yīng)詳細(xì)描述。部分病歷記錄的過于簡單，如肺炎的患者，不能籠統(tǒng)地寫“雙肺可聞及干濕性啰音”，應(yīng)該對啰音的部位、時相等做詳細(xì)描述。,.,32,輔助檢查,是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間,.,33,診斷,初步診斷：上級醫(yī)師審簽修正診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫補充診斷：主治醫(yī)師以上資質(zhì)醫(yī)師書寫出院診斷：上級醫(yī)師親自書寫,.,34,首頁、出院志、入院記錄的出院診斷要一致。比如個別病歷中分別使用了“創(chuàng)傷性腦出血”、“腦出血”、“腦出血術(shù)后”，前后不統(tǒng)一,.,35,再次或多次入院記錄,再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾?。ㄅf病復(fù)發(fā)）再次或多次入住同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。,.,36,入院不足24小時,不足24小時出院的，應(yīng)書寫“24小時內(nèi)入出院記錄”專頁不足24小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”專頁不能以“首次病程記錄”代替,.,37,病程記錄,患者的病情變化情況重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義分析（包括收到的“危急值報告”結(jié)果，收到后的分析記錄）上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見,.,38,所采取的診療措施及效果輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型、數(shù)量、輸注過程觀察情況，有無輸血反應(yīng)，不同輸血方式的選擇與記錄，輸注效果評價。醫(yī)囑更改及理由（醫(yī)囑變化在病歷中要有體現(xiàn)）向患者及其監(jiān)護人告知的重要事項等。,.,39,重要檢查一定要做到“醫(yī)囑、病程記錄、報告單”一致,.,40,什么時候做病情評估？,首次病程記錄危重患者病情發(fā)生變化時手術(shù)前、后：術(shù)前及術(shù)后3天內(nèi)各1次出院前應(yīng)做病情評估：自動離院患者要記錄其不符合出院的情況并留簽字，不能寫上級醫(yī)師“同意”患者出院，否則應(yīng)視為遵醫(yī)囑出院；下達(dá)醫(yī)囑寫“自動出院”，不寫“今日出院”入、出ICU的患者監(jiān)測和治療前后應(yīng)有危重程度評分（暫無）,.,41,病情評估的形式,病情評估如不涉及醫(yī)患溝通內(nèi)容，可以采取病程記錄形式書寫，不用患者簽字。如遇到病重、病危及其他情況時，需下達(dá)病危/重通知書或其他告知書，體現(xiàn)醫(yī)患溝通內(nèi)容，需要患者或代理人簽字,.,42,首次病程記錄。,首次病程記錄，是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修醫(yī)師均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃等。,.,43,首次病程記錄,病例特點：不能照搬現(xiàn)病史內(nèi)容，應(yīng)對病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果分析、歸納、整理，寫出病例特點，包括陽性發(fā)現(xiàn)和有鑒別意義的陰性癥狀和體征。初步診斷：本次住院診療的主要疾病診斷。,.,44,診斷依據(jù)：1、不能簡單說“根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果診斷為”；2、第一診斷需要單列，有充足的診斷依據(jù)；其他診斷如診斷依據(jù)相同或相似，可以一并列出。,.,45,鑒別診斷：如遇到疾病診斷非常明確的情況（診斷明確的同一種疾病、反復(fù)住院患者，如癌癥術(shù)后化療、燒傷、唇裂、腭裂）等，可以寫為：“根據(jù)病史，進(jìn)行治療，病理診斷為,因此診斷明確”，不能書寫“診斷明確，無需鑒別”診療計劃：根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施；內(nèi)容包括護理等級、飲食情況等，入院后需進(jìn)行的主要檢查檢驗名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。,.,46,上級醫(yī)師查房記錄,格式：XXX/XXX如果暫時無主治醫(yī)師時，副高以上職稱醫(yī)師應(yīng)代替主治醫(yī)師首次查房同一份病歷中三級醫(yī)師的身份不能反復(fù)串換？記錄可以自己寫，也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。,.,47,上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容,查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)補充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計劃，如寫出下一步檢查的內(nèi)容，用藥的更改、病情觀察的內(nèi)容等三級醫(yī)師查房內(nèi)容不能雷同，要體現(xiàn)出三級醫(yī)師水平的高低。,.,48,日常病程記錄,資質(zhì)：進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫的，由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改、簽名。,.,49,記錄時間及次數(shù),1、病?；颊咧辽倜刻煊涗?次，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。2、病重但病情穩(wěn)定者，至少2天記錄1次病程記錄。3、對普通患者且病情穩(wěn)定者，至少3天記錄1次病程記錄。,.,50,4、手術(shù)患者記錄次數(shù),在術(shù)前1天有手術(shù)醫(yī)師查房記錄術(shù)后當(dāng)日有參加手術(shù)醫(yī)師完成的查房記錄術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄,.,51,5、所有患者（自動離院者除外）出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房（并簽字）的病程記錄，內(nèi)容包括：（1）下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結(jié)。（4）對患者出院后應(yīng)注意事項和復(fù)診要求，如對仍需留置在患者身上的器械或管的說明及后期處理要求，必要時讓患者或家屬簽字。,.,52,6、自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄。如果記錄了上級醫(yī)師“同意出院”，應(yīng)視為“遵醫(yī)囑出院”；自動出院應(yīng)在談話記錄（自動出院或轉(zhuǎn)院告知書）中做病情評估并由患者或授權(quán)人簽字。,.,53,病程記錄的重點內(nèi)容,癥狀、體征變化分析；輔助檢查結(jié)果及分析；用藥指證分析，特別是抗菌藥物、激素類藥物等使用指證分析。治療措施更改及原因；輸血及血液制品的目的、品種、數(shù)量及有無輸血反應(yīng)等情況；持續(xù)檢查的指征或原因；,.,54,診斷完善；上級醫(yī)師的診斷和處理意見；病情發(fā)展變化的評估情況；向家屬交代病情及家屬意見；其他事宜。,.,55,疑難病例討論記錄,由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄疑難病例討論記錄普通病人入院一周內(nèi)，危重病人入院后三天內(nèi)不能確診的或療效不確切的病例，科室應(yīng)舉行討論會。,.,56,交(接)班記錄,患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。,.,57,轉(zhuǎn)科記錄：包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成并且所有上級醫(yī)師該簽名的文書應(yīng)簽署完整，轉(zhuǎn)科記錄未完成的，轉(zhuǎn)入科室可以拒接接收病人。病人病情緊急情況下，轉(zhuǎn)科記錄未完成可先轉(zhuǎn)病人緊急處置，但轉(zhuǎn)出科室必須在病人轉(zhuǎn)出24小時內(nèi)完成的本科所有文書，包括上級醫(yī)師簽名。階段小結(jié)：住院時間超過一個月時書寫，不能代替當(dāng)天的病程記錄。,.,58,搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。有參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名。有搶救醫(yī)囑。有病重病危通知，一般同時有搶救處置，發(fā)放病重病危通知一般應(yīng)有搶救記錄，如手術(shù)科室注意出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥（各種原因?qū)е滦g(shù)中大出血），病人病情存在加重傾向，需要緊急處置應(yīng)是搶救行為,.,59,有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。,.,60,會診記錄,是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,.,61,手術(shù)患者,術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。本院上級醫(yī)師必須審簽。,.,62,術(shù)前討論記錄,是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。術(shù)前討論應(yīng)有本科室護長或責(zé)任護士、麻醉科醫(yī)護參加。,.,63,麻醉術(shù)前訪視記錄：屬于風(fēng)險評估的記錄，包括患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視記錄：患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,.,64,手術(shù)記錄一般由術(shù)者完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者審查簽名。麻醉記錄：術(shù)后首次病程記錄，是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄,.,65,病重（病危）患者護理記錄,是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。采取中醫(yī)護理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護。,.,66,病危（重）通知書,是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。術(shù)中大出血、生命體征明顯異常并給予相應(yīng)的藥物或處置后好轉(zhuǎn)，雖然術(shù)后平穩(wěn)，最好應(yīng)在術(shù)中或術(shù)后下病重（病危）通知。,.,67,出院記錄,在患者出院前24小時內(nèi)完成；因患方原因當(dāng)日或緊急出院時應(yīng)予出院后24小時內(nèi)完成入院情況。應(yīng)包括主訴、查體、有價值的輔助檢查資料、有意義的既往史。診治經(jīng)過：入院診斷(上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而非初步診斷)、診斷依據(jù)、重要手術(shù)操作、治療原則、重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對診斷不清的，把最可能的診斷依次列出打“？”號。,.,68,出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項；出院后用藥的具體名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如拔除留置管等,.,69,死亡記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。診療經(jīng)過重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，死亡時間在病歷中應(yīng)一致。,.,70,死亡病例討論記錄,患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。死亡病例討論記錄必須有主持人審簽。內(nèi)容要有邏輯性。,.,71,涿鹿縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo),一、總體目標(biāo)環(huán)節(jié)病歷優(yōu)級85%，良級病歷5%，劣級（不合格病例）為0。終末病歷甲級率90%，乙級病歷10%，丙級病歷為0。住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率90%。,.,72,涿鹿縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度,病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制是從源頭上把好病歷質(zhì)量，是病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。1.科室各級醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范的要求書寫，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房負(fù)責(zé)制、危重病人搶救制度、疑難危重病歷討論制度、術(shù)前討論等核心制度，在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、質(zhì)控員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。2科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理工作，科室病歷書寫質(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室所有病歷的日常監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。3質(zhì)控科定期或不定期檢查各科室病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)病歷存在缺陷及時督促整改，指導(dǎo)科室病歷書寫質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理工作。,.,73,涿鹿縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度,（三）終末質(zhì)量控制1各科室病歷書寫質(zhì)控小組每月自檢本科全部出院病歷，至少重點點評一份病歷，對二、三級質(zhì)控組織反饋及自查中存在問題，科室定期召開討論會，制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。2病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人。責(zé)任人在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交病案室質(zhì)控員二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月10日前負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況報質(zhì)控科。3病案質(zhì)量管理委員會委員每月抽查上月歸檔各科室病歷，每月5日前將終末病案質(zhì)控情況匯總到質(zhì)控科。4.醫(yī)院每月對各科室的病案書寫質(zhì)量、整改情況進(jìn)行反饋，提出整改意見，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。,.,74,抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定,治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用,.,75,抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則,基本原則：診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物選用原則：盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可綜合分析推斷最可能的病原菌，先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。,.,76,療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時，特殊情況，妥善處理。聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥（參見衛(wèi)計委相關(guān)文件）。,.,77,抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,內(nèi)科及兒科：通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物,.,78,清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，異物植入手術(shù)；高齡或免疫缺陷者等高危人群。清潔-污染手術(shù)、污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥