新生兒先天性梅毒新生兒先天性梅毒的研究進(jìn)展

新生兒先天性梅毒新生兒先天性梅毒的研究進(jìn)展 先天性梅毒中50%的患兒在出生時沒有癥狀1，導(dǎo)致新生兒先天性梅毒診斷困難，此種無臨床癥狀的新生兒先天性梅毒稱為新生兒先天性潛伏梅毒。出生2年內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀的稱為早期先天性梅毒；2年后出現(xiàn)臨床癥狀的為晚期先天性梅毒。 病原體傳染源及感染途徑 梅毒蒼白螺旋體只感染人類，人是梅毒的唯一染源。先天性梅毒是梅毒螺旋體由母親經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)中所致的胎傳梅毒。通過以下兩種途徑影響胎兒：通過胎盤及臍靜脈血進(jìn)入胎兒體內(nèi)發(fā)生胎傳梅毒，累及胎兒多器官系統(tǒng)。感染胎盤發(fā)生小動脈內(nèi)膜炎引起多發(fā)性梗死灶，導(dǎo)致胎盤功能嚴(yán)重障礙，造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)?；加忻范镜脑袐D不一定都會將梅毒傳播給胎兒，胎兒的感染與母親的療程及妊娠期是否治療有關(guān)2。 感染的相關(guān)高危因素 梅毒螺旋體垂直傳播可發(fā)生在妊娠的早、中、晚期任何階段，也可發(fā)生在梅毒感染的早、晚期任何時候。先天性梅毒的發(fā)生率常與下列因素有關(guān)：孕期的早晚：一般胎兒受到梅毒螺旋體感染大多發(fā)生在妊娠24周以后。若孕期梅毒早期接受治療，可大大減少先天性梅毒發(fā)生的幾率；孕母梅毒所處的階段：當(dāng)孕母為早期梅毒時，經(jīng)過胎盤感染胎兒的機(jī)會較晚期梅毒更大；孕母治療情況：未經(jīng)治療的早期梅毒孕婦幾乎100%引起不良妊娠后果，且先天性梅毒的發(fā)生率60%以上。梅毒孕婦接受治療到分娩的時間少于30天，則先天性梅毒的幾率極高；循環(huán)在孕母血中螺旋體的數(shù)量：先天性梅毒發(fā)生的幾率與梅毒孕婦在治療或分娩時梅毒螺旋體抗原的滴度有關(guān)，滴度愈高，則先天性梅毒的發(fā)生率愈高3。 臨床表現(xiàn) 臨床上約2/3胎傳梅毒患兒在出生時并無臨床癥狀，有癥狀者根據(jù)癥狀出現(xiàn)的頻率依次表現(xiàn)如下。 皮膚黏膜損害：50%94%的患兒在出生后23周出現(xiàn)皮膚損害。皮損呈多種形態(tài)，典型皮疹為紫紅色或銅紅色斑丘疹，嚴(yán)重時可表現(xiàn)為水皰或大皰(梅毒性天皰瘡)，皮疹在掌跖部位最為嚴(yán)重。 骨骼異常：胎傳梅毒患兒骨骼異常的發(fā)生率高達(dá)91%，且出現(xiàn)早，其中股骨和肱骨最常受累。臨床上有癥狀患兒約46%在長骨攝片中會有陽性發(fā)現(xiàn)，具有骨損害的病變一般見于VDRL滴度1:8的患兒，因此有學(xué)者提出，長骨攝片應(yīng)作為評估新生兒先天性梅毒的一種重要手段。對新生兒出現(xiàn)非外傷性骨折、溶骨性損害以及骨膜炎考慮先天性梅毒可能4。 神經(jīng)系統(tǒng)損害：中樞神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀在新生兒期少見，多出現(xiàn)在出生3個月以后。以腦膜血管神經(jīng)梅毒多見，可引起抽搐、智力障礙等。胎傳梅毒兒中神經(jīng)系統(tǒng)受累約40%，而無癥狀中腦脊液異常僅8%5。 其他：有報道指出40%有肝腫大，90%有脾腫大，而滑車上淋巴結(jié)腫大具有診斷價值；患兒多數(shù)伴貧血、血小板減低、出血、心肌損害及肝臟損害等6。 血清學(xué)檢查 人類感染梅毒螺旋體后，一方面對感染損傷的局部組織及梅毒螺旋體表面釋放的心磷脂類物質(zhì)發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生非特異性抗心磷脂抗體(反應(yīng)素)；另一方面宿主對梅毒螺旋體的外膜脂蛋白、外膜鞘蛋白等抗原發(fā)生免疫應(yīng)答，產(chǎn)生特異性抗體7。目前基于這兩種抗體而設(shè)計的血清學(xué)方法是目前診斷先天性梅毒的主要手段，包括篩查試驗、確診試驗和梅毒，梅毒螺旋體-IgM檢測。 診斷及治療 早期先天梅毒或晚期先天梅毒的臨床特征有所不同，新生兒期先天梅毒常缺乏典型表現(xiàn)。臨床醫(yī)師在接診伴難以用其他疾病解釋的各種皮疹、肝脾大、假性癱瘓、肝功能損害、貧血的早產(chǎn)、低出生體重兒時，應(yīng)疑及本病。詳細(xì)詢問其父母相關(guān)病史，進(jìn)行有關(guān)梅毒實驗室檢查，及早做出診斷。決定嬰兒是否需要檢查和治療主要依據(jù)以下因素：母親梅毒；母親梅毒治療情況；嬰兒出現(xiàn)梅毒的臨床、實驗室和影像學(xué)表現(xiàn)；同一實驗室檢查母親和嬰兒血非梅毒螺旋體抗體滴度差別。目前多參考最新公布的xx年美國疾病控制中心梅毒治療方案10。 診斷或高度懷疑先天梅毒：依據(jù)：有先天梅毒的臨床癥狀和體征；從病變部位、胎盤或臍帶找到梅毒螺旋體或體液抗梅毒螺旋體IgM抗體(+)；嬰兒RPR滴度較母血增高4倍以上。結(jié)合需進(jìn)一步的檢查項目，如腦脊液檢查、血常規(guī)檢查、長骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查等，綜合分析，做出診斷。對診斷或高度懷疑先天梅毒的患兒按如下治療方案進(jìn)行治療：水劑青霉素：出生7天內(nèi)的嬰兒，5萬U/(kg次)，靜滴，1次/12小時，連用10天；出生7天后的嬰兒，5萬U/(kg次)，靜滴，1次/8小時，連用l0天；或普魯卡因西林：5萬U/(kg次)，肌注，1次/日，連用10天。 妊娠合并梅毒孕婦所生的嬰兒：若體檢無異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒RPR滴小于或等于母血抗體滴度的4倍：母親符合下列情況：患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者；產(chǎn)前梅毒治療不足1個月；妊娠期應(yīng)用非療法治療者；抗梅毒治療后，非梅毒螺旋體抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者；缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)。需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)梅毒檢測和評估，包括腦脊液、長骨X線、血常規(guī)檢查。上述檢查診斷高度懷疑先天梅毒的患兒除仍按上述方案進(jìn)行治療外，還可選用芐星西林5萬U/kg，單次肌注。母親符合下列情況：已經(jīng)在分娩前1個月恰當(dāng)治療；抗梅毒治療后，RPR滴度降低4倍以上，或晚期潛伏梅毒RPR滴度維持在低水平；無梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)。則無需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實驗室的檢測及治療。母親符合下列情況：母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療；孕期和產(chǎn)時非梅毒螺旋體抗體滴度維持在低水平(VDRL1:2；RPR1:4)。則無需對嬰兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實驗室的檢測，且無需對嬰兒進(jìn)行治療，或選擇芐星西林5萬U/kg，單次肌注。 診斷治療先天梅毒應(yīng)注意的幾點(diǎn)：診斷先天梅毒缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，常需根據(jù)臨床、X線檢查及血清學(xué)等綜合分析進(jìn)行診斷。RPR是非特異性梅毒血清學(xué)檢查，是測血清中的反應(yīng)素；TPPA雖是測定血清中的特異性梅毒抗體，但二者都是IgG，而母血IgG抗體可經(jīng)胎盤到胎兒，故在新生兒或小嬰兒RPR、TPPA陽性還不能判斷患兒體內(nèi)的抗體究竟是母體還是胎兒、新生兒自身所產(chǎn)生的，因此尚不能僅依據(jù)臍血或新生兒梅毒血清學(xué)檢測陽性單獨(dú)確診為先天梅毒。這點(diǎn)與年長兒或成人在診斷時不同要加以區(qū)別11。臍血或新生兒血中RPR滴度高于母血4倍，可診斷新生兒感染。IgM不能通過胎盤，IgM升高可反映胎兒或新生兒感染。如果FTA-ABS-19-S-IgM陽性則表示嬰兒已被感染，故在先天梅毒的確診中有特殊意義12。在新生兒期只有極少數(shù)先天梅毒兒出現(xiàn)癥狀，部分未經(jīng)治療或治療不及時或不 _的先天梅毒兒在以后出現(xiàn)癥狀，而另一部分先天性梅毒兒可一直無癥狀。由于血清螺旋體抗體試驗是檢測梅毒螺旋體IgG型抗體，即使經(jīng)治療后梅毒螺旋體抗原消失很長時間，該抗體仍可通過記憶細(xì)胞的作用繼續(xù)產(chǎn)生，甚至終身不消失，因此TPPA不能用來判斷治療效果及判定是否治愈。藥物治療要系統(tǒng)進(jìn)行，治療期間中斷1天以上，則梅毒螺旋體可以增殖，故整個療程需重新開始13。 _ 1潘鵬,熊禮寬,周華.新生兒先天性潛伏梅毒的實驗室診斷J.中國麻風(fēng)皮膚病雜志,xx,21(1):42-43. 2丁曉春,朱雪萍.先天性梅毒20例臨床特點(diǎn)分析J.中國新生兒科雜志,xx,21(2):97-98. 3龐琳.先天性梅毒的診斷與治療J.中國新生兒科雜志,xx,24(2):75-76. 4張海霞,黃群英,王薈,等.新生兒早發(fā)型先天性骨梅毒的X線診斷J.中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志,xx,17(1):68-69. 5CDC.xx guidelines for treatment of sexually transmitted dis.Cages.MMWR,xx,51(6):18-28. 6馮俐平,肖昕.先天性梅毒臨床研究現(xiàn)狀J.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,xx,1:72-73. 7歐春怡,苗巖,祖虹.新生兒先天性梅毒的實驗室診斷與臨床應(yīng)用J.中華兒科雜志,xx,49(11):869-870. 8歐春怡,苗巖.梅毒螺旋體的實驗室檢測技術(shù)及臨床應(yīng)用.黑龍江醫(yī)學(xué),xx,33:451. 9羅權(quán),顧偉鳴,林玲,等.蛋白免疫印跡試驗檢測新生兒早期先天梅毒21例J.嶺南皮膚性病科雜志,xx,16:41-42. 10Centers for Disease Contml and Prevention,workowski KA,BermaIlSM.Sexually tmnsmitted disease treatment guide lines.MMWR.Rem Rep,xx