吞咽障礙的康復(fù)治療..

吞咽障礙的康復(fù)治療,前言中國(guó)的飲食歷史寬廣而深遠(yuǎn)，并對(duì)人類的飲食給予了很大影響。作為人，飲食是生命的糧食，是生命的希望，是構(gòu)成人思想和人格的基礎(chǔ)。,攝食-吞咽障礙會(huì)導(dǎo)致肺炎、引起脫水等嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)問(wèn)題。同時(shí)剝奪了人的基本需求“食之愉悅”，使患者生活質(zhì)量明顯下降。,從世界范圍來(lái)看，攝食-吞咽障礙的康復(fù)治療是一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。始于20世紀(jì)70年代末期，至1986年，這一領(lǐng)域的國(guó)際學(xué)術(shù)雜志Dysphagia才得以創(chuàng)刊?，F(xiàn)狀：治療手段最近才得以整理，而臨床醫(yī)師們無(wú)一不在摸索中前進(jìn)。,吞咽障礙即“吞入咽下的障礙”。歷來(lái)醫(yī)學(xué)上大多以“吞咽的障礙”之觀點(diǎn)來(lái)討論。然而，最近從康復(fù)角度來(lái)看，把吞咽障礙更廣義地理解為“進(jìn)食障礙”較為合理。綜合表示了攝入食物系列行為的“攝食”一詞和表示形成食塊并吞咽過(guò)程的“吞咽”一詞，稱為“攝食-吞咽障礙”。,一、攝食-吞咽功能解剖,臉部、口腔有關(guān)肌肉的作用和神經(jīng)支配,咀嚼?。ň捉?、攪拌、食物形成）,腭?。ㄊ硥K的口腔內(nèi)保持、向咽部移送、鼻咽腔閉鎖）,舌?。ň捉?、食塊形成、食塊送吞）,舌骨?。ò殡S舌骨運(yùn)動(dòng)上下移動(dòng)喉部，參與吞咽反射）,發(fā)揮咽部功能的肌肉的作用和神經(jīng)支配,食管肌肉的作用與神經(jīng)支配,二、攝食-吞咽功能的發(fā)生機(jī)制攝食-吞咽障礙指食物從被認(rèn)知開(kāi)始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃部的全部過(guò)程。,先行期（認(rèn)知期）準(zhǔn)備期攝食-吞咽的5期-口腔期（第1相）咽部期（第2相）-吞咽的3相食管期（第3相）攝食-吞咽過(guò)程期與相的不同：“期”表示運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行狀態(tài)“相”表示食塊的移動(dòng)狀態(tài),1、先行期即認(rèn)識(shí)所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進(jìn)食速度與食量，同時(shí)預(yù)測(cè)口腔內(nèi)處理方法，直至入口前的階段。,這一階段包含對(duì)食物的認(rèn)知、攝食程序、納食動(dòng)作，是下一階段要進(jìn)行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。腦干部障礙導(dǎo)致的意識(shí)障礙、額葉障礙導(dǎo)致的攝食程序障礙等常會(huì)使攝食-吞咽發(fā)生問(wèn)題：,癥狀：攝食開(kāi)始困難，攝食行為中斷；食欲低下，異常；左側(cè)進(jìn)食殘留；狼吞虎咽，什么都入口，異食；使用食具的方法失用；進(jìn)食時(shí)強(qiáng)迫哭笑；吞咽開(kāi)始困難；不能抓取食物，不能納食；討厭口內(nèi)入物。,2、準(zhǔn)備期、口腔期準(zhǔn)備期：指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物做準(zhǔn)備的階段?？谇黄冢褐赴丫捉佬纬傻氖硥K送入咽部這一個(gè)吞咽過(guò)程。食塊開(kāi)始向咽部移動(dòng)的一刻，或舌部為把食塊送入咽部開(kāi)始運(yùn)動(dòng)的一刻，稱為口腔期的開(kāi)始。而食塊越過(guò)口峽部的時(shí)刻，稱為咽部期的起點(diǎn)。,準(zhǔn)備期之后的攝食-吞咽過(guò)程開(kāi)口納食口唇閉鎖口腔內(nèi)保持液體：食塊形成半固體：以舌、腭擠碎食塊形成向咽腔移送固體：咀嚼食塊形成,3、咽部期食塊通過(guò)反射運(yùn)動(dòng)由咽部向食管移送的階段。食塊通過(guò)口峽進(jìn)入咽部，之后瞬間發(fā)生一連串的吞咽反射，正常情況下，在幾秒鐘內(nèi)，食塊被送往食管，這一瞬間呼吸運(yùn)動(dòng)停止。,防止誤咽的結(jié)構(gòu)一是吞咽反射開(kāi)始之前和完成之后，咽內(nèi)不存留食塊；二是吞咽過(guò)程中誤咽防止結(jié)構(gòu)的正常運(yùn)動(dòng)。,吞咽反射的神經(jīng)結(jié)構(gòu),上位中樞（大腦皮層）,4、食管期蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)把食塊由食管向胃部移送的階段。食管入口處和賁門(mén)處有括約肌，防止食塊從胃部逆流。下咽的括約肌為環(huán)狀咽肌，賁門(mén)處的括約肌又稱為食管胃括約肌。食管通過(guò)蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)來(lái)移動(dòng)食塊，但這種運(yùn)動(dòng)會(huì)因各種疾病而變得軟弱無(wú)力。,三、引發(fā)攝食-吞咽障礙的病因和危險(xiǎn)因素1、器質(zhì)性吞咽障礙：發(fā)生在口腔、咽、喉部的惡性腫瘤術(shù)后，由解剖構(gòu)造異常引起的吞咽障礙。器質(zhì)性吞咽障礙的原因:1、口腔咽部病變腫瘤腫瘤術(shù)后炎癥性疾病(多為急性):急性扁桃體炎/扁桃體炎/周圍膿腫/急性會(huì)厭炎/咽后膿腫/咽喉結(jié)核2、口腔、咽外病變頸椎骨刺引起的壓迫甲狀腺引起的壓迫3、食管病變粘膜環(huán)導(dǎo)致的狹窄纖維性狹窄惡性腫瘤導(dǎo)致的狹窄食管炎、潰瘍食管裂孔疝4、食管外病變縱隔內(nèi)病變,2、口腔咽部功能性吞咽障礙的原因：中樞神經(jīng)障礙腦血管障礙、變性疾病、炎癥、腫瘤、外傷、中毒、延髓空洞癥末梢神經(jīng)障礙多發(fā)性腦神經(jīng)炎、白喉、腫瘤、外傷神經(jīng)肌肉接頭處疾病肌病重癥肌無(wú)力癥、肌原性肌萎縮癥、膠原病、代謝性肌病、淀粉樣變性肌病心理性障礙癔病,食管的功能性吞咽障礙蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙逆流引起的運(yùn)動(dòng)障礙食管痙攣藥劑等食管括約肌功能異常特發(fā)性失弛緩癥帕金森病等肌力低下膠原病肌病等心理性,2.引發(fā)攝食-吞咽障礙的代表性疾病腦血管障礙神經(jīng)、肌肉疾病帕金森病,腦血管障礙引發(fā)的攝食-吞咽障礙，在急性期并發(fā)率相當(dāng)高，占腦血管障礙患者的40%左右，這一時(shí)期，攝食不當(dāng)很容易導(dǎo)致誤咽性肺炎，因此，有必要及早對(duì)攝食-吞咽障礙加以注意和處理。隨著疾病的自然恢復(fù)，大多數(shù)情況下攝食-吞咽障礙會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，但如果到慢性期攝食-吞咽障礙還有殘留的話，這表明恢復(fù)情況不好，需要專門(mén)治療的參與。,大腦半球病變中，一側(cè)性病變?cè)跀?shù)周內(nèi)自然恢復(fù)的病例較多，若存在兩側(cè)性病變的則呈假性球麻痹狀態(tài)。假性球麻痹在準(zhǔn)備期、口腔期障礙嚴(yán)重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。,球麻痹由殃及腦干部延髓吞咽中樞的病灶引起，障礙主要發(fā)生在咽部期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極其軟弱甚至消失。甚至口腔期沒(méi)有障礙，即使有也很輕微，球麻痹往往誤咽情況突出，多數(shù)病例治療困難。引起球麻痹的腦血管障礙代表性疾病有瓦倫貝格綜合征。由于喉部抬高不夠，且食管入口處擴(kuò)張狀況不好，環(huán)狀咽肌不夠松弛，導(dǎo)致食塊在咽部滯留，常發(fā)生吞咽后的誤咽。,神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致攝食-吞咽障礙的原因大致可分為弛緩性肌力低下和不隨意動(dòng)作等運(yùn)動(dòng)。弛緩性肌力低下主要的疾病是肌萎縮側(cè)索硬化癥延髓空洞癥等神經(jīng)性疾病末梢性神經(jīng)病重癥肌無(wú)力癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性硬化癥,攝食-吞咽障礙及其病態(tài)：咽縮肌、食管入口處括約肌、喉閉鎖肌的麻痹、弛緩會(huì)發(fā)生問(wèn)題。咽縮肌和喉閉鎖肌的障礙尤其容易引起誤咽，導(dǎo)致呼吸器官感染?？谇黄诘恼系K可通過(guò)半流食等在一定程度上得到緩解。,治療：首先必須把握基礎(chǔ)疾病的預(yù)后進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病的處理要點(diǎn)：經(jīng)口腔攝取該持續(xù)到什么階段。如果屢患誤咽性肺炎且構(gòu)音障礙嚴(yán)重，可施行喉摘除術(shù)。多發(fā)性肌炎、皮肌炎的處理要點(diǎn)：通過(guò)食物形態(tài)等補(bǔ)償性手段來(lái)觀察病情。疾病慢性化、環(huán)狀咽肌的纖維化導(dǎo)致弛緩不全時(shí)，也可考慮做環(huán)狀咽肌切斷手術(shù)。重癥肌無(wú)力癥的處理要點(diǎn)：注意避免飯前說(shuō)話以免引起吞咽肌過(guò)度疲勞?？鼓憠A酯酶頗有療效，可在飯前少劑量肌肉注射或以噴霧器小劑量投入使用。,運(yùn)動(dòng)過(guò)多、異常緊張要的疾病是亨廷頓病、張力障礙等神經(jīng)變性疾病。肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良等肌病、硬皮病等引發(fā)軟組織病變的疾病等。攝食-吞咽障礙及其病態(tài)、不隨意運(yùn)動(dòng)、環(huán)狀咽肌弛緩不全等、食管平滑肌的纖維化,帕金森?。?）攝食-吞咽障礙及其病態(tài)帕金森病是一種進(jìn)行性變性疾病，肌肉硬縮、震顫、動(dòng)作緩慢是其三大特征。攝食-吞咽障礙的程度與運(yùn)動(dòng)功能障礙的嚴(yán)重程度的成比例。準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期均受障礙，準(zhǔn)備期、口腔期障礙居多，它們使舌部和咀嚼肌運(yùn)動(dòng)受障。咽部期障礙，有環(huán)狀咽肌通過(guò)障礙和咽部通過(guò)延長(zhǎng)。,3、影響攝食-吞咽障礙的主要因素1）氣管切開(kāi)管限制喉部上抬運(yùn)動(dòng)吞咽時(shí)喉閉鎖減弱聲門(mén)無(wú)法閉鎖且聲門(mén)加壓減弱，使咳出力減弱由于切開(kāi)管使呼氣到達(dá)了上部，流入氣道口的唾液和食塊無(wú)法咳出氣囊的壓迫有時(shí)會(huì)引發(fā)食管通過(guò)障礙,2)鼻飼導(dǎo)管置留由于異物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥，會(huì)使咽喉受損，產(chǎn)生感覺(jué)變化，咳嗽反射等受限制。唾液分泌亢進(jìn)難以保持鼻腔清潔妨礙吞咽運(yùn)動(dòng)患者常會(huì)感覺(jué)導(dǎo)管不適而自行拔掉限制日常生活行動(dòng)夜間會(huì)引起胃食管逆流,）藥劑引起攝食吞咽障礙的藥劑對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用的藥物對(duì)平滑肌和骨骼功能障礙有副作用的藥物：抗膽堿藥、三環(huán)系抗優(yōu)郁藥、鈣拮抗藥使下食管括紅肌降壓的藥物：抗帕金森病藥引起口腔干燥的藥物：抗膽堿藥、健胃藥、感冒藥等,4）誤咽由于呼吸道的感覺(jué)障礙，即使誤咽也不會(huì)噎食，被稱為不顯性誤咽。進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)，夜間仰臥時(shí)胃部存留物逆流也會(huì)引起誤咽導(dǎo)致肺炎。5）脫水、低營(yíng)養(yǎng)處于脫水、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)就會(huì)降低吞咽功能。6）高級(jí)腦功能、智能、意志如果認(rèn)知、行為、集中力、記憶力、情感功能等方面有問(wèn)題，除先行期外，還有可能在準(zhǔn)備期、口腔期使障礙惡化。7）軀干、頸部的姿勢(shì)保持軀干的穩(wěn)定性影響頸部位置，而頸部位置影響口腔面部功能中的運(yùn)動(dòng)功能。8）廢用綜合征吞咽肌肌力低下、頜關(guān)節(jié)攣縮、進(jìn)食中易疲勞、體位性低血壓、坐姿保持困難、集中力低下、味覺(jué)嗅覺(jué)低下、食欲意志低下等。9）義齒10）年齡,四、檢查和評(píng)價(jià)1、攝食-吞咽障礙的鑒別并非所有吞咽障礙患者都能被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)者不限于主治醫(yī)生，也可以是護(hù)師、康復(fù)治療人員或家屬。急性患者若一直處于鼻飼狀態(tài)，吞咽性炎往往被忽略。另外，人們對(duì)高齡患者的吞咽、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)往往關(guān)心不夠。在對(duì)待上述疾病患者或高齡患者時(shí)有必要探究攝食-吞咽障礙的可能性。,有攝食-吞咽障礙的主要癥狀噎食：什么時(shí)候噎食咳嗽：進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘?jiān)欠穸啵_(kāi)始進(jìn)食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無(wú)變化食欲是否低下進(jìn)食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進(jìn)食方式變化：臉朝上進(jìn)食、和著湯汁進(jìn)食、食物從口中灑落進(jìn)食時(shí)疲勞體重減輕、脫水：其他原因不明時(shí)尤其要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物,2、檢查和評(píng)價(jià)攝食前的評(píng)價(jià)（1）基礎(chǔ)疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過(guò),（2）全身狀態(tài)注意有無(wú)發(fā)燒、脫水，有無(wú)低營(yíng)養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問(wèn)題，（3）意識(shí)水平（4）高級(jí)腦功能檢查語(yǔ)言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無(wú)問(wèn)題。進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)關(guān)鍵的兩點(diǎn)是：思想能否溝通，注意力能否保持。如這兩點(diǎn)有問(wèn)題會(huì)成為訓(xùn)練指導(dǎo)的障礙。,（5）攝食-吞咽功能口腔功能的觀察口部開(kāi)合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動(dòng)、有無(wú)流涎、軟腭的上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺(jué)、味覺(jué)等。吞咽功能的觀察反復(fù)唾液吞咽測(cè)試決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性，其中吞咽反射的引發(fā)，可推斷為由喉部上抬來(lái)完成。吞咽反射引發(fā)低下經(jīng)常成為假性球麻痹等功能性吞咽障礙的問(wèn)題所在。飲水測(cè)試讓患者喝下兩三口一茶匙水，如無(wú)問(wèn)題，以藥杯盛30ml溫水遞給坐著的患者，讓其“象平常一樣喝下，”觀察患者飲水經(jīng)過(guò)，并記錄所用時(shí)間、簡(jiǎn)況、細(xì)節(jié)。,簡(jiǎn)況：、可一次喝完，無(wú)噎嗆、分兩次以上喝完，無(wú)噎嗆、能一次喝完，但有噎嗆、分兩次以上喝，且有噎嗆、常常嗆住，難以全部喝完,細(xì)節(jié)：記錄患者特有的可觀察事項(xiàng)：啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊嗆邊要勉強(qiáng)接著喝、小心翼翼地喝等等。診斷：簡(jiǎn)況，5秒內(nèi)，正常范圍簡(jiǎn)況，5秒以上；簡(jiǎn)況，可疑簡(jiǎn)況、，異常,2、攝食過(guò)程評(píng)價(jià)先行期：意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)高級(jí)腦力功能障礙影響、食速、食欲準(zhǔn)備期：開(kāi)口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運(yùn)動(dòng)、下頜、咀嚼運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食方式變化口腔期：吞送、口腔內(nèi)殘留咽部期：喉部運(yùn)動(dòng)、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無(wú)增加食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流,3）輔助性檢查（）錄像吞咽造影檢查法（）其他輔助性檢查內(nèi)窺鏡檢查超聲波檢查吞咽壓檢查,五、康復(fù)的實(shí)際操作1、擬定攝-吞咽障礙訓(xùn)練目標(biāo),評(píng)價(jià)VF等,原疾病口腔功能咽部功能患者智力功能其他,治療、對(duì)策運(yùn)動(dòng)療法體位、食物形態(tài)手術(shù)、其他,結(jié)論（5）經(jīng)口腔-不需調(diào)整（4）經(jīng)口腔-需調(diào)整（3）經(jīng)口腔經(jīng)插管（2）經(jīng)口腔經(jīng)插管醫(yī)學(xué)性（A）安定（B）不安定,感染、窒息、脫水、低營(yíng)養(yǎng),危險(xiǎn)情況處理,護(hù)理人員,擬定計(jì)劃時(shí)，必須明確：短期內(nèi)達(dá)到什么目的、最終達(dá)到什么目的。擬定攝-吞咽障礙康復(fù)目標(biāo)應(yīng)配合訓(xùn)練計(jì)劃最終目標(biāo)所確定的生活方式，來(lái)計(jì)劃“以哪種形式補(bǔ)充必要營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防肺炎”。單純經(jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營(yíng)養(yǎng)法并用、單純替代性營(yíng)養(yǎng)法。,攝食-吞咽障礙的等級(jí),2、攝食-吞咽障礙訓(xùn)練訓(xùn)練可分為不用食物、針對(duì)功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）和使用食物同時(shí)并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）,1）間接訓(xùn)練法（1）間接訓(xùn)練的目的與適應(yīng)對(duì)象間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關(guān)性器官的運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)動(dòng)作入手。（2）間接訓(xùn)練的采用在綜合評(píng)價(jià)患者癥狀的基礎(chǔ)上，明確各個(gè)患者問(wèn)題所在，確定準(zhǔn)確的訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練計(jì)劃。為了取得更好的效果，在訓(xùn)練開(kāi)始時(shí)，應(yīng)注意向有關(guān)人員傳達(dá)診斷結(jié)果、訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練計(jì)劃，統(tǒng)一整個(gè)醫(yī)療小組的方針、對(duì)策。此外，重要的一點(diǎn)是向患者及家屬充分說(shuō)明攝食-吞咽障礙的病態(tài)，使他們理解功能訓(xùn)練目的并給予協(xié)助。,（3）代表性間接訓(xùn)練法實(shí)際操作口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)障礙不僅阻礙咀嚼和吞送，對(duì)咽部期吞咽反射的開(kāi)始也有很大影響。、口唇閉鎖、下頜開(kāi)合當(dāng)肌肉高度緊張，咬反射殘留時(shí)，可對(duì)高度緊張的肌肉進(jìn)行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松。當(dāng)咬肌緊張低下時(shí)，可對(duì)咬肌進(jìn)振支刺激和輕拍。、舌部運(yùn)動(dòng),頸部放松頭部和軀干的過(guò)度緊張會(huì)妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運(yùn)動(dòng)，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。前后左右放松頸部，或做頸部通過(guò)左右旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)以及做提肩、沉肩運(yùn)動(dòng)，重復(fù)此運(yùn)動(dòng)。寒冷刺激法吞咽反射減弱或消失時(shí)吞咽反射延遲或消失是吞咽障礙患者常見(jiàn)的癥狀。寒冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。,、流涎對(duì)策頸部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次約10分鐘的頻率施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。構(gòu)音訓(xùn)練吞咽障礙和構(gòu)音障礙的程度并不一定等同，但往往并存。通過(guò)構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。呼吸訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練的主要目的是：,、通過(guò)提高呼吸控制能力來(lái)控制攝食-吞咽時(shí)的呼吸、為排除氣道侵入物而咳嗽：強(qiáng)化腹肌，學(xué)會(huì)快速隨意的咳嗽。、強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖、通過(guò)學(xué)習(xí)腹式呼吸來(lái)緩解頸部肌肉（呼吸輔助）過(guò)度緊張、改善胸廓可動(dòng)性腹式呼吸縮口呼吸,用力法用力法是一種強(qiáng)化聲門(mén)閉鎖的方法，當(dāng)上肢著力、胸廓固定時(shí)，兩面三刀側(cè)聲帶會(huì)有力接觸，用力法正是利用了這一現(xiàn)象。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓，邊用力邊做抬起坐椅的動(dòng)作邊發(fā)聲?？人杂?xùn)練咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會(huì)變得無(wú)力。咳嗽訓(xùn)練有強(qiáng)化咳嗽、促進(jìn)喉部閉鎖的效果。門(mén)德?tīng)査墒址?食管入口自制擴(kuò)張通過(guò)喉部向前上方移動(dòng)及食管入口處環(huán)狀咽肌的弛緩來(lái)實(shí)現(xiàn)。當(dāng)喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難時(shí)，可用此手法來(lái)強(qiáng)化喉部上抬。具體方法：對(duì)于喉部可以上抬的患者，讓其空吞咽并保持上抬位置。對(duì)于喉部上抬無(wú)力的患者，治療者可按摩其頸部、上推其喉部，來(lái)促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無(wú)力，只要開(kāi)始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定。首先讓患者感覺(jué)喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識(shí)地保持上抬位置。,球囊導(dǎo)管間接空氣擴(kuò)張法對(duì)于食管入口處由于障礙導(dǎo)致不能吞咽的咽部吞咽障礙患者，在決定施行咽部肌切斷手術(shù)之前或患者不愿動(dòng)手術(shù)時(shí)，可償試此方法。吞咽模式訓(xùn)練通常情況下，呼吸在食物通過(guò)咽部的瞬間無(wú)意識(shí)地停止之后再吐氣。但攝食-吞咽障礙患者中不少人不能正確掌握呼吸和吞咽的時(shí)機(jī)以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識(shí)的呼吸。對(duì)有這種誤咽的患者可按下列步驟訓(xùn)練，直至吞咽模式自動(dòng)化。a、從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。b、空吞咽（空吞咽2-3次為極限，可在確認(rèn)口腔衛(wèi)生后用少量水來(lái)進(jìn)行）。c、吞咽后立即咳嗽。其中很重要的一點(diǎn)是在b與c之間有要吸氣，否則會(huì)吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。促進(jìn)吞咽反射的方法用手指上下磨擦甲狀軟骨至下頜方的皮膚，可引起下頜的上下運(yùn)動(dòng)和舌部的前后運(yùn)動(dòng)，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運(yùn)動(dòng)的患者。12、其他低中頻率通電療法：肌電圖生物反饋,2）直接訓(xùn)練法直接訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練速帶來(lái)的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練（1）直接訓(xùn)練的適應(yīng)對(duì)象和安全管理是否適應(yīng)直接訓(xùn)練的判斷基準(zhǔn)是：不受刺激也處于清醒的意識(shí)狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過(guò)隨意咳嗽咳出。實(shí)際進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)要使用食物，所以要經(jīng)常進(jìn)行安全管理，以觀察癥狀和確認(rèn)安全，注意有無(wú)誤咽和肺炎。安全管理的最終判斷責(zé)任在于醫(yī)生，但訓(xùn)練過(guò)程中把握癥狀、交流信息，必須由跟患者相關(guān)的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。,（2）直接訓(xùn)練的采用要把握患者本人對(duì)攝食的愿望及病癥的理解，加深其對(duì)攝食訓(xùn)練意圖的理解，再開(kāi)始訓(xùn)練。（3）直接訓(xùn)練的實(shí)際操作,食物形態(tài)柔軟，密度及性狀均一有適當(dāng)粘度，不易松散通過(guò)口腔和咽部時(shí)容易變形不易粘在粘膜上攝食姿勢(shì)30度仰臥、頸部前傾的姿勢(shì)。采取這種體位，可以利用重力使食物容易被攝入和吞咽。頸部伸展時(shí)咽部和氣管成直線，呼吸道張開(kāi)，容易引起誤咽。而頸部前屈時(shí)咽部和氣管間有了角度，不易誤咽。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。有麻痹的情況下，最好采取“健康-側(cè)在下，麻痹-側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運(yùn)動(dòng)正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。,選用餐具應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物的湯匙。用普通杯子的話，頸部伸展過(guò)多，有導(dǎo)致誤咽的危險(xiǎn)。一口量一口進(jìn)食過(guò)多或過(guò)少都會(huì)引起問(wèn)題過(guò)多的話，食塊不僅難以通過(guò)咽門(mén)，殘留在咽部時(shí)，還會(huì)加大誤咽的危險(xiǎn)。過(guò)少的話，有時(shí)會(huì)使食物在感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無(wú)法發(fā)生。定速指導(dǎo)患者及護(hù)理人員調(diào)節(jié)器整進(jìn)食速度，使患者以合適的速度進(jìn)攝食、咀嚼和吞咽。,吞咽的意識(shí)化引導(dǎo)患者有意識(shí)地進(jìn)行過(guò)支習(xí)以為常的攝食、咀嚼、吞咽等到一系列動(dòng)作，了止噎嗆和誤咽，這種方法稱為吞咽的意識(shí)化。攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法注意事項(xiàng)注意發(fā)燒、呼吸狀態(tài)、痰量等，配合功能恢復(fù)的程度，逐步改變口腔攝取次數(shù)、飲食內(nèi)容、攝食姿勢(shì)等攝食構(gòu)成要素。階段性提高的基準(zhǔn)首先是在適當(dāng)時(shí)間內(nèi)無(wú)噎嗆、安全準(zhǔn)確地?cái)z取提供的食物（30分鐘內(nèi)攝入70%）在此基礎(chǔ)上增加提供次數(shù)、一次進(jìn)食量，進(jìn)而改變食物形態(tài)，以此達(dá)到階段性推進(jìn)。,經(jīng)口腔攝取階段分類例1、無(wú)法經(jīng)口腔攝取，只能冷刺激2、只能吃零食（1次）（樂(lè)趣性地）3、1日1次經(jīng)口腔攝?。ò牍腆w食物）+替代營(yíng)養(yǎng)法4、1日2次經(jīng)口腔攝取（半固體食物）+替代營(yíng)養(yǎng)法5、半固體食物3次經(jīng)口腔攝取+液體替代營(yíng)養(yǎng)法6、軟菜3次經(jīng)口腔攝取+淮體或粘液體7、1日3次固體、液體均經(jīng)口腔攝取,咽部殘留食塊支除法吞咽運(yùn)動(dòng)無(wú)力時(shí)，食塊常常不能一次吞下，殘留在口腔和咽部。、空吞咽、數(shù)次吞咽“空吞咽”指口中無(wú)食物時(shí)吞咽唾液，“數(shù)次吞咽”指吞入食物后多次進(jìn)行“空吞咽”，通過(guò)“數(shù)次吞咽”去除咽部、食管的殘留物。、交替吞咽讓患者交替吞咽固體食物和流食。、點(diǎn)頭式吞咽頸部后屈時(shí)會(huì)厭谷變窄，可擠出殘留物，接著，邊反方向做點(diǎn)頭動(dòng)作，邊吞咽，可去除殘留物、側(cè)方吞咽轉(zhuǎn)動(dòng)或傾斜頸部，會(huì)使同側(cè)的梨狀隱窩變窄，擠出殘留物。,環(huán)狀咽肌弛緩不全的對(duì)策頸部前突法即稍稍抬高下巴、頸部前突進(jìn)行吞咽的方法。此時(shí)，梨狀隱窩和食管入口處自動(dòng)擴(kuò)張，對(duì)環(huán)狀咽肌弛緩不全的患者見(jiàn)效。、球囊法、一側(cè)吞咽在患者偏癱側(cè)，肩部以枕墊高、頸部趄向同側(cè)吞咽時(shí)，麻痹一側(cè)的咽部變窄，相反，正常一側(cè)的咽部擴(kuò)張，食物容易通過(guò)正常一側(cè)。,3、安全管理1）防止攝食訓(xùn)練國(guó)的誤咽當(dāng)患者進(jìn)行攝食-吞咽時(shí)，必須時(shí)常注意發(fā)生誤咽性肺炎和窒息的危險(xiǎn)。對(duì)誤咽性肺炎的對(duì)策要特別注意以下3點(diǎn)：（1）消除、減少誤咽摸索最佳吞咽方法，選擇安全食品。（2）減少細(xì)菌的誤咽、胃液的逆流注意進(jìn)食前后的口腔內(nèi)衛(wèi)生，進(jìn)食后，上抬頭部，預(yù)防胃液逆流。,（3）防止肺炎的發(fā)生關(guān)鍵是要通過(guò)響應(yīng)入、水分補(bǔ)給、排痰訓(xùn)練、咳嗽練習(xí)來(lái)提高咳出能力，改善自身狀態(tài)，增強(qiáng)抵抗力。,攝食-吞咽障礙訓(xùn)練中的安全檢查項(xiàng)目是否采取防止誤咽的體位進(jìn)食時(shí)間是否加長(zhǎng)吞咽前后聲音的性質(zhì)噎食狀況如何攝食訓(xùn)練后的抽吸是否正?？忍涤袩o(wú)增加（痰的性狀和量）有無(wú)發(fā)燒呼吸狀態(tài)是否惡化胸部聽(tīng)診的變化檢查結(jié)果（炎癥指標(biāo)：CRP、血沉、白血球，貧血、營(yíng)養(yǎng)）體重的增減,2）氣管切開(kāi)管的管理對(duì)已經(jīng)施行氣管切開(kāi)的攝食-吞咽障礙患者來(lái)說(shuō)，首先應(yīng)和主治醫(yī)生商量氣管切開(kāi)是否真正有必要。如果切開(kāi)管可以拔掉的話，應(yīng)建議拔掉。如果有必要安裝切開(kāi)管，訓(xùn)練前應(yīng)抽出限制喉部運(yùn)動(dòng)的囊氣中的空氣，充分進(jìn)行口腔清潔、冷按摩、口唇及舌部運(yùn)動(dòng)、呼吸和排痰訓(xùn)練等間接訓(xùn)練。,3）胃腸道營(yíng)養(yǎng)法（導(dǎo)管）的問(wèn)題確保必要的營(yíng)養(yǎng)和水分，對(duì)于治療攝食-吞咽障礙極其重要。鼻飼、胃腸道營(yíng)養(yǎng)法用途廣泛、方法簡(jiǎn)便、短期內(nèi)易于管理，但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生各種弊端。因此要求醫(yī)護(hù)人員要謹(jǐn)慎考慮適用對(duì)象。,胃腸道營(yíng)養(yǎng)法的種類和特征,間歇性經(jīng)口腔、胃腸道營(yíng)養(yǎng)法的順序和方法,使用12-14F、末端為圓形的導(dǎo)管，長(zhǎng)度只需到達(dá)食管中部、約40cm即可。導(dǎo)管若太細(xì)太軟，容易在口腔至咽部之間打卷。對(duì)咬反射強(qiáng)烈的病例可讓患者咬信硬片后插入。用完后用水洗凈，陰干后保存。使用期根據(jù)所有導(dǎo)管及使用頻率而定（1周-數(shù)月）,導(dǎo)管頂端以水潤(rùn)滑，有時(shí)由于特殊目的，可蘸上蜂蜜等插入口腔。此外，有一定程度的咽部反射時(shí)也可使用昔羅卡因膠質(zhì)物。初次試行時(shí)，邊進(jìn)行VF檢查邊插入也不失為一種好的方法。從口腔插入時(shí)，從正中朝咽后壁推進(jìn)導(dǎo)管，可直接安置于上部食管?？ㄔ跁?huì)厭難以插入時(shí)，可讓導(dǎo)管從口角順著另一側(cè)咽壁下滑，達(dá)到咽部處再配合患者的吞因插入。體位采取斜躺或坐姿，下巴稍稍抬高。,導(dǎo)管是否誤入氣管內(nèi)，可以從患難