供應室驗收標準

附件：江蘇省醫(yī)院消毒供應中心（室）驗收評價標準(2010年版)江蘇省衛(wèi)生廳二一年元月評價標準說明 一、評價標準共分三個部分：組織管理（200分）；建筑布局及設施、設備耗材（300分）；質量管理（500分）。二、評價標準共1000分：850分以上為合格?！百|量管理”單項得分低于350分，則為不合格。三、2010年1月1日后，新建、改（擴）建的消毒供應中心（室）如建在地下室或半地下室不予發(fā)放消毒供應中心（室）合格證。四、消毒供應中心（室）工作區(qū)域劃分出現(xiàn)明顯交叉、逆流，予以一票否決。五、本標準考評方法中的“查閱資料”以查核相關原始文件、記錄、登記、統(tǒng)計等，一般不以復印件為據(jù)。六、每項分值均以扣完本項基本要求標準分為止，不倒扣分。項 目基本要求主要內(nèi)容分值評估方法扣分標準1、組織管理(200分)1-1 醫(yī)院重視消毒供應中心（室）的建設管理，采取集中管理模式，相關部門切實履行各自職能。（110分）1-1-1 消毒供應中心（室）實行護士長負責制，在院長或護理部直接領導下開展工作。有條件的消毒供應中心，可設科護士長。20查閱資料，實地查看。護理部未實行直接管理不得分。1-1-2 消毒供應中心（室）與醫(yī)院的規(guī)模、任務和發(fā)展規(guī)劃相適應；新建、改（擴）建消毒供應中心（室），其建筑設計須按驗收分級管理，實施相應的論證程序。30查閱資料，實地查看。消毒供應中心（室）建設與醫(yī)院規(guī)模不相符不得分。未實行論證，扣20分。1-1-3 消毒供應工作管理納入全院醫(yī)療質量管理，定期進行檢查與評價，確保醫(yī)療安全。10查閱資料，實地查看。護理質量管理委員會及醫(yī)院感染管理委員會對消毒供應室建設與管理給予指導，對消毒及滅菌效果進行指導和監(jiān)督，定期進行檢查和評價。不到位的，酌情扣分。1-1-4 全院實行無菌物品集中管理，取消手術室自行清洗、包裝、滅菌物品，取消科室自備包。租借或植入器械由醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒 、滅菌、監(jiān)測。內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒符合國家規(guī)范要求。30查閱資料，實地查看。未實行集中管理不得分；租借或植入器械未統(tǒng)一規(guī)范清洗、消毒 、滅菌、監(jiān)測不得分；內(nèi)鏡、口腔診療器械的清洗消毒不符合國家規(guī)范要求不得分。1-1-5 感染管理科、設備、采購及總務等部門在各自職權范圍內(nèi)履行職責。20查閱資料，現(xiàn)場提問。有一科（部門）落實不到位不得分。1-2 人員配置合理，具有相應的資質，并定期培訓。（60分）1-2-1 消毒供應中心（室）總人數(shù)與實際開放床位之比2-3:100。人員組成、學歷結構、年齡結構合理。30查閱人事部門相關資料，查看排班表。任何一項不符合要求不得分。1-2-2 三級醫(yī)院護士長具有大專以上學歷或中級以上職稱，二級醫(yī)院護士長具有護師以上職稱，持有市級以上管理人員崗位培訓證書。10查看相關證書。任何一項不符合要求不得分。1-2-3 落實崗位培訓制度，護理人員、消毒員有定期專業(yè)培訓。消毒員持證上崗，包括壓力容器上崗證和消毒滅菌知識培訓合格證。各級人員掌握崗位操作程序。20現(xiàn)場考核，查看相關證書。現(xiàn)場提問12人酌情扣分；消毒員兩證不全，每人扣10分。1-3 各項工作制度和人員職責健全。（30分）1-3-1 各項制度健全（如操作規(guī)程、消毒隔離、質量管理、監(jiān)測、設備管理、器械管理、職業(yè)防護等），有各級人員崗位職責，有突發(fā)事件應急預案（如CSSD停水電汽或滅菌器故障等）。10查閱資料，現(xiàn)場考核。一項制度或職責落實不到位扣5分； 無基本應急預案扣5分。1-3-2 建立質量管理追溯制度，具備質量控制過程的相關記錄。 20查閱資料，現(xiàn)場考核。無質量管理追溯制度扣10分，無滅菌質量監(jiān)測相關記錄不得分。2、建筑布局及設施、設備耗材(300分)2-1 建筑流程與布局符合要求，設施到位。（150分）2-1-1 消毒供應中心（室）建筑面積與床位之比為0.8-1:1。20實地查看。建筑面積小于要求20扣5分，小于要求30扣10分，小于要求50不得分。2-1-2 消毒供應中心（室）接近手術室、產(chǎn)房或臨床科室，相對獨立，周圍環(huán)境清潔、無污染源，內(nèi)部通風、采光良好。10實地查看。一項不符扣5分2-1-3 輔助區(qū)域和工作區(qū)域應分開，空氣由潔到污的原則，檢查包裝及滅菌區(qū)保持空氣清潔，減少塵埃、纖狀物等污染。20實地查看。一項不符扣5分2-1-4 工作區(qū)域的劃分遵循物品由污到潔；去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間應設實際屏障。60實地查看。一項不符不得分2-1-5 緩沖間（帶）應設洗手設施，采用非手觸式水龍頭開關或速干手消毒劑。無菌物品存放區(qū)內(nèi)不設洗手池。10實地查看。一項不符不得分2-1-6 工作區(qū)域溫度、濕度、機械通風的換氣次數(shù)、照明等符合國家要求（已建在地下室的CSSD須配備有效的通風、除濕及調(diào)溫設備）。20實地查看。一項不符扣10分2、建筑布局及設施、設備耗材(300分)2-1-7 工作區(qū)域的天花板、墻壁應無裂隙，不落塵；地面應防滑、易清洗、耐腐蝕；地漏應采用防返溢式。10實地查看。一項不符扣5分2-2 設備與耗材配備齊全且符合要求。（150分）2-2-1 配備污物回收器具、分類臺、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗裝置、干燥設備及相應清洗用品等。20實地查看。一項不符扣5分2-2-2 配備包裝臺、器械柜、敷料柜等必要的檢查、包裝設備。20實地查看。一項不符扣5分2-2-3 應配備壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝/卸載設備；根據(jù)需要宜配備滅菌蒸汽發(fā)生器、干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌設備應符合國家相關標準，并設有配套的輔助設備。50實地查看。應配備的缺一項不得分；宜配備的缺一項酌情扣分2-2-4 消毒劑、潤滑劑、清潔劑符合國家相關標準和規(guī)定。根據(jù)器械的材質、污染物種類，選擇適宜的清潔劑。10查閱資料，實地查看。一項不符扣5分2-2-5 有冷熱自來水、軟水、純化水或蒸餾水供應。水質符合GB 5749的規(guī)定。20實地查看。一項不符扣10分2-2-6 包裝材料符合國家相關標準和規(guī)定。20實地查看。一項不符不得分2-2-7 消毒滅菌監(jiān)測材料：有衛(wèi)生部消毒產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件，在有效期內(nèi)使用。自制測試標準包應符合消毒技術規(guī)范有關要求。10查閱資料，實地查看。一項不符不得分3-1-1 收送物品時，潔污分開，密閉運送。不在診療場所對污染器械、器具和物品清點交接。20實地查看。一項不符不得分3-1-2 朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染性病原體污染的診療器械、器具和物品雙層包裝、標識清楚。10實地查看，現(xiàn)場提問。一項不符不得分3、質量管理（500分）3-1 物品回收、清洗質量管理符合要求（150分）。3-1-3 器械表面及關節(jié)、齒牙處光潔無血漬、污漬、水垢等殘留物質和銹斑，功能完好，無損毀。40實地查看。查看各科室滅菌包10個，一項不符扣10分3-1-4 穿刺針、手術吸引頭等各類器械干燥方法正確。40實地查看。同上3-1-5 消毒液和酶濃度比例達標，按規(guī)定及時更換。 20實地查看，現(xiàn)場考查。一項不符不得分3-1-6 回收運送工具每次使用后清洗、消毒，干燥備用。20實地查看。一項不符不得分3-2 物品檢查、包裝質量管理符合要求。（100分）3-2-1 器械與敷料分室包裝。器械包內(nèi)物品齊全、配置適用、擺放合理。物品包裝松緊適宜、體積及重量符合規(guī)范。20實地查看。查看各科室滅菌包10個，一項不符扣10分3-2-2 穿刺針配套，針尖銳利無鉤、針梗通暢無彎曲。10實地查看。同上3-2-3 按規(guī)范要求使用化學指示卡及包外化學指示膠帶。20實地查看。同上3-2-4 帶電源器械進行絕緣性能等安全性檢查。10實地查看。一項不符不得分3-2-5 手術器械采用閉合式包裝方法，由2層包裝材料分2次包裝。開放式儲槽不用于無菌物品的包裝。10實地查看。一項不符不得分3-2-6 使用水溶性潤滑劑進行器械保養(yǎng)。10實地查看。一項不符不得分3-2-7 紙塑袋、紙袋等密封包裝其密封寬度符合國家規(guī)范要求。10實地查看。一項不符不得分3-2-8 滅菌物品包裝的標識注明物品名稱、包裝者等。10實地查看。一項不符不得分3-3 物品滅菌質量管理符合要求(100分 )。3-3-1 每天在設備運行前進行安全檢查。10現(xiàn)場考查，查看記錄。一項不符不得分3-3-2 物品滅菌時裝載量及擺放方法符合規(guī)范要求。40現(xiàn)場考查。酌情扣分3、質量管理（500分）3-3-3 從滅菌器卸載取出物品時，待溫度降至室溫時移動，冷卻時間應30min。 20實地查看。一項不符不得分3-3-4 嚴格執(zhí)行滅菌物品放行的質量標準。符合WS310-3的滅菌物品監(jiān)測質量要求。30實地查看。一項不符酌情扣分3-4 無菌物品儲存及發(fā)放質量管理符合要求（50分）。3-4-1 嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，接觸清潔物品和無菌物品前應洗手或手消毒。10實地查看。一項不符不得分3-4-2 滅菌后物品分類存放在無菌物品存放區(qū)；消毒后直接使用的物品應干燥、包裝后專架存放。20實地查看。一項不符扣10分3-4-3 物品存放架或柜距地面高度2025cm，離墻510cm，距天花板50cm。10實地查看。一項不符不得分3-4-4 發(fā)放無菌物品時，確認無菌物品的有效性；手術器械實行可追溯。10實地查看。一項不符不得分3-5 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測符合要求。（100分）3-5-1 每日觀察清洗消毒器運行情況，記錄運行參數(shù)，及時清潔保養(yǎng)。10實地查看，查閱記錄。一項不符不得分3-5-2 每月抽查器械、器具和物品的清洗質量，有記錄。10實地查看，查閱記錄。一項不符不得分3-5-3 每季度對消毒后使用物品進行監(jiān)測，有記錄。10查閱記錄。一項不符不得分3-5-4 設備管理部門每年對清洗消毒器、滅菌器進行檢測校驗；清洗消毒器新安裝、更新、大修、更換清洗劑及消毒方法、改變裝載方法時進行驗證，有記錄。新安裝、移位和大修后的滅菌器應進行物理、化學、生物監(jiān)測，合格后使用；有記錄。10查閱記錄。一次未監(jiān)測未記錄不得分3-5-5 物理監(jiān)測：每日觀察滅菌器運行情況，記錄或保留運行參數(shù)，及時清潔保養(yǎng)。20實地查看，查閱記錄。一項不符不得分3、質量管理（500分）3-5 清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測符合要求。（100分）3-5-6 化學監(jiān)測：進行包內(nèi)、外化