醫(yī)院創(chuàng)建服務基層行創(chuàng)建資料（3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測C）

醫(yī)院創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)服務基層行創(chuàng)建資料（3.5.2醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測C【C-1】機構(gòu)配備醫(yī)院感染管理專（兼）職人員，監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。評價方式方法：現(xiàn)場查看。【C-2】有符合本機構(gòu)實際的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃、監(jiān)測的目錄/清單，開展感染發(fā)病率監(jiān)測，符合《醫(yī)院感染監(jiān)測標準》（WS/T312–2023）、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-202*）。評價方式方法：現(xiàn)場查看監(jiān)測計劃和報告。【C-3】有針對本機構(gòu)重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。評價方式方法：現(xiàn)場查看落實情況?！綜-4】對感染高風險科室及感染控制情況進行風險評估，制定針對性措施。評價方式方法：現(xiàn)場查看評估結(jié)果和相關(guān)措施。【B-1】手術(shù)部位感染按手術(shù)風險分類，對切口感染率進行統(tǒng)計、分析與反饋。嚴格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312–2009）進行手術(shù)部位感染監(jiān)測，對切口感染率進行統(tǒng)計、分析與反饋，并保存記錄。評價方式方法：現(xiàn)場查看統(tǒng)計分析結(jié)果和反饋記錄。【B-2】醫(yī)院感染管理人員對監(jiān)測資料進行分析、總結(jié)和反饋，對存在的問題進行督促整改。職能部門每季度對監(jiān)測資料進行分析評價，總結(jié)反饋，對存在的問題提出改進措施，落實整改。評價方式方法：現(xiàn)場查看評價報告?！続-1】開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作，提高本機構(gòu)醫(yī)院感染管理水平，成效明顯。有資料或數(shù)據(jù)顯示開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作對提高本機構(gòu)醫(yī)院感染管理水平成效明顯。評價方式方法：現(xiàn)場查看資料【C-1】醫(yī)院感染辦公室專職人員的職責1、在科室主任的領(lǐng)導下，做好與醫(yī)院感染管理有關(guān)的各項工作。2、定期檢查醫(yī)院各科室醫(yī)院感染管理相關(guān)制度、規(guī)范執(zhí)行落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時向科室主任匯報。3、按照科室醫(yī)院感染監(jiān)測計劃對全院醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報率、多重耐藥菌及重點人群、重點環(huán)節(jié)、高危險因素進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時向科室主任匯報。4、配合科室主任對全院的醫(yī)院感染發(fā)病情況每年進行一次現(xiàn)患率調(diào)查，對重點科室進行目標性監(jiān)測。5、每月對醫(yī)院感染管理重點科室進行空氣、物表、消毒液、醫(yī)護人員衛(wèi)生手進行微生物學監(jiān)測。6、做好科室文件、資料的收發(fā)、登記、存檔工作。7、按時完成科室主任交給的各項工作，努力學習有關(guān)醫(yī)院感染的專業(yè)知識、不斷提高自己的業(yè)務水平。8、收集、整理和掌握全院各科醫(yī)院感染的信息，嚴防醫(yī)院感染暴發(fā)流行。傳染病疫情報告管理專職人員職責衛(wèi)生傳染病疫情報告制度院按照專業(yè)分工，承擔責任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測、信息報告與管理工作，具體職責為：1、按照屬地化管理原則，負責對本院內(nèi)的傳染病進行監(jiān)測、信息報告與管理；負責收集、核實本院內(nèi)傳染病疫情信息和其他信息資料2、負責配合市疾病控制中心工作人員開展現(xiàn)場流行病學調(diào)查和處理，搜集密切接觸者、追蹤傳染源，必要時進行隔離觀察；進行疫點消毒及其技術(shù)指導。3、負責傳染病監(jiān)測信息網(wǎng)絡維護和管理，疫情資料的報告、分析、利用與反饋；開展技術(shù)指導。4、負責人員培訓與指導，對本院及進修實習人員進行傳染病防治知識的業(yè)務培訓；對本院的傳染病疫情報告管理工作進行督導。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度一、在院長及醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導下，開展醫(yī)院感染管理的各項工作。二、負責擬定醫(yī)院感染管理工作計劃，提交醫(yī)院感染管理委員會審定后，組織實施；負責擬定科室醫(yī)院感染管理工作制度，并督促執(zhí)行。三、定期開展現(xiàn)患率及前瞻性調(diào)查，有目的、有計劃開展高危人群、高危因素及多重耐藥菌的目標性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)問題及時分析評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓，對工作進行持續(xù)改進。四、每月對重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測，每半年對全院紫外線燈強度進行一次監(jiān)測。五、每月對全院醫(yī)院感染管理進行一次綜合質(zhì)量考核，其結(jié)果與科室績效考核掛鉤。六、經(jīng)常深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項工作，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。七、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，及時向院長、業(yè)務副院長以及相關(guān)衛(wèi)生行政部門請示報告；并組織人員進行現(xiàn)場采樣和流調(diào)，分析原因，迅速采取切實可行的控制措施。八、對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品嚴把準入關(guān)，不合格產(chǎn)品嚴禁進入醫(yī)院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監(jiān)督。九、對重點科室、重點部位及多重耐藥菌定期進行監(jiān)測，并將醫(yī)院感染監(jiān)測信息反饋到科室，對臨床抗菌藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。十、認真落實醫(yī)院感染的教育培訓計劃，不斷強化醫(yī)務人員的無菌觀念，提高無菌技術(shù)操作水平；加強醫(yī)院感染診斷的培訓，提高感染病例的鑒別和上報率。十、做好醫(yī)療廢物管理工作，定期對全院各科室醫(yī)療廢物分類、收集、運送、暫存情況進行監(jiān)督、檢查、指導。十二、加強傳染病管理，預防和控制其在醫(yī)院內(nèi)的傳播。醫(yī)院感染管理辦公室的職責1、在院長的領(lǐng)導下，醫(yī)院感染管理辦公室對全院醫(yī)院感染工作進行監(jiān)督、控制和管理。2、根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染的法規(guī)、標準擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃和工作計劃，組織制定全院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度。經(jīng)醫(yī)院感染管理委員會批準后，具體組織實施、監(jiān)督和評價。3、與醫(yī)務科、護理部共同負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓、考核工作，對醫(yī)務人員職業(yè)防護提供指導。4、負責醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，對醫(yī)院感染的流行、暴發(fā)進行調(diào)查分析，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，提出控制措施，組織實施和效果評價并向院長匯報。5、定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒、滅菌效果等感染危險因素進行監(jiān)督監(jiān)測，及時匯總分析并反饋，針對存在的問題提出控制措施并指導實施。6、對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導。7、對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導。8、對醫(yī)務人員有關(guān)預防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導。9、參與抗菌藥物應用的管理工作。10、對購入的消毒藥械、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核、并對其儲存、使用后的處理進行監(jiān)督。11、組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面的科研工作，引進感染控制先進理念，推廣科學的感染控制方法與技術(shù)。12、完成醫(yī)院感染委員會或院長交辦的其他工作?！綜-2】衛(wèi)生院感染監(jiān)測計劃及目錄清單1、計劃目的：明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院感染監(jiān)測計劃的目標和意義。2、監(jiān)測范圍：確定需要監(jiān)測的感染類型和范圍，例如手衛(wèi)星監(jiān)測、抗菌藥物監(jiān)測、污水監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等。3.監(jiān)測指標：列出監(jiān)測感染的相關(guān)指標，包括感染率、感染發(fā)生時機、感染病原體等。4.監(jiān)測方法：描述感染監(jiān)測的具體方法和步驟，包括數(shù)據(jù)收集、信息錄入等。5.監(jiān)測頻率：確定感染監(jiān)測的頻率，例如每日、每周或每月進行監(jiān)測。我院已建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染監(jiān)測清單，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。衛(wèi)生院附：紫外線消毒燈、高壓消毒鍋、空氣消毒機、消毒液等消毒產(chǎn)品圖片衛(wèi)生院醫(yī)院感染的監(jiān)測（一）手衛(wèi)生監(jiān)測一、采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；二、取適量肥皂或者洗手液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫；三、認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：1.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；2.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；3.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；4.右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；5.彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；6.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行；7.必要時增加對手腕的清潔。四、在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。1、監(jiān)測頻次：每月隨機抽查2、監(jiān)測形式：視頻回放，現(xiàn)場查看相結(jié)合。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1、要求：院內(nèi)感染及時發(fā)現(xiàn)、院內(nèi)感染暴發(fā)及時預警，做到早發(fā)現(xiàn)，早處置。減少醫(yī)院感染發(fā)生。2、監(jiān)測形式：通過院感監(jiān)測管理（三）污水監(jiān)測1、要求：對調(diào)節(jié)池的原水及經(jīng)過醫(yī)療污水處理站處理后的水樣進行糞大腸菌群、沙門氏桿菌、志賀桿菌等監(jiān)測，避免環(huán)境污染。2、監(jiān)測頻次：大腸桿菌一月一次，沙門氏桿菌三月一次，志賀桿菌六月一次。3、監(jiān)測形式：由衛(wèi)生院工作人員將污水采樣標本送往第三方監(jiān)測機構(gòu)監(jiān)測結(jié)果?！綜-3】針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃1、加強對住院病房、手術(shù)室、防疫科、檢驗科、婦幼科、預檢分診等醫(yī)院感染重點部門的管理。貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范》等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準。健全規(guī)章制度、細化工作規(guī)范、落實各項措施。2、加強手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。醫(yī)療機構(gòu)要按照《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，切實做好手術(shù)器械、注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作。對耐高溫、耐高濕的醫(yī)療器械、器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌，盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械、器具和用品應當符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具和用品不得重復使用。進入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達到滅菌水平接觸皮膚、黏膜的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及用品必須達到消毒水平，從而切斷傳播途徑，達到防止交叉感染的目的。3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務人員實施手術(shù)、注射插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時，應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范避免因醫(yī)務人員行為不規(guī)范導致患者發(fā)生感染降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導致的醫(yī)院感染。4.加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。要加強重點部門重點部位以插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時，應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范.避免因醫(yī)務人員行為不規(guī)范導致患者發(fā)生感染，降低因醫(yī)療用水、醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導致的醫(yī)院感染。5、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。要加強重點部門，重點部位以及關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷感染病例。6、臨床科室醫(yī)務人員在診療操作過程中要加強觀察，合理治療，避免醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。7、加強對全體醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的培訓，強化防控意識加大對消毒滅菌、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生及隔離等措施的落實力度，提高醫(yī)務人員有效預防和控制醫(yī)院感染的工作能力和處置能力，切實保障醫(yī)療安全?！綜-4】病房感染管理制度1、嚴格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。2、在院感科的指導下配合做好各項監(jiān)測，按要求報告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時分析原因，采取有效措施。3、患者安置原則為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。4、病室內(nèi)應定時通風換氣，每周空氣消毒一次，地面應濕式清掃，遇污染時即刻消毒，每月大掃除一次。5、病人床單、被套、枕套每周更換1—2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時，及時更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點更換下來物品。6、病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進行終末消毒處理。7、彎盤、體溫計等用后立即消毒處理。8、加強各類監(jiān)測儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應的消毒隔離和處理措施。11、傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。12、治療室、病室、廁所等應分別設(shè)置專用拖把，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。病房院感風險評估及采取措施風險評估1、病房環(huán)境〔空氣、物表、手〕的消毒2、無菌技術(shù)操作3、醫(yī)務人員手衛(wèi)生的消毒7、診治廢物的感染采取的措施1、健全與嚴格執(zhí)行制度：抓好醫(yī)院感染治理工作，在很大程度上取決于行之有效的規(guī)章制度。建立合理使用抗生素制度、科室的醫(yī)院感染制度、探視制度、衛(wèi)生保潔制度等，并制定醫(yī)院感染監(jiān)控根本措施和監(jiān)控方法。2、建立科室感染治理小組：由科主任、護士長和醫(yī)生、護士各一名組成。負責科室消毒隔離制度的落實，微生物監(jiān)測及對醫(yī)院感染工作措施落實的催促。充分發(fā)揮科室院感監(jiān)控小組的作用，堅持做到平常隨機抽查，每周定期自查，對存在的問題及時整改。3、強化培訓，建立培訓制度：在醫(yī)院感染操縱工作中，必須重視對全體醫(yī)護人員的培訓教育。把醫(yī)院感染知識列入科室業(yè)務學習的重要內(nèi)容之一，重點對消毒隔離制度、個人防護、手衛(wèi)生以及各項無菌技術(shù)操作等進行培訓，并定期組織科內(nèi)考試，教育全科人員重視操縱醫(yī)院感染的重要意義，不斷提高醫(yī)護人員對于醫(yī)院感染的防范意識。4、強化手部衛(wèi)生治理：醫(yī)院感染可通過手直接或間接傳播，因此，洗手是非常重要的、最根本的、最簡便易行的預防和操縱病原體傳播的手段之一。所以，醫(yī)務人員要嚴格執(zhí)行有效的洗手制度，采取定期對臨床醫(yī)務人員洗手效果進行監(jiān)測，確保醫(yī)護人員手消毒合格，防止由醫(yī)護人員引起的醫(yī)院交叉感染。5、強化對病房環(huán)境的治理：對發(fā)熱、感染及抵抗力低下的病人進行單間安置，并采取定時通風、循環(huán)風紫外線空氣消毒的方法進行空氣消毒，并定期進行微生物監(jiān)測。6、強化無菌觀念：科室感染監(jiān)控小組要經(jīng)常檢查護士無菌操作執(zhí)行情況，發(fā)覺問題及時改正。7、按醫(yī)院治理科的要求，標準診治廢物的收集和處理。門診輸液室的護理風險評估及防范措施門診輸液室是醫(yī)院的服務窗口，具有患者流動性大、數(shù)量密集、病種復雜、特醫(yī)涉及多系統(tǒng)、用藥種類多、護士相對少等特點，護士對病人的病情觀察相對困難，護理風險相對較高，是醫(yī)院護理差錯及糾紛發(fā)生率較高的科室。所以只有盡早、盡快預見、識別護理風險，采取相應的護理預防對策，才能避免不必要的護患糾紛，取得良好效果。1.輸液室護理風險環(huán)境因素；醫(yī)院的就診環(huán)節(jié)繁瑣，看病要經(jīng)過掛號、看診、繳費、檢查、取藥等多個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)都需要等待，從看診到輸液要經(jīng)過一個長時間的等待過程；輸液室患者人員較多，治療時間集中，顯得混亂、嘈雜；或者因一些便民服務提供得不滿意時，往往引起患者及家屬心情不愉悅，對醫(yī)院甚至對工作人員有意見，易造成醫(yī)患關(guān)系緊張，甚至糾紛。2.護士因素操作技能不佳，專業(yè)知識缺乏；有些護士的穿刺技術(shù)水平和手感不佳，特別是小兒靜脈穿刺，不能做到一針見血，反復穿刺，造成病人及家屬的不滿；門診輸液患者疾病種類多，專業(yè)跨度大，需要護士掌握知識面較廣，少數(shù)護士專業(yè)知識掌握不全，對某些疾病的護理常規(guī)護理不到位，疾病的解釋工作不到位，易造成護理隱患。3.溝通能力差，責任心不強有些護士，特別是年輕護士，缺乏溝通能力，面對繁雜的工作，易產(chǎn)生不良情緒，服務態(tài)度差，語言生硬，以至于造成一些不必要的誤會。同時一些護士責任心不強，未認真巡視患者，以至于造成一些不良后果。4.法律意識淡漠護士在工作中自我保護意識較差，不能有效識別護理風險，及時預見不安全因素。5.患者因素隨著人們生活水平的提高，患者對健康的要求、醫(yī)療服務水平以及自我保護意識不斷提高；因為各種社會原因造成的醫(yī)患關(guān)系不和諧，患者對醫(yī)護人員的不信任.2.預防對策1.優(yōu)化就診程序，改善輸液環(huán)境醫(yī)院應該優(yōu)化就診程序，減少病人的就診環(huán)節(jié)，縮短病人的等待時間；同時應該建立規(guī)范、光線充足、遠離嘈雜、容易找得到的地方作為輸液室；護士應該每天消毒，保持輸液環(huán)境整潔、安靜，避免交叉感染；為患者提供充足的椅子、開水、一次性飲水杯等，盡量滿足病人的需求。2.加強專業(yè)知識和操作技能的培訓科室定期進行專業(yè)知識培訓及操作技能的培訓，對近階段所遇到的各種病種進行討論、學習，使每一位工作人員都能熟練掌握各種常見病的觀察和護理等，定期學習小兒靜脈穿刺術(shù)的學習，主要學習血管的選擇、血管保護、穿刺角度、進針深度、固定方法等，并進行綜合考核。同時加強溝通技能和法律意識的培訓。3.加強健康宣教，注重護患溝通做好健康宣教，講解輸液的注意事項及藥理知識，對病人提出的有關(guān)疾病的相關(guān)知識，認真、耐心的做好解答。4.加強巡視護士之間有明確分工又要密切合作，加強巡視及病情觀察，特別是那些病情不穩(wěn)定，應用特殊藥物的患者，及時發(fā)現(xiàn)異常，給予合理糾正和補救措施，減少護理風險的發(fā)生。治療室醫(yī)院感染的原因分析1、治療室內(nèi)空氣的污染由于患者怕著涼，門窗密閉，治療室內(nèi)空氣不流通，冬季尤為明顯，空氣質(zhì)量嚴重超標，易受人體運動的影響；未進行空氣消毒；陪護人員多，帶來更多的細菌污染空氣，造成人多菌株雜的嚴重空氣污染。2、醫(yī)院感染意識淡薄醫(yī)護人員對控制醫(yī)院感染認識不足，無菌觀念不強，少數(shù)醫(yī)務人員在進行無菌操作時不戴帽子、口罩和手套，忽視了無菌操作，或在進行無菌操作時污染了用于患者的藥品及器械，造成感染。診療操作所用的一些器械被污染，也可引起傷口及治療部位的感染。3、護理操作用品消毒不嚴格浸泡用消毒液有的濃度達不到穩(wěn)定標準；或在進行消毒時，消毒的物品未完全浸泡在消毒液中，未達到消毒效果，就使用于臨床；護理用品消毒后沒有按規(guī)定進行檢測，反復使用造成的污染機會也多，如床單員的床單、毛毯、褥子、枕芯等在臨床上反復使用，又做不到一用一消毒，很容易造成醫(yī)院感染。4、醫(yī)務人員的手污染醫(yī)院感染的傳播途徑以接觸傳播最為常見，其中手是最容易被污染，也是最容易被忽視，是醫(yī)院感染最重要的傳播媒介。由于醫(yī)護人員沒有重視手衛(wèi)生，也是污染的重要環(huán)節(jié)。故在進行各種治療及護理中，手部清洗、消毒不徹底，手上的致病微生物也是造成醫(yī)院感染的一個方面。5、醫(yī)療廢物的污染對醫(yī)療廢