婦科腹腔鏡現(xiàn)狀思考與展望ppt課件

.,婦科腹腔鏡現(xiàn)狀思考與展望,婦產(chǎn)科佐滿珍,.,微創(chuàng)概念,微創(chuàng)：手術創(chuàng)傷小、出血少、時間短、痛苦小、恢復快等即在最小的創(chuàng)傷下，達到最大的治療效果腹腔鏡作為實現(xiàn)微創(chuàng)手術最重要的途徑在婦科疾病的治療發(fā)揮著具有的作用，并隨著器械的更新，術者技能的提高而不斷發(fā)展著,.,圖2.囊腫長大于20cm,圖1.囊腫寬20cm,巨大卵巢囊腫已不再是腹腔鏡手術禁忌癥我科行腹腔鏡手術的巨大卵巢囊腫,腹腔鏡治療卵巢良性腫瘤,.,囊腫剝除后創(chuàng)面的止血方式,單極電凝創(chuàng)面止血（很少用）單極電刀凝固1、5、9熱傳導2.5、6、7mm,雙極電凝創(chuàng)面止血電凝波及2-5mm,縫合止血（據(jù)情）,.,囊腫剝除后創(chuàng)面的止血方式,超聲刀波及周圍組織1mm,CO2激光波及周圍組織20微米,CO2激光近年在國外婦科手術中應用較多，其優(yōu)、缺點如下：,.,圖2.CO2激光對病檢的影響,圖1.CO2激光的作用范圍,圖3.切割范圍和深度,圖4.臨床優(yōu)勢,.,腹腔鏡手術治療卵巢惡性腫瘤存在的問題,醫(yī)源性腫瘤破裂腫瘤的分期不足CO2氣腹時惡性腫瘤細胞的腹膜種植及轉移穿刺部位的轉移,.,文獻報道：卵巢癌手術中的破裂率為10.5%-41.8%超過1500例卵巢癌患者的研究表明,術中囊腫破裂應作為提示預后的獨立因素-腫瘤破裂的意義不明而另一個涉及394例患者的研究則表明,囊腫破裂與術后生存時間無關無論研究結果怎樣,從腫瘤學原理的角度,我們在切除卵巢包塊時都應該盡量避免腫瘤細胞溢出,醫(yī)源性腫瘤破裂,.,腫瘤的分期及CO2氣腹對腫瘤的影響,腹腔鏡術腫瘤分期不足：常出現(xiàn)在術前對腫瘤惡性程度估計不足、不準確的術中標本冰凍病理結果CO2氣腹對腫瘤的影響基礎研究報道：在離體情況下,CO2促進卵巢癌細胞系SKON-3的生長臨床研究報道：行腹腔鏡手術的卵巢癌患者術后生存時間與開腹手術相比沒有明顯差異,.,腫瘤穿刺部位的轉移,腫瘤細胞脫落、自手術器械直接轉移、通過穿刺套管轉移煙囪效應,轉移的原因不明，目前的假說包括:,交界性卵巢癌中穿刺口轉移僅有個例報道侵襲性卵巢癌的穿刺口轉移率可達16%,研究報道：穿刺口轉移不影響患者的預后,因其對后續(xù)的化療藥物敏感,.,腹腔鏡治療卵巢惡性腫瘤全腹腔鏡下分期,手術應該由經(jīng)驗豐富的婦科腫瘤醫(yī)師進行分期手術的分期是否充分可根據(jù)切除的淋巴結數(shù)目判斷在手術中，我們應結合自身的技術和設備條件，揚長避短，盡可能減少手術并發(fā)癥,.,子宮良性腫瘤的治療,行全宮術時，是行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除還是全腹腔鏡下子宮切除？研究報道：腹腔鏡輔助下陰式子宮切除泌尿系受累率較腹腔鏡全子宮切除低需不需要保留子宮剝除方式的選擇,以下問題有待進一步臨床探索：,.,子宮切除or保留,已有文獻證實切除子宮也是促進盆腔臟器脫垂的原因之一一方面要重視子宮作為前、后盆腔的樞紐，在維持盆腔組織正常的解剖關系方面所起到的作用另一方也要時刻維護患者的切身利益，防止和避免過度醫(yī)療行為的發(fā)生。,.,子宮肌瘤剝除方式的選擇,腹腔鏡下子宮動脈主干阻斷后行肌瘤剝除術前促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)對腹腔鏡子宮肌瘤核除術行預處理垂體后葉素注射后再行肌瘤剝除（臨床常用，旨在減少術中出血）,.,子宮惡性腫瘤的治療,腹腔鏡下可以完成大部分早、中期子宮惡性腫瘤的根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術國內外實踐已經(jīng)證明：早期宮頸癌或子宮內膜癌的腹腔鏡手術治療在技術上是安全可行的。復發(fā)率、5年生存率,腹腔鏡組遠期療效不差于開腹手術,在手術日益成熟的情況下，腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)叢的根治性子宮切除術(laparoscopicnerve-sparingradicalhysterectomy,LNSRH)，開始引起臨床工作者的重視,.,腹腔鏡下保留盆腔神經(jīng)叢的根治性子宮切除術(laparoscopicnerve-sparingradicalhysterectomy,LNSRH),國外的文獻有較多報道LNSRH技術,但大多為開腹途徑手術切口長,創(chuàng)傷大,對于肥胖、腫瘤大、盆腔狹小者,術野暴露不理想。,.,腹腔鏡在LNSRH術中的優(yōu)勢,鏡下視野廣,組織結構、解剖關系清晰,氣腹的形成使腹腔內壓力較高,減少小血管的出血腹腔鏡30鏡的應用,打破了盆腔的“盲點”,比開腹手術更好地暴露術野和減少出血基于腹腔鏡在LNSRH術中具有獨到之處，其在子宮惡性腫瘤的治療中具有更為顯著的優(yōu)勢,.,既往有腹部手術者行腹腔鏡治療,腹部手術史，現(xiàn)已不再是腹腔鏡手術治療的絕對禁忌癥。臨床已有大量的相關文獻報道。我院近年來對該類患者的治療已達數(shù)百例。中轉開腹率5%在穿刺點的選擇問題上，學者意見各異,.,第一穿刺點應選擇在臍輪下緣或臍劍突正中連線處，穿刺點應遠離原切口3cm以上or第一穿刺點選擇在臍部我們結合以往手術經(jīng)驗認為穿刺點的選擇不僅要考慮既往手術的病因、術式、手術范圍、術后恢復情況等因素，還要考慮醫(yī)生的臨床操作經(jīng)驗。多方面因素綜合后，選擇醫(yī)生最有把握的穿刺點，才能保證手術的順利進行。,.,腹腔鏡術式的改良,.,腹腔鏡超聲的應用,操作方式：在腹腔鏡術中通過穿刺孔進入盆腹腔內,探頭直接在臟器表面進行掃查優(yōu)勢：對肌壁間小肌瘤定位，減少術中肌瘤遺漏輔助手術切口的選擇,縮短手術時間減小子宮表面切口大小,.,非氣腹腹腔鏡手術,應用范圍：局限性：提拉的手術空間相對縮小，手術視野暴露欠佳，手術操作受限（尤其不適用于肥胖患者）可作為常規(guī)腹腔鏡手術的補充，擴大腹腔鏡手術的范圍（如妊娠婦女、惡性腫瘤手術）,.,單孔腹腔鏡手術,目的：減輕術后疼痛及加速術后恢復應用范圍：單孔腹腔鏡手術治療婦科良、惡性腫瘤臨床報道國內外已呈逐漸增加趨勢不足：對術中并發(fā)癥，如大的血管、臟器損傷的處理能力有限由于器械方位的改變,手術耗時延長,.,經(jīng)自然腔道內鏡手術（naturalorificetranslumenalendoscopicsurgery,NOTES）,利用人體自然開口和管腔,通過軟式內鏡進入體腔進行內鏡手術,2007年法國學者首次應用NOTES給1例女性膽囊結石患者成功實施經(jīng)陰道腹腔鏡膽囊切除術,.,NOTES發(fā)展現(xiàn)狀,目前已在活體動物模型上開展的經(jīng)口-胃途徑行輸卵管結扎術、子宮切除術、卵巢切除術、腹腔淋巴結摘除術，初步證實了該技術的可行性國際上近期有醫(yī)生利用NOTES進行卵巢囊腫核除術,但手術時間較長,效果尚需進一步觀察,.,NOTES的潛在優(yōu)勢,無腹壁切口，能減少腹腔內粘連降低術后腸梗阻的發(fā)生率降低不必要創(chuàng)傷減輕術后疼痛避免切口感染、切口疝及慢性腹壁疼痛能取得滿意的美容及微創(chuàng)效果由于NOTES技術尚處于初步發(fā)展階段，目前對其下論斷為時尚早,.,NOTES發(fā)展中面臨的問題,如何選擇并建立最佳的腹腔入路、建立氣腹、閉合穿刺口、改善器械擴大手術范圍處理術中并發(fā)癥如：腹腔污染、臟器損傷、重大出血等，臨床應用中術式的安全和有效性也將需進一步證實,.,機器人輔助下的內鏡手術,目前應用多的是Davinci手術機器人優(yōu)勢體現(xiàn)如下：1、三維“眼鏡”，看得更清楚。2、靈巧的“手”，活動更自如3、無需開腹、手術更精確,.,Davinci機器人的不同機械手,Davinci機器人機械手的“內腕”,.,Davinci手術機器人應用范圍：婦科腫瘤子宮肌瘤子宮內膜異位癥卵巢囊腫不孕癥盆腔臟器脫垂等,.,截至去年年底，在全世界也不過只裝備了1395臺中國大陸地區(qū)僅僅共裝備了9臺“達芬奇”機器人美中互利公司的銷售人員列舉了美國和韓國的裝備數(shù)量（分別是1028臺和25臺）目前機器人手術費用因疾病的不同而異：已有的報道為6萬元,Davinci手術機器人的應用情況,.,國內擁有Davinci手術機器人的9家醫(yī)院,中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）（最早引進“達芬奇”手術系統(tǒng)）其2007年就完成了裝備并成功完成了數(shù)百例全機器人心臟外科手術。中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院也用“達芬奇”機器人開展了肝膽手術，取得了很高的手術成功率。第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院。復旦大學附屬中山醫(yī)院上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院上海華東醫(yī)院上海胸科醫(yī)院北京地壇醫(yī)院,.,手術機器人的不足之處,沒有觸覺，無法分辨組織的韌度，觸摸血管搏動沒有溫熱覺，無法分辨不同體內組織間的溫度差異對大的動作有“力反饋（forcefeedback）”作用，但對精細動作卻不起作用需要助手更換機械臂控制臺與機械臂之間的無線通訊易受到干擾,.,展望,隨著