人工髖關節(jié)置換術的圍手術期護理.doc

人工髖關節(jié)置換術的圍手術期護理自1963年，英國Chamley成功報道人工全髖關節(jié)置換術治療類風濕性關節(jié)炎以來，該手術已成為治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、髖關節(jié)強直等疾患的有效方法。人工髖關節(jié)可保持關節(jié)的穩(wěn)定性，有效地恢復關節(jié)功能，解除疼痛及適當調整雙下肢長度等，近期效果明顯優(yōu)于其他手術。其療效除與技術的優(yōu)劣有關外，還與手術前后的護理密切相關。我科2011年11月 2012年6月對40例髖關節(jié)疾患病人行人工髖關節(jié)置換術。由于加強了術前、術后護理，從而取得了滿意療效，報道如下。1臨床資料本組病例40例，男性例25，女性15例，年齡3990歲。股骨頸骨折19例，股骨頭缺血性壞死15例，髖關節(jié)骨關節(jié)病6例。均有髖關節(jié)疼痛，其中髖關節(jié)疼痛向膝關節(jié)放射18例，跛行13例。40例均行人工髖關節(jié)置換術。術后3-5 d髖關節(jié)疼痛均明顯減輕或消失，住院1424 d。出院時病人關節(jié)活動好，無并發(fā)癥發(fā)生。術后2個月可棄拐行走33例，3個月均可棄拐行走，4個月均恢復正常生活。隨訪16個月，無一例感染。2 護理體會2.1 術前護理2.1.1 心理護理此類病人(尤其是伴有嚴重并存病的病人)多數(shù)病程較長，行動不便，生活質量受到很大影響，情緒消沉、不穩(wěn)，渴望生活自理，主觀上愿意手術，但對手術的效果和安全性不了解，通過積極與病人交談，用通俗的語言講解手術原理及手術的安全性，并且介紹手術成功者來“現(xiàn)身說法”，從而解除他們的思想顧慮，使他們愉快地接受手術。2.1.2一般護理對病人全身情況進行評估來確定護理級別，制定護理計劃，協(xié)助做好各種輔助檢查。要求吸煙者忌煙，讓病人了解咳痰的重要性，教會其咳痰的方法。訓練患者適應床上大小便。2.1.3 加強營養(yǎng)支持指導病人進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，以改善營養(yǎng)狀況，增強抵抗力。對胃納差、進食少的病人，可采用靜脈補充營養(yǎng)的方法來改善全身狀況。對有電解質紊亂者，術前應給予糾正。2.1.4 積極控制并存病針對并存病做各種相應的特殊檢查，并采取積極有效的措施加以控制。對糖尿病患者，應將血糖控制在一定范圍內，注意胰島素的用量，避免發(fā)生低血糖。對于慢性肺部病變患者，要注意呼吸變化，保持呼吸道通暢，必要時低流量吸氧。對有褥瘡的患者，應用氣墊床或體位墊，堅持每2小時協(xié)助患者翻身一次，并保持床單清潔、干燥、平整，褥瘡部位可給與碘伏涂抹，美皮康外敷，以促進褥瘡的愈合。另外，術前半小時預防性應用抗生素。2.1.5 皮膚準備(1)范圍：髖關節(jié)手術備皮范圍應上至乳頭線水平，下至踝部，并包括軀干部、會陰處皮膚。(2)方法：本組病人在術前1 d下午洗澡換衣后，剪除指甲，手術當天將皮膚準備范圍內的汗毛、毛發(fā)剃除，再清洗、拭干。 2.2術后護理2.2.1 基礎護理病人術后需長期臥床，生活不能自理，故應協(xié)助其保持正確、舒適的體位，注意保護骨突部位。同時鼓勵病人多食蔬菜、水果，多喝水，以預防便秘和泌尿系感染。必要時可輸血以提高機體抵抗力。術后初期應減少探視，以免增加傷口感染的機會。2.2.2 嚴密觀察病情變化髖關節(jié)置換術大多是老年病人，老年病人自身免疫功能低下，長期臥床易發(fā)生心肺疾患。由于術中接受了大量的輸血和補液，所以術后要嚴密觀察病人的血壓、脈搏、呼吸、尿量、中心靜脈壓等。嚴格控制輸液量及輸液速度。為預防肺部并發(fā)癥，麻醉清醒后就可以給予頭部適當墊枕，使病人有較好的通氣量，并鼓勵病人做深呼吸和咳嗽，預防肺部感染。術后6小時內每30分鐘測血壓、呼吸、脈搏1次，必要時心電監(jiān)護直到病情平穩(wěn)。注意病人意識狀態(tài)和患肢血液循環(huán)情況，出現(xiàn)異常及時處理。2.2.3 引流管的護理人工髖關節(jié)置換是經骨手術，髓腔有滲血、術后有潛在死腔，且髖部難以做良好的加壓包扎，因而骨創(chuàng)面的滲血可在腔隙內形成較大的血腫，術后置引流管引流積血，以減少傷口內血腫的形成，從而減少感染機會，減少關節(jié)周圍血液機化，減少疤痕組織形成，對增加術后關節(jié)活動有一定益處。應注意保持引流管通暢，術后24 h內引流量最大，如有血塊堵塞應及時沖洗。嚴格無菌操作，防止引流液倒流，密切觀察引流量、引流液體的顏色和性質。正常為50250 ml/d，色淡紅;若引流量大于300ml/d，色鮮紅，應及時報告醫(yī)生，及時處理。術后引流量小于50 ml/d，可拔出引流管。本組病例未發(fā)生引流液異常，術后48 h拔管29例，72 h拔管11例。2.2.4 疼痛的護理長期以來，人們認為術后疼痛是自然的現(xiàn)象，是不可避免的，對手術后的疼痛只能默默忍受。其實，疼痛本身可以產生一系列的病理生理改變，例如，機體自主神經系統(tǒng)的影響，使心率加快、呼吸急促、血壓上升;精神方面的改變，導致煩躁不安、憂郁，繼之影響到消化系統(tǒng)功能和體力的恢復;內分泌、激素的影響，直接和間接使各種受體功能發(fā)生改變。本組病例，采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑對癥處理，特別是鎮(zhèn)痛泵的應用，有效控制了疼痛。鎮(zhèn)痛泵使鎮(zhèn)痛藥物在血漿中能保持一個穩(wěn)定的濃度，并且可讓病人自行按壓給藥以迅速加強效果，治療更加個體化。可在手術切口處用冰囊冷敷，通過冷對細胞活動的抑制，使神經末梢的敏感性降低，疼痛減輕。同時冷敷也可使局部血管收縮而減少局部出血。2.2.5 患肢的護理術后應保持患肢的功能位，正確變換體位可防止出現(xiàn)術后并發(fā)癥，為患者早日康復奠定基礎?；贾墓δ芪皇侵?，既可固定關節(jié)，又利于減輕切口張力，減輕疼痛，方便肢體活動和利于腫脹消退的位置。髖關節(jié)置換術后患肢功能位應做到“三防”：防過度屈曲和伸直，術后在膝關節(jié)下墊一軟枕;防內旋，術后穿防旋鞋或做下肢牽引，保持患肢外展30中立位;防內收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位，防健側肢體靠近患肢而過度內收，目的是預防人工假體脫位。術后48 h內嚴密觀察患肢末梢血運變化，如患肢皮膚青紫、皮溫低、足背動脈消失或減弱，應及時處理。術后23 d拍x片，了解人工關節(jié)置換情況。搬運病人或使用便盆時要特別注意，應將骨盆整個托起，切忌屈髖動作，防止脫位。如病人發(fā)生髖關節(jié)劇烈疼痛，應立即報告醫(yī)生，進一步明確有無脫位。2.2.6 三大并發(fā)癥的預防和護理2.2.6.1 感染人工髖關節(jié)置換術感染的幾率由早期的10%15%控制在目前的1%左右。感染多發(fā)生在術后早期，是造成手術失敗的主要原因之一。主要為血源性感染，其中，金黃色葡萄球菌約占50%，鏈球菌約占25%，革蘭氏陰性菌約占25%。感染需具備三個條件：感染源、有利于細菌生長繁殖的環(huán)境及機體防御能力低下。導致感染的因素有：(1)人工假體和骨粘固劑等材料自身增加了感染機會。(2)人工關節(jié)的再次置換(二次手術)往往比初次手術感染率高1倍以上。(3)病人全身狀況欠佳，并伴有其他疾病，如糖尿病、皮膚病等。(4)手術時間過長或術中無菌操作不嚴格等增加了感染機會。(5)手術前準備不充分。預防措施：(1)嚴格掌握適應證。(2)嚴格無菌操作，縮短手術時間。(3)合理應用抗生素。(4)細致的手術操作，避免廣泛的軟組織剝離;術后充分的負壓引流可減少和防止創(chuàng)傷反應和感染的發(fā)生。(5)觀察切口情況，尤其是肥胖者，如果切口紅腫，應用酒精濕敷。以利于消炎、消腫;觀察體溫、脈搏、呼吸，有感染跡象及早處理。(6)敷料有滲血或滲液時，及時更換，保持切口干燥。(7)防止或及時治愈身體其他部位的感染，如皮膚的化膿性感染、扁桃腺炎、肺部感染、尿路感染等，以防止機體抵抗力進一步下降和炎癥擴散而導致全身或局部感染。2.2.6.2 深靜脈栓塞和肺栓塞靜脈血栓形成較常見，國外文獻報道，髖關節(jié)手術后深靜脈血栓發(fā)生率高達35%。肺栓塞2%16%。表現(xiàn)為肢體明顯腫脹，嚴重者肢端壞死。如果移動肢體，可致栓子脫落造成肺栓塞。深靜脈血栓的發(fā)生與許多因素有關，包括患者的年齡、性別、原發(fā)病、手術前后活動、高血壓、心臟病、手術人路等。預防的原則：術后早期活動有助于改善血液循環(huán)，也可給予肢體按摩;低分子肝素鈉可起到較好的預防血栓的作用。護理工作中應注意患肢的感覺、色澤、肢端動脈搏動情況，如出現(xiàn)下肢腫脹、肢端溫度降低、皮膚發(fā)紺、疼痛加劇，應警惕栓塞的發(fā)生。如患者突然出現(xiàn)呼吸困難、口唇紫紺，應警惕肺栓塞的發(fā)生。2.2.6.3 脫位術后人工髖關節(jié)脫位較易發(fā)生，發(fā)生率為0.6%7%，脫位原因與關節(jié)類型、手術人路途徑、術后搬動不正確、早期功能鍛煉不得當及病人自身條件有關。護理工作中應注意保持患者正確的體位。觀察脫位的要點是：患肢疼痛劇烈，雙下肢長度不同(患肢縮短)，成過度外旋位。一旦發(fā)生脫位，應立即使患肢制動，并通知醫(yī)生進一步處理。2.3 康復指導患者對于人工假體置換，無論在心理上還是生理上都有一個適應過程，尤其是老年高危病人。在護理過程中，我們應向患者反復強調術后功能鍛煉的重要性，使其認識到只要有頑強的意志，早期進行功能鍛煉，就能取得較好的手術效果，從而最大限度爭取到患者的積極配合。功能鍛煉的原則是：幅度由小到大，量由少到多，由輕到重，由易到難，由被動到主動，循序漸進。在此基礎上，鼓勵患者先做患肢遠端功能鍛煉，一般術后6 h即可進行踝關節(jié)的背屈和跖屈被動活動，促進下肢靜脈回流，減少深部靜脈血栓發(fā)生的機會。術后第2 3天，做踝關節(jié)主動屈-伸練習和股四頭肌等長收縮運動，使肌肉保持一定張力，防止肌肉萎縮。術后7 d，病人在床上進行直腿抬高訓練，足尖保持向前，防止髖內收、內旋。術后第2周，可進行坐位到立位的訓練，方法是：病人雙手拉住床上支架，使整個人移至健側床邊，重心在健側，健腿先著地，隨即患肢觸地，雙手扶拐，用健腿和雙手的支撐力挺髖站立，耐受后扶拐患肢不負重行走，健腿跟進，拐杖隨后。14 d拆線，扶雙拐出院。1.52個月后單拐行走，患肢部分負重。3個月后去掉拐杖，完全負重行走。訓練過程中尤其要重視髖關節(jié)外展肌群的肌力訓練，因為它對髖關節(jié)的負重行走和穩(wěn)定性十分重要。全髖關節(jié)置換術的康復過程是一個長期過程，需要持之以恒，許多患者需要終生保持或增進關節(jié)功能。這就需要病人及其家屬直接參與，協(xié)助病人康復。2.4 出院指導囑病人6周內不要交叉雙腿，不要側臥，不要坐低沙發(fā)、矮凳子。坐在椅子上不能將身體前傾，不要彎腰拾地上的東西，不要坐在床上屈膝，以免造成髖關節(jié)脫位。6個月后，較好的鍛煉可選擇散步，但不宜登山或長途跋涉。手術后，即使一切正常，每隔半年到一年仍要復查一次。3 結語髖關節(jié)置換術給機體造成的創(chuàng)傷較大，病人多為老年患