護(hù)理查房高位截癱584

高位截癱現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四掌握高位截癱的臨床施理及辯證施護(hù)。2熟悉高位截癱的概念、發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、中醫(yī)治療方案。1查房目的了解高位截癱的康復(fù)鍛煉、最新治療方法。4熟悉高位截癱的并發(fā)癥、飲食指導(dǎo)及預(yù)防知識(shí)。3現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理診斷：一、心理障礙：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)。二、摔傷的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙有關(guān)三、氣體交換受損:與脊髓損傷、呼吸肌麻痹、清理呼吸道無(wú)效致分泌物無(wú)法排出有關(guān)。四、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及不活動(dòng)有關(guān)。六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。七、泌尿系統(tǒng)感染：與小便失禁有關(guān)

高位截癱現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施一、心理護(hù)理

突來(lái)的交通傷導(dǎo)致頸椎骨折伴高位截癱。病人毫無(wú)心理準(zhǔn)備他們往往無(wú)法接受現(xiàn)實(shí)，情緒低落，對(duì)生活產(chǎn)生絕望，不利于病情治療，護(hù)理及病情恢復(fù)。因此心理護(hù)理特別重要，要用恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言關(guān)心安慰病人，通過(guò)和藹可親，熱情耐心，細(xì)致周到的服務(wù)態(tài)度贏得患者的信任，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。另外要鼓勵(lì)其家屬特別是配偶多關(guān)心愛(ài)護(hù)患者，使患者覺(jué)得自己沒(méi)有被遺棄，從而使其以消極等態(tài)度改變?yōu)橹鲃?dòng)的接受治療和進(jìn)行功能鍛煉以使康復(fù)。高位截癱現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施二、防跌倒護(hù)理護(hù)理措施：1、積極巡視患者，臥床時(shí)加床欄，做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理2、24小時(shí)有陪人陪護(hù)，照顧生活起居。3、護(hù)士熟知《預(yù)防住院患者跌倒指南》，并根據(jù)患者的具體情況，采取預(yù)防措施。護(hù)理評(píng)價(jià)：住院期間患者未發(fā)生跌倒及摔傷。高位截癱現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施三、氣體交換受損

患者咳嗽無(wú)力加上腹肌麻痹，肺膨脹不全，容易發(fā)生墜積性肺炎，甚至呼吸道分泌物不能排除而發(fā)生窒息，應(yīng)經(jīng)常為病人翻身拍背，以助排痰。頸椎骨折病人容易出現(xiàn)呼吸困難，床旁應(yīng)置氣管切開(kāi)包，隨時(shí)做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備，一旦出現(xiàn)呼吸困難，馬上通知醫(yī)院行氣管切開(kāi)。對(duì)氣管切開(kāi)的病人應(yīng)進(jìn)行吸痰，濕化氣道，清潔口腔等護(hù)理。吸痰是保持呼吸道通暢及預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。因此要學(xué)會(huì)掌握正確的吸痰方法。每次吸痰時(shí)間不超過(guò)十五秒，減少對(duì)呼吸道黏膜的損害，吸痰后吸純氧一到兩分鐘，保持足夠的氧飽和度。我們護(hù)理人員要有高度的責(zé)任心，特別是氣管切開(kāi)后最初十二小時(shí)內(nèi)氣道分泌物多，必須要及時(shí)吸痰，保持氣道通暢濕潤(rùn)，防止痰液結(jié)痂，每天可做霧化吸入兩次，做好口腔護(hù)理。鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰，協(xié)助翻身拍背以助排痰，指導(dǎo)患者做深呼吸或腹式呼吸，幅度由大到小，使肺部肺活量及膈肌力量增加。高位截癱現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施四、軀體移動(dòng)障礙:與脊髓神經(jīng)損傷、不能活動(dòng)有關(guān)。

畸形最常發(fā)生的部位是髖、膝、踝和足趾。四肢關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲、

內(nèi)收和內(nèi)旋畸形，在早期可因體位及長(zhǎng)期未注意被動(dòng)活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)而造成。

因此，每天均應(yīng)最大幅度的活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)，注意充分伸直和外展，防止關(guān)節(jié)

僵硬，后期逐步發(fā)展為攣縮性癱瘓，應(yīng)注意保持關(guān)節(jié)伸直和外展位并施

加被動(dòng)活動(dòng)：膝關(guān)節(jié)易發(fā)生屈曲畸形，每日數(shù)次將膝關(guān)節(jié)完全伸直：踝關(guān)節(jié)和足趾均易發(fā)生跖屈畸形，即馬蹄足和錘狀趾，在后其下地活動(dòng)時(shí)成為極大的障礙，甚至需手術(shù)矯正。高位截癱現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施五、便秘:與脊髓神經(jīng)受損、液體攝入不足、飲食及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。1、截癱病人由于長(zhǎng)期臥床，導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢，容易發(fā)生便秘，必須告訴病人多飲水，多吃水果蔬菜，高纖維易消化食物。指導(dǎo)患者家屬每日行腹部環(huán)形按摩30-60次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。蜂蜜或白開(kāi)水，促進(jìn)每日晨起排便。

2、按摩。順結(jié)腸走向由右下向左向下進(jìn)行按摩。

3、使用潤(rùn)腸緩瀉藥，如通便靈、果尋、開(kāi)塞

高位截癱現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施六、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與感覺(jué)及活動(dòng)障礙有關(guān)。1、病人長(zhǎng)期臥床局部皮膚受壓缺血，容易發(fā)生壓瘡，好發(fā)于骨突隆處，

間歇性解除壓迫是有效預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵，每?jī)尚r(shí)翻身一次，用凡士林緊貼

皮膚按摩骨突隆處。翻身時(shí)保持整個(gè)身體縱軸一致，避免推，脫，拉。保持床單位平整干結(jié)。大小便失禁時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦洗，并保持肛周

皮膚清潔。由于自主神經(jīng)紊亂，對(duì)周?chē)h(huán)境溫度變化喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)的能力，常出現(xiàn)高熱或低溫，高熱時(shí)一般采用物理降溫，如：冰敷，溫水擦浴等；低溫時(shí)應(yīng)做保暖工作，但避免使用熱水袋以防燙傷皮膚。截癱患者容易發(fā)生壓瘡。壓瘡的好發(fā)部位：常見(jiàn)于骶尾部和足跟，其為外踝、腓骨頭亦可發(fā)生。組織壞死的深度可由皮膚、皮下組織、肌肉直達(dá)骨骼。2、翻身時(shí)將患者輕輕抬起移動(dòng)翻轉(zhuǎn)，禁止在床上拖拉患者。3、保持床鋪整潔干燥高位截癱現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四護(hù)理措施七.泌尿系感染膀胱的排尿功能需要逼尿肌與尿道括約肌的密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后，

患者的排尿功能失去大腦及低級(jí)中樞的控制，使排尿損傷紊亂或消失，

表現(xiàn)為尿儲(chǔ)留，殘余尿液多，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液積聚，壓力增高超過(guò)括約肌張力，尿液溢出，不能自行控制，造成患者痛苦，并易引起泌尿路感染的原因。高位截癱現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四

責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病病情分析闡述

主要治療及護(hù)理護(hù)理診斷、措施及評(píng)價(jià)

相關(guān)知識(shí)鏈接提問(wèn)、討論

查房小結(jié)現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四高位截癱定義由于脊髓是支配人體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等的低級(jí)中樞，脊髓損傷后病人大多合并有不同程度的四肢或雙下肢、馬尾的功能障礙，臨床上稱(chēng)“截癱”。頸椎骨折、脫位合并頸髓第１－４節(jié)段損傷，脊髓斷裂造成損傷平面以下一切感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及自主神經(jīng)功能消失，稱(chēng)高位截癱?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四病因病機(jī)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為脊髓損傷是因?yàn)橥饬p傷督脈，致使氣亂血逆，瘀阻經(jīng)絡(luò)，氣血不能溫煦濡養(yǎng)肢體所致。督脈貫脊、絡(luò)腎，入絡(luò)于腦而督諸陽(yáng)，故督脈受損必致傷腎，腎傷則不能司二陰而見(jiàn)二便功能障礙，不能總督諸陽(yáng)而致血瘀絡(luò)阻，經(jīng)脈不通出現(xiàn)肢體麻木，感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙。其病因?yàn)轲鲅?，病機(jī)為督脈樞機(jī)不利。內(nèi)治必須以祛瘀通督為要點(diǎn)。血不活則瘀不能去，瘀不去則骨不能接，瘀血內(nèi)停是急性脊髓損傷的病機(jī)。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四病因病機(jī)

血瘀證的病理生理改變?cè)谘蟹矫姹憩F(xiàn)為血行失度或血脈不通，其重要病理基礎(chǔ)是微循環(huán)障礙?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性脊髓損傷病機(jī)的研究，從某些方面來(lái)說(shuō)是對(duì)此病的瘀血本質(zhì)的微循環(huán)障礙研究。急性脊髓損傷后灰質(zhì)血流量明顯減少已被許多實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，除血管損傷導(dǎo)致血流量減少外，纖維蛋白、紅細(xì)胞和血小板形成的微血栓也使脊髓血流量減少，局部血流量減少是微循環(huán)障礙的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四臨床表現(xiàn)1.疼痛：從上腹部到腳24小時(shí)疼痛，有時(shí)如萬(wàn)根針扎、有時(shí)如刀攪、有時(shí)如火燒，并且整個(gè)下身象被水泥灌注了一樣僵硬的疼痛；2.痙攣：從腰部到腳都會(huì)有痙攣，而且對(duì)聲音過(guò)敏，突然的聲音會(huì)加重疼痛和痙攣；3.從腰部到腳都不會(huì)出汗，是在做了磁共振以后不再出汗了，而且疼痛也加重了；4.

尿閉屎閉，小便需用導(dǎo)尿管才能排出，大便需用“開(kāi)塞露”藥物幫助排出?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四治療方法1、日常治療：主要是日常生活動(dòng)作(如衣、食、住、行的基本技巧)，職業(yè)性勞動(dòng)動(dòng)作，工藝勞動(dòng)(如編織等)，使高位截癱患者出院后能適應(yīng)個(gè)人生活、家庭生活、社會(huì)生活和勞動(dòng)的需要。2、心理治療：針對(duì)心理不同階段(如否認(rèn)、憤怒、抑郁等各個(gè)階段)的改變制定出心理治療計(jì)劃，可以進(jìn)行個(gè)別和集體、家庭、行為等多種方法。3、物理治療：主要是改善全身各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)和殘存肌力增強(qiáng)訓(xùn)練，以及平衡協(xié)調(diào)動(dòng)作和體位交換及轉(zhuǎn)移動(dòng)作(如臥位到坐位、翻身、從床到輪椅、從輪椅到馬桶等移動(dòng)動(dòng)作)，以及理療?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四治療方法4、臨床康復(fù)：用護(hù)理和藥物等手段，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，亦可進(jìn)行一些治療性臨床處理，減輕癥狀，促進(jìn)功能恢復(fù)。5、中醫(yī)康復(fù)：利用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，進(jìn)行針灸、按摩、電針、中苭離子導(dǎo)入等手段促進(jìn)康復(fù);另外針對(duì)合并癥治療，亦可廣泛使用中藥內(nèi)服、外用。6、康復(fù)工程：可以定做一些必要的支具來(lái)練習(xí)站立和步行，另外也可配備一些助行器等特殊工具，靠這些工具來(lái)補(bǔ)償功能的不足。7、營(yíng)養(yǎng)治療：制定合理食譜，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)以適應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的要求?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四預(yù)防并發(fā)癥1.防止泌尿系統(tǒng)感染：因尿潴留需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，易發(fā)生泌尿道感染和結(jié)石。防止方法：①插導(dǎo)尿管時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，導(dǎo)尿管每周更換一次。②沖洗膀胱每日1～2次，可用生理鹽水，3%硼酸液或0.1%～0.05%呋喃西林液沖洗。③導(dǎo)尿管每4小時(shí)開(kāi)放一次，以訓(xùn)練形成自動(dòng)膀胱，避免膀胱長(zhǎng)期空虛而攣縮使膀胱容量減小。④鼓勵(lì)病人多飲水，每日3000毫升以上。⑤膀胱殘余尿量小于100毫升時(shí)即可拔除導(dǎo)尿管。⑥有感染時(shí)使用抗菌素治療。目前認(rèn)為預(yù)防泌尿系感染處理尿潴留的最好措施是不予留置導(dǎo)尿管，采用4小時(shí)一次的間歇性導(dǎo)尿。2.關(guān)節(jié)僵硬和畸形的防治：因肢體癱瘓或痙攣在下肢常發(fā)生足下垂，髖內(nèi)收畸形，關(guān)節(jié)也常發(fā)生僵硬。另外在髖關(guān)節(jié)周?chē)砂l(fā)生異位骨化。防治辦法是每日被動(dòng)活動(dòng)和按摩肢體，把肢體關(guān)節(jié)置于功能位，用護(hù)架支起被褥，防止壓迫足趾形成足下垂?，F(xiàn)在是19頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四補(bǔ)充護(hù)理措施-------------褥瘡的預(yù)防

截癱病人由于皮膚感覺(jué)障礙，體位不能隨意變動(dòng)，骨突起部位皮膚、皮下組織受壓很易發(fā)生皮膚壞死形成褥瘡，截癱病人一旦褥瘡發(fā)生后由于支配皮膚的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)差，再加上發(fā)熱，低蛋白血癥等因素，褥瘡不易愈合，所以對(duì)于褥瘡應(yīng)以預(yù)防為主。1、受傷后骨突部即要用軟墊（海綿墊、氣圈）保護(hù)，也可使用氣墊床、電動(dòng)床或水墊等，早期需定時(shí)翻身，通常每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)要保護(hù)受傷局部，保持脊柱中立位翻轉(zhuǎn)，防止脊柱扭曲，而造成新?lián)p傷，翻身后尾骶部，大粗隆及骨突部位均應(yīng)用軟枕或海棉塊襯墊，保持關(guān)節(jié)功能位。2、病人的床單要清潔、平整、干燥、無(wú)渣屑，任何褶皺均將增加局部壓力。晨晚間護(hù)理時(shí)可用溫水擦洗病人肢體，用酒精、滑石粉對(duì)骨突部位皮膚進(jìn)行按摸，對(duì)痙攣性截癱病人，為了避免肢體相互摩擦，可用棉枕或海綿枕隔開(kāi)?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四補(bǔ)充護(hù)理措施-------------呼吸道感染的預(yù)防

高位截癱患者肋間肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易發(fā)生肺部感染。防治辦法是鼓勵(lì)翻身、咳嗽，按膚協(xié)助咳痰，必要時(shí)用吸引器吸出。每日作蒸氣吸入2～3次。分泌物粘稠量多，無(wú)力排出者必要時(shí)作氣管切開(kāi)?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四補(bǔ)充護(hù)理措施---------消化道紊亂的護(hù)理脊髓損傷后，軀體神經(jīng)功能發(fā)生障礙，植物神經(jīng)功能失去平衡，病人可出現(xiàn)一系列消化道紊亂的癥狀；全截癱病人在傷后常出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失，致使膈肌上升，下降受限，加重呼吸困難，此時(shí)應(yīng)禁食3~5日，必要時(shí)胃腸減壓，肛門(mén)排氣，肌注新斯的明。截癱病人肛門(mén)括約肌松弛，灌腸或肛管排氣時(shí)，肛管要插入15~20cm灌腸采取低壓慢速。受傷后病人也常發(fā)生消化道出血，如嘔血、黑便等。因此在應(yīng)用激素等藥物時(shí)應(yīng)警惕消化道出血，護(hù)士要加強(qiáng)觀(guān)察治療及用藥效果。對(duì)排便困難的護(hù)理要注意：①飲食要定時(shí)、定質(zhì)，多食粗纖維菜，多飲水，防止大便干燥。②適當(dāng)用緩瀉劑。③訓(xùn)練病人做自行按摩，順著結(jié)腸走向行腹壁按摩，可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，幫助排便。④訓(xùn)練反射發(fā)生排便。幫助病人定時(shí)擴(kuò)張肛門(mén)，大便失禁時(shí)可用清潔灌腸法，連續(xù)灌腸1~2次，使大便1次排凈?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四恢復(fù)鍛煉對(duì)于在家進(jìn)行恢復(fù)功能鍛煉的截癱患者，首先一定要樹(shù)立戰(zhàn)勝病魔的勇氣和自信，其次，要在保證安全的同時(shí)，勞逸結(jié)合地進(jìn)行最大限度的功能鍛煉。肌肉關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)法每日3—4次做癱瘓平面以下的肌肉被運(yùn)活動(dòng)，包括揉、搓等按摩手法，促進(jìn)血液循環(huán)，保持肌肉豐滿(mǎn)，同時(shí)進(jìn)行癱瘓平面以下的各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保持關(guān)節(jié)靈活，以防關(guān)節(jié)僵化而影響進(jìn)一步的功能鍛煉?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四康復(fù)鍛煉指導(dǎo)抵膝抱臀站立法此法適用于脊髓損傷三個(gè)月后的截癱患者，具體順序如下：（1）讓患者雙手扶床邊，雙腳著地，坐于床邊；（2）配合者坐于患者對(duì)面，以自己的膝蓋部位抵住患者的膝蓋部位，雙手抱緊患者臀部，并讓患者雙手抱住自己的肩膀。（3）配合者雙手用力抱緊患者臀部并往自己的方向牽拉，同時(shí)患者雙手用力即可站起?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有29頁(yè)\編輯于星期四康復(fù)鍛煉以上動(dòng)作完成后，每次可讓患者站立15—30分鐘，依次遞增，如有頭暈、惡心等不適，可坐下休息片刻重新進(jìn)行，以便患者逐步適應(yīng)，如站立后患者雙腳腫脹青紫，可在晚上睡覺(jué)時(shí)將患者雙腳墊高，腫脹即可消退。扶物行走法站立一段時(shí)間后，可讓患者鍛煉扶物行走。膝關(guān)節(jié)固定器固定患者膝蓋部位，然后扶雙杠配合者進(jìn)行邁步、抬腿等功能重建性鍛煉。以上三種功能鍛煉方式應(yīng)用時(shí)互相結(jié)合，對(duì)截癱患者的最終恢復(fù)大有裨益?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有29頁(yè)\編