高危新生兒的監(jiān)護(hù)及護(hù)理PPT課件

1 高危新生兒的監(jiān)護(hù)及護(hù)理吳娟2013年3月 2 主要內(nèi)容 什么是高危新生兒 高危新生兒的監(jiān)護(hù)及護(hù)理 新生兒危重病例的概述 3 什么是高危新生兒 高危新生兒是指有可能發(fā)生危重情況 當(dāng)時(shí)情況并不一定危重 或已出現(xiàn)危重情況的新生兒 包括有異常分娩史 出生時(shí)異常的新生兒及高危妊娠所生新生兒 4 高危新生兒的識(shí)別 早產(chǎn)兒 過期產(chǎn)兒 低體重 巨大兒 小于胎齡兒及大于胎齡兒出生時(shí)Apgar評(píng)分異常者母親妊娠期有高危因素者妊娠及分娩過程中有羊水 胎盤 臍帶及產(chǎn)程異常者多胎妊娠或本次妊娠與上次妊娠僅相隔3個(gè)月以內(nèi)的新生兒需外科手術(shù)的新生兒同胞中有患嚴(yán)重新生兒疾病或死亡者患嚴(yán)重先天畸形者 5 高危新生兒的識(shí)別 呼吸頻率增快 持續(xù)或進(jìn)行性呼吸窘迫 發(fā)紺或呼吸節(jié)律不整 反復(fù)呼吸暫停者心率 心律異常者皮膚蒼白 廣泛水腫 貧血或紅細(xì)胞增多癥者有出血傾向者神志異常 反應(yīng)差 肌張力改變或出現(xiàn)驚厥者體溫不穩(wěn)定 面色發(fā)灰 萎靡 不吸允或皮疹 瘀點(diǎn) 肝脾腫大等感染跡象母親有嚴(yán)重產(chǎn)傷史者 6 新生兒死亡的主要原因早產(chǎn) 出生窒息 HIE 顱內(nèi)出血 肺炎 RDS 敗血癥 肺出血 硬腫癥等 7 高危兒的監(jiān)護(hù)及護(hù)理 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)及呼吸管理 體溫管理 營(yíng)養(yǎng)管理 血糖的監(jiān)護(hù) 顱內(nèi)出血 休克的監(jiān)護(hù)及護(hù)理 院感 8 呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)正常新生兒的RR為40 45次 分左右 高危新生兒呼吸系統(tǒng)容易出現(xiàn)的主要問題有呼吸困難 呼吸暫停和青紫 如果不及時(shí)對(duì)癥處理可發(fā)展為呼吸衰竭而死亡 9 應(yīng)注意監(jiān)測(cè)呼吸頻率 呼吸節(jié)律 呼吸的動(dòng)度 SPO2和PaO2 并注意觀察有無青紫或吃奶 哭鬧后青紫 呼吸困難等 及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無呼吸暫停及呼吸衰竭的表現(xiàn) 10 呼吸困難各種原因引起的呼吸急促 吸氣三凹征 鼻翼扇動(dòng) 呼氣呻吟及呼吸減慢等 11 呼吸急促 足月新生兒安靜時(shí)呼吸頻率持續(xù) 60次 分 嚴(yán)重者 80 100次 分 是患兒氧供不足的最早最有效的代償方式 吸氣三凹征 吸氣時(shí)胸骨上窩 肋間隙下窩 劍突下窩 12 鼻翼扇動(dòng) 呼吸費(fèi)力時(shí)鼻孔擴(kuò)張和鼻翼扇動(dòng) 呼氣呻吟 是肺泡萎縮性疾病時(shí)的一種代償方式 有利于增加功能殘氣量 防止肺泡進(jìn)一步萎縮 呼吸減慢 新生兒呼吸頻率持續(xù) 15 20次 分 13 呼吸暫停指在一段時(shí)間內(nèi)無自主呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸停止時(shí)間超過20秒或不到20秒 同時(shí)伴有心率減慢 100次 分及青紫 呼吸暫停分為原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停 14 原發(fā)性呼吸暫停主要見于早產(chǎn) 極低體重兒 早產(chǎn)兒體溫過高或過低和受到刺激 如導(dǎo)管吸引 插胃管 喂奶后少量奶汁返流及頸部向前彎或氣管受壓等均可誘發(fā)呼吸暫停 呼吸暫停在早產(chǎn)兒的發(fā)生率為23 胎齡28 29周的早產(chǎn)兒可達(dá)90 15 繼發(fā)性呼吸暫停多由于病理因素如各種原因引起的組織供氧不足 感染性疾病 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等引起 16 呼吸衰竭表現(xiàn) 呼吸困難 RR持續(xù) 60次 分伴明顯的三凹征和呼氣呻吟或RR持續(xù) 30次 分 節(jié)律不整甚至呼吸暫停 青紫 肉眼見到青紫時(shí)動(dòng)脈血還原血紅蛋白已達(dá)50g L以上 動(dòng)脈血PaO2在低于40mmHg可確定為青紫 17 神志改變 精神萎靡 反應(yīng)差 肌張力低下 循環(huán)改變 肢端涼 心率 100次 分 尿量減少 血壓下降 血?dú)夥治鯬aO2 6 67Kp 50mmHg 或同時(shí)伴有PaCO2 6 67Kp 50mmHg 18 呼吸管理呼吸管理包括一般的呼吸治療如吸痰 保持呼吸道通暢 氧療 胸部物理療法 翻身 拍背 和呼吸機(jī)輔助通氣的技術(shù) 而保持呼吸道通暢是實(shí)施氧療的必要前提 19 氧療 急性缺氧可引起腦水腫 導(dǎo)致顱內(nèi)高壓 缺氧使心肌氧供不足 心肌收縮無力 心率加快 進(jìn)一步損害使心動(dòng)弛緩 缺氧使肺小血管收縮 引起肺動(dòng)脈高壓 缺氧還使腎功能受損等 20 氧療的指征 臨床指征 有明顯的呼吸窘迫 表明頻臨缺氧或已有缺氧 必須給氧 血?dú)庵刚?PaO2 7 3kPa 55mmHg 為氧療的絕對(duì)指征 21 氧療的方法 鼻導(dǎo)管吸氧法 適用于輕度低氧血癥患兒 氧流量0 5 1L min 面罩吸氧 有簡(jiǎn)易面罩 氧流量0 5 1L min 和帶貯氧囊面罩 氧流量4 8L min 適用于中度低氧血癥患兒 22 頭罩給氧 要求罩內(nèi)空氣 氧氣混合氣流量至少6L以上 否則會(huì)使罩內(nèi)CO2重新吸入 持續(xù)氣道正壓 CPAP 通氣給氧CPAP可增加功能殘氣量 使萎縮的肺泡或滲出物堵塞的肺泡擴(kuò)張 并能通過減少滲出改善肺水腫 使氣體交換及氧合改善 23 氧療時(shí)必須密切觀察有無紫紺 呼吸狀態(tài) 節(jié)律 心率變化及精神狀態(tài)等情況 同時(shí)結(jié)合血氧及血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)及定期血?dú)鈾z查等及時(shí)調(diào)整氧濃度 早產(chǎn)兒及極低出生體重兒氧療時(shí)必須進(jìn)行持續(xù)血氧或血氧飽和度監(jiān)測(cè) 為防止氧療的不良反應(yīng)新生兒血氧飽和度維持在85 95 即可 24 呼吸暫停的處理一旦發(fā)生呼吸暫停 應(yīng)立即彈足底 托背等刺激 吸凈咽喉部分泌物 面罩接呼吸囊加壓給氧 對(duì)反復(fù)發(fā)作呼吸暫停的患兒 根據(jù)醫(yī)囑給呼吸中樞興奮藥如氨茶堿 對(duì)藥物治療無效的呼吸暫停 則氣管插管呼吸機(jī)通氣治療 25 體溫管理新生兒剛娩出時(shí)靠糖原及脂肪代謝產(chǎn)熱 隨著出生后機(jī)體的糖原大部分被消耗 如未及時(shí)進(jìn)食 則依賴于脂肪代謝產(chǎn)熱 新生兒主要靠棕色脂肪組織產(chǎn)熱 本組織約占新生兒體重2 6 26 但棕色脂肪組織的產(chǎn)熱有賴于神經(jīng)系統(tǒng)功能的完善和充分的氧供應(yīng) 正常的甲狀腺功能 適當(dāng)?shù)奶窃瓋?chǔ)備 當(dāng)機(jī)體的神經(jīng)系統(tǒng)功能受損 各種原因引起的低氧血癥及甲狀腺功能低下時(shí) 機(jī)體的產(chǎn)熱功能受到損害 27 早產(chǎn)兒由于棕色脂肪組織少 產(chǎn)熱少 散熱多等均易導(dǎo)致低體溫 因此 容易出現(xiàn)低體溫的主要有 早產(chǎn)兒 出生窒息兒 硬腫癥等各種危重新生兒 28 新生兒最佳體溫應(yīng)維持在36 37 如果體溫低于35 為低體溫 應(yīng)作好新生兒尤其危重新生兒的保暖 29 臨床保暖應(yīng)特別注意 重視新生兒剛娩出時(shí)的保暖 早產(chǎn)兒 有宮內(nèi)窘迫及出生窒息兒等生后應(yīng)立即放在預(yù)熱至37 左右的輻射保暖臺(tái)上進(jìn)行保暖 30 體重低于2000g的早產(chǎn)兒及窒息兒等各種危重新生兒應(yīng)常規(guī)入暖箱保暖 沐浴時(shí) 熱量喪失增加 應(yīng)注意保暖 31 手術(shù) 輸液等治療操作時(shí)注意保暖 重視新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的保暖 重視新生兒頭部的保暖 頭罩吸氧時(shí)注意保暖 保暖時(shí)為患兒提供中性溫度 并注意監(jiān)測(cè)體溫及保暖情況 要注意切忌保暖過度 32 營(yíng)養(yǎng)管理新生兒熱能需要量早產(chǎn)兒足月兒第一周60 80kcal kg d 60 80kcal kg d 第二周80 100kcal kg d80 100kcal kg d 第三120 150kcal kg d100 120kcal kg d 33 高危新生兒的腸道喂養(yǎng) 消化功能的監(jiān)測(cè)及護(hù)理原則上重度窒息新生兒應(yīng)推遲開奶時(shí)間 禁食1 3天 羊水 度污染的新生兒出生后應(yīng)先洗胃后才開奶 有活動(dòng)性消化道出血的新生兒應(yīng)禁食至出血停止 34 奶源的選擇 母乳 首選 吸吮功能不完善的早產(chǎn)兒可經(jīng)鼻胃管喂飼 早產(chǎn)兒配方乳 胎齡 34周或體重 2kg早產(chǎn)兒 嬰兒配方乳 胃腸道功能發(fā)育正常的足月新生兒 以水解蛋白為氮源的嬰兒配方乳 腸道功能不全和蛋白質(zhì)過敏的嬰兒 免乳糖配方乳 乳糖不耐受兒 特殊配方乳 代謝性疾病 如苯丙酮尿癥 患兒 35 開奶時(shí)間 Apgar評(píng)分正常 生后盡早開奶 有窒息者推遲開奶時(shí)間至生后 d 36 消化功能的監(jiān)測(cè)觀察胃殘留量正常殘留量為0 2ml kg 超過正?；驓埩袅?喂奶量的1 4應(yīng)減量或停喂養(yǎng) 次 觀察腹脹腹圍增加 1 5cm有臨床意義 觀察大便潛血 停喂 37 胃腸喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)開始喂奶時(shí)間延遲 嘔吐 腹脹 胃內(nèi)有咖啡樣物 胃排空減慢 殘余奶 排便不暢 38 腸外營(yíng)養(yǎng) 適應(yīng)癥 經(jīng)胃腸道攝入不能達(dá)到總熱量70 或預(yù)計(jì)不能經(jīng)腸道喂養(yǎng)3天以上 禁忌癥 休克 嚴(yán)重水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)未糾正時(shí) 嚴(yán)重感染 嚴(yán)重出血傾向者 血漿膽紅素 170 mol L 嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用脂肪乳 嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用非肝病 非腎病氨基酸 39 途徑外周靜脈 葡萄糖濃度 12 5 中心靜脈 PICC 臍靜脈插管等 40 腸外營(yíng)養(yǎng)液組成及每日需要量不同日齡新生兒每天液體需要量 41 新生兒血糖的監(jiān)測(cè)全血血糖低于2 2mmol L 42 但目前認(rèn)為上述低血糖的診斷界限值偏低 血糖在2 2mmol L 30mg dl 時(shí)常出現(xiàn)低血糖癥狀 給予葡萄糖后癥狀消失 因此有學(xué)者提出無論是早產(chǎn)兒還是足月兒最好保持血糖值在2 8mmol L 5mmol L 43 新生兒出現(xiàn)低血糖的原因有糖原和脂肪儲(chǔ)存不足 早產(chǎn)兒和小于胎齡兒 耗糖過多 各種嚴(yán)重疾病如窒息 RDS 硬腫癥和敗血癥等使代謝率增加 缺氧 低體溫 攝入減少促使低血糖發(fā)生 高胰島素血癥 糖尿病母親所生新生兒 等 44 新生兒低血糖的臨床表現(xiàn)常無特異性主要表現(xiàn)為反應(yīng)差 陣發(fā)性紫紺 震顫 眼球不正常轉(zhuǎn)動(dòng) 驚厥 呼吸暫停 嗜睡 不吃 多汗等 而無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多10 20倍 45 典型和嚴(yán)重反復(fù)發(fā)作型且低血糖持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者常影響智力的發(fā)育 因此預(yù)防比治療更重要 應(yīng)對(duì)有可能發(fā)生低血糖的患兒進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè) 每2小時(shí)一次 直至血糖穩(wěn)定在正常范圍內(nèi) 46 凡是血糖值低于2 8mmol L 應(yīng)注意補(bǔ)充葡萄糖 但要防止靜脈輸注過快而發(fā)生高血糖癥 全血血糖 7mmol L 47 顱內(nèi)出血的觀察觀察有無腦性尖叫 驚厥或嗜睡 昏迷癥狀 有無眼球凝視 震顫 肌肉抽搐 肌張力增高或降低 同時(shí)觀察面色 心率 呼吸等 48 顱內(nèi)出血的處理應(yīng)注意讓患兒保持安靜 盡量避免驚動(dòng)患兒 各項(xiàng)治療與護(hù)理操作應(yīng)輕柔 迅速 集中進(jìn)行 防止搬動(dòng)患兒 有驚厥者用苯巴比妥鈉 安定 水合氯醛控制驚厥 49 新生兒休克早期表現(xiàn)為脈速 嗜睡 肌張力降低等 繼而出現(xiàn)臟器功能不全征如腦意識(shí)障礙 心臟受累 脈博增速或減慢 微弱或摸不到 呼吸淺促不規(guī)則或呼吸暫停 50 外周循環(huán)障礙可有皮膚蒼白 發(fā)紺 四肢涼及毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng) 腎臟受累顯示尿量減少 有拒食 腹脹及黃疸加重血壓降低等癥狀 51 新生兒血壓 正常足月新生兒血壓收縮壓50 90mmHg 舒張壓 30 65mmHg 脈壓差 25 30mmHg 早產(chǎn)兒血壓收縮壓45 80