危重患者搶救技術(shù)、護(hù)理應(yīng)急預(yù)案ppt課件

1 危重患者護(hù)理工作流程 搶救技術(shù)及護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 2 培訓(xùn)內(nèi)容 危重患者的護(hù)理工作流危重患者搶救技術(shù)規(guī)范危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 3 危重患者的護(hù)理工作流程 4 1 氧氣吸入技術(shù) 中心供氧裝置 2 經(jīng)鼻 口腔吸痰技術(shù)3 徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)4 洗胃技術(shù)5 人工呼吸機(jī)的使用方法6 床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù)7 中心靜脈壓測定8 輸液泵 微量注射泵使用9 氣道內(nèi)吸引10 胸外心臟非同步直流電除顫 成年人 11 止血 危重患者搶救技術(shù)規(guī)范 目錄 5 氧氣吸入技術(shù) 中心供氧裝置 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者的病情 意識 呼吸狀況 合作程度及缺氧程度 二 評估鼻腔狀況 有無鼻息肉 鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等 三 動(dòng)態(tài)評估氧療效果 二 操作要點(diǎn) 一 核對醫(yī)囑 選擇適合的吸氧方式 二 正確安裝氧氣裝置 管道或面罩連接密 三 根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量 四 用氧的過程中密切觀察患者呼吸 神志 氧飽和度及缺氧程度改善情況等 6 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 向患者解釋用氧目的 以取得合作 二 告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量 注意用氧安全 三 根據(jù)用氧方式 指導(dǎo)有效呼吸 7 四 注意事項(xiàng) 一 保持呼吸道通暢 注意氣道濕化 二 保持吸氧管路通暢 無打折 分泌物堵塞或扭曲 三 面罩吸氧時(shí) 檢查面部 耳廓皮膚受壓情況 四 吸氧時(shí)先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接 停氧時(shí)先取下鼻導(dǎo)管或面罩 再關(guān)閉氧氣流量表 五 注意用氧安全 尤其是使用氧氣筒給氧時(shí)注意防火 防油 防熱 防震 六 新生兒吸氧應(yīng)嚴(yán)格控制用氧濃度和用氧時(shí)間 8 經(jīng)鼻 口腔吸痰技術(shù) 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者病情 意識 生命體征 合作程度 雙肺呼吸音 口腔及鼻腔有無損傷 二 評估痰液的性質(zhì) 量及顏色 三 評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 負(fù)壓吸引裝置 操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況 9 二 操作要點(diǎn) 一 連接吸引器 調(diào)節(jié)負(fù)壓 成人0 02 0 04Mpa C 二 檢查患者口腔 取下活動(dòng)義齒 三 連接吸痰管 潤滑沖洗吸痰管前端 四 一手返折吸痰管末端 另一手 戴手套或持鉗 夾住吸痰管前1 3 將吸痰管插入口咽部 然后放松吸痰管末端 邊旋轉(zhuǎn) 邊上提吸痰管進(jìn)行吸痰 吸痰管退出后應(yīng)用生理鹽水沖洗 以免堵塞 10 五 口腔吸痰困難時(shí) 可由鼻腔插管到咽部 氣管 將分泌物吸盡 為昏迷患者吸痰時(shí)可使用壓舌板或口咽氣道 幫助其張口 吸痰方法同清醒患者 吸痰畢取下壓舌板和口咽氣道 對有顱底骨折或鼻中隔偏曲的患者不宜從鼻腔吸引 六 吸痰完畢 用生理鹽水將負(fù)壓吸引管沖洗干凈 清潔患者口鼻 將病人取舒適體位 七 整理用物 洗手 11 八 經(jīng)氣管插管 氣管切開吸痰 1 吸入高濃度氧1 2分鐘 防止吸痰造成低氧血癥 2 斷開呼吸機(jī)與氣管導(dǎo)管連接處 將呼吸機(jī)接頭放在無菌紗布上 并輕輕返折吸引導(dǎo)管前端 戴手套的手迅速將吸痰管沿氣管導(dǎo)管插入 邊上提 邊旋轉(zhuǎn) 吸盡痰液 3 吸痰完畢 立即連接呼吸機(jī)進(jìn)行通氣 吸高濃度氧 待血氧升至正常水平 再調(diào)節(jié)氧氣至原來水平 12 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 告知患者氣道內(nèi)吸引的目的 取得配合 二 吸痰過程中 鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸 進(jìn)行有效咳嗽和咳痰 13 四 注意事項(xiàng) 一 按照無菌操作原則 插管動(dòng)作輕柔 敏捷 二 吸痰前后應(yīng)高流量吸氧 吸痰時(shí)間不超過15秒 如痰液較多 需要再次吸痰 應(yīng)間隔3 5分鐘 三 如患者痰液粘稠 可以配合翻身扣背 霧化吸入 如患者發(fā)生缺氧癥狀如 紫紺 心率減慢等癥狀時(shí) 應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰 休息后再吸 四 觀察并記錄患者痰液性狀 顏色 量 14 徒手心肺復(fù)蘇技術(shù) 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 確認(rèn)現(xiàn)場環(huán)境安全 二 確認(rèn)患者無意識 無運(yùn)動(dòng) 無呼吸 終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸 二 操作要點(diǎn) 一 立即呼救 同時(shí)檢查脈搏 時(shí)間5s以上10s以下 尋求幫助 記錄時(shí)間 二 患者仰臥在堅(jiān)實(shí)表面 地面或墊板 三 暴露胸腹部 松開腰帶 15 四 開始胸外按壓 術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心 另一手掌根部重疊放于其手背上 兩手手指交鎖 手指離開胸壁 保持雙臂伸直 垂直按壓 使胸骨下陷至少5cm 每次按壓后使胸廓完全反彈 放松時(shí)手掌不能離開胸壁 按壓頻率至少100次 min 16 五 清理呼吸道 開放氣道 有三種方法 仰頭抬頦法 仰頭抬頜法 仰面托頸法 簡易呼吸器連接氧氣 調(diào)節(jié)氧流量8 10L min 有氧情況下 一手以 EC 手法使面罩與患者面部緊密銜接 另一手?jǐn)D壓球囊每次送氣400 600ml 次 使胸廓抬舉 頻率為10 12次 min 六 按壓和通氣比30 2 七 反復(fù)5個(gè)循環(huán)后 進(jìn)行復(fù)蘇效果評估 如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR 評估時(shí)間不超過10s 17 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 安撫患者 保持患者情緒穩(wěn)定 使患者配合治療 二 與家屬溝通 獲得理解和支持 四 注意事項(xiàng) 一 按壓應(yīng)確保足夠的速度與深度 盡量減少中斷 如需安插人工氣道或除顫時(shí) 中斷不應(yīng)超過10s 二 成人使用1 2L的簡易呼吸器 如氣道開放 無漏氣 1L簡易呼吸器擠壓1 2 2 3 2L簡易呼吸器擠壓1 3 18 三 人工通氣時(shí) 避免過度通氣 四 如患者沒有人工氣道 吹氣時(shí)稍停按壓 如患者插有人工氣道 吹氣時(shí)可不暫停按壓 19 洗胃技術(shù) 二 評估患者為口服毒物中毒 分析攝入毒物的種類 劑量 時(shí)間 詢問是否曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施 并詢問既往是否有胃部疾病史及心臟病史 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者生命體征 意識狀態(tài) 合作程度 有無洗胃禁忌證 檢查口鼻腔皮膚及黏膜有無損傷 炎癥或其他情況 20 二 操作要點(diǎn) 一 備齊用物 配置洗胃液 溫度為35 38 連接洗胃機(jī) 打開電源并試運(yùn)轉(zhuǎn) 二 患者平臥 頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位 三 測量應(yīng)插入的胃管長度 經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi) 確認(rèn)胃管在胃內(nèi) 固定胃管 四 遵醫(yī)囑留取標(biāo)本送檢 五 連接胃管 每次灌洗胃液300 500ml 反復(fù)沖洗至吸出液體澄清無味為止 六 洗胃完畢 拔管并記錄 21 三 注意事項(xiàng) 一 插管動(dòng)作要輕柔 勿損傷食管及誤入氣管 二 當(dāng)中毒性質(zhì)不明時(shí) 抽出胃內(nèi)容物送檢 洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水 待毒物性質(zhì)明確后 再使用拮抗藥 三 洗胃時(shí) 密切觀察患者生命體征的變化 注意洗胃液出入量的平衡 排出液的顏色 氣味 性質(zhì) 并記錄 一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛 血壓下降 應(yīng)立即停止洗胃 及時(shí)通知醫(yī)生予以處理 22 四 強(qiáng)酸 強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時(shí)禁忌洗胃 胃癌 食道阻塞 胃底食道靜脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃 五 保證洗胃機(jī)性能處于良好備用狀態(tài) 23 人工呼吸機(jī)的使用方法 24 二 人工呼吸機(jī)報(bào)警的常見原因及處理方法高壓報(bào)警 提示氣道阻力增加 肺順應(yīng)性下降 人工氣道或管道出現(xiàn)問題 常見原因有 患者煩躁 分泌物過多 氣管插管或氣管切開管移位 呼吸機(jī)管道內(nèi)積水過多 管道打折 受壓 患者出現(xiàn)病情變化 如呼吸急促 氣道峰壓增高 心率增快 考慮有并發(fā)癥的發(fā)生 25 處理方法 檢查患者的呼吸與呼吸機(jī)是否同步 對癥處理 吸痰 調(diào)整呼吸機(jī)的機(jī)械臂以免管路牽拉氣管插管或氣管切開管 清除管路內(nèi)的積水 檢查管路 解除管路打折原因 對出現(xiàn)的并發(fā)癥 協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理 26 低壓報(bào)警原因 氣囊漏氣 氣囊充氣不足造成 呼吸機(jī)管道破裂 斷開或接頭連接不緊造成漏氣 處理方法 給氣囊重新充氣 氣囊破裂者給予更換氣管內(nèi)套管 仔細(xì)檢查管路 將各接頭接緊 如發(fā)生管路破裂 更換新管路 27 三 人工呼吸機(jī)的使用過程中的觀察護(hù)理 一 注意觀察患者的胸部活動(dòng) 呼吸音的強(qiáng)弱 呼吸頻率與呼吸比 潮氣量及每分鐘通氣量是否合適 二 觀察病情變化 如神志 皮膚顏色 心率及心律 血壓和尿量的變化 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理 三 定時(shí)做血?dú)夥治?根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)各參數(shù) 四 定時(shí)翻身 拍背 及時(shí)吸痰 吸痰前后按純氧鍵 啟動(dòng)吸純氧2分鐘 保持呼吸道通暢 氣道濕化液溫度不宜過高 以免燙傷呼吸道 28 五 防止氣管插管或氣管切開管與呼吸機(jī)意外脫開 六 停用呼吸機(jī)應(yīng)在鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛藥作用消失 呼吸循環(huán)指標(biāo)正常 密切觀察下進(jìn)行 停用呼吸機(jī)后繼續(xù)給氧 29 四 人工呼吸機(jī)的操作流程準(zhǔn)備 護(hù)士 洗手 戴口罩 患者 已經(jīng)建立人工氣道 環(huán)境 整潔 有電源及插座 用物 呼吸機(jī) 消毒好的管路 濕化器 濾紙 無菌蒸餾水 模擬肺 簡易呼吸器 連接管 聽診器 記錄單等 必要時(shí)備50ml注射器 氧氣筒 氧氣減壓表 扳手 電源轉(zhuǎn)換器 30 流程 使用呼吸機(jī)前的準(zhǔn)備 將用物攜至床旁 向患者解釋 正確安裝濕化濾紙 連接呼吸機(jī)管道各部件 連接模擬肺 連接電源 氧源 壓縮空氣 或開壓縮機(jī)開關(guān) 確保氣源壓力在規(guī)定范圍 開啟呼吸機(jī)主機(jī)開關(guān)及顯示器開關(guān) 按檢測程序進(jìn)行檢測 調(diào)至待機(jī)狀態(tài) 向濕化器內(nèi)加無菌蒸餾水至刻度 31 停用呼吸機(jī) 遵醫(yī)囑檢查患者是否符合脫機(jī)指征 做好解釋和指導(dǎo) 準(zhǔn)備好合適的給氧裝置 充分吸痰 妥善處理患者氣道 撤去呼吸機(jī) 調(diào)至待機(jī)狀態(tài) 觀察患者病情 確認(rèn)病情平穩(wěn) 先關(guān)濕化器開關(guān) 呼吸機(jī)顯示器和主機(jī)開掛 再關(guān)空壓機(jī)和關(guān)氧氣 最后切斷電源 安置患者 記錄 終末處理 確認(rèn)患者短時(shí)間內(nèi)不再需要使用呼吸機(jī)后 呼吸機(jī)管路拆除后應(yīng)及時(shí)消毒處理 消毒完畢 安裝好使之處于備用狀態(tài) 32 使用呼吸機(jī) 遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù) 通氣模式 潮氣量 呼吸頻率 吸入氧濃度 觸發(fā)靈敏度等 再次向患者解釋 檢查患者的人工氣道情況 氣囊是否充氣 取下模擬肺 將呼吸機(jī)與患者的人工氣道相連 聽診兩肺呼吸音 檢查通氣效果 檢測有關(guān)參數(shù) 記錄有關(guān)參數(shù) 觀察患者的脈搏 血氧飽和度 呼吸同步情況 必要時(shí)吸痰或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑 30分鐘后做血?dú)夥治?遵醫(yī)囑調(diào)整有關(guān)參數(shù) 記錄 33 五 人工呼吸機(jī)的注意事項(xiàng) 一 使用呼吸機(jī)期間 患者床旁應(yīng)備有簡易呼吸器 吸引器 吸氧裝置 并且性能良好 二 使用呼吸機(jī)期間 應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化 加強(qiáng)氣道的管理 保持呼吸道通暢 遵醫(yī)囑定時(shí)做血?dú)夥治?防止機(jī)械通氣并發(fā)癥的發(fā)生 三 及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警 34 四 加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理 調(diào)節(jié)呼吸機(jī)懸背 支架 或給患者翻身時(shí) 應(yīng)妥善固定好人工氣道 防止因管道牽拉造成氣管插管或套管脫出 導(dǎo)致患者窒息 長期使用呼吸機(jī)的患者 應(yīng)每日更換濕化液 每周更換呼吸機(jī)管道或按醫(yī)院感染管理規(guī)范執(zhí)行 及時(shí)添加濕化罐內(nèi)蒸餾水 使之保持在所需刻度處 保持集水杯在管道的最低位 及時(shí)傾倒集水杯和管道內(nèi)的冷凝水 35 六 人工呼吸機(jī)的清潔 保養(yǎng) 消毒 一 呼吸機(jī)專人保管 定期維修 二 呼吸機(jī)的清潔和消毒方法 需要清潔的呼吸機(jī)部件 按呼吸機(jī)說明書的要求 有些部件僅需清潔 而有的允許清潔 這些部件主要包括以下幾種 呼吸機(jī)的主機(jī)外殼和壓縮泵的外殼 用清潔的軟濕擦布輕擦凈即可 每日1次或隔日1次必要時(shí)用消毒液如含氯消毒液浸泡過的軟布擦洗 36 空氣過濾網(wǎng) 包括空氣壓縮泵和呼吸機(jī)主機(jī)中可清洗的空氣濾網(wǎng) 具體清潔方法為 將過濾網(wǎng)從機(jī)器中取出 用清水洗凈表面塵埃后 再用力甩干或烘干 或者用吸塵器吸盡灰塵 然后放回原位 一般每周清潔二次 無需常規(guī)消毒 流量傳感器為呼吸機(jī)的特殊電子零件 不能用水沖洗也不能用消毒液浸泡 以免損壞其性能 因而只能用75 的酒精浸泡1小時(shí)后取出 并自然晾干 切忌用力甩干或烘干 37 溫控傳感器探頭的金屬部分用清潔的軟濕擦布輕輕擦凈 不能用消毒液浸泡 以免影響加熱功能和降低其感溫的準(zhǔn)確性 需要消毒的呼吸機(jī)部件 凡是連接于患者與呼吸機(jī)之間的各螺紋管 連接管 接頭 濕化器 霧化器和呼氣瓣等均進(jìn)行消毒處理 38 床邊心電監(jiān)護(hù)儀使用技術(shù) 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者病情 生命體征 意識狀態(tài) 合作程度及胸部皮膚情況 二 觀察并記錄心率和心律變化 三 觀察心電圖波形變化 及時(shí)處理異常情況 39 二 操作要點(diǎn) 一 根據(jù)患者病情 取平臥位或半臥位 清潔患者胸部粘電極處皮膚 將電極片貼于胸部正確位置 避開除顫部位 右鎖骨中線第二肋骨間 左鎖骨中線第五肋間 二 選擇恰當(dāng)導(dǎo)聯(lián) 調(diào)節(jié)波幅 設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)的報(bào)警界限 40 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 告知患者心電監(jiān)測目的 配合事項(xiàng) 取得合作 二 指導(dǎo)患者不要自行移動(dòng)或者摘除電極片 皮膚出現(xiàn)瘙癢 疼痛等情況 應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說明 四 注意事項(xiàng) 一 放置電極片時(shí) 應(yīng)避開傷口 瘢痕 中心靜脈插管 起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位 41 二 密切監(jiān)測患者異常心電波形 排除各種干擾和電極脫落 及時(shí)通知醫(yī)生處理 帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律 三 定期更換電極片及其粘貼位置 四 心電監(jiān)護(hù)不具有診斷意義 如需更詳細(xì)了解心電圖變化 需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖 42 中心靜脈壓測定 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者的病情 生命體征 合作程度 體位及凝血狀況 二 評估患者中心靜脈是否通暢 置管深度 穿刺部位的皮膚情況 二 操作要點(diǎn) 43 密閉式測壓法 一 備齊用物 配置肝素鹽水 加壓袋充氣加壓至300mmHg左右 注意排盡管道內(nèi)氣體 二 操作前先連接測壓系統(tǒng) 用壓力導(dǎo)線連接壓力套裝與監(jiān)護(hù)儀 設(shè)定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù) 三 連接壓力套裝與中心靜脈導(dǎo)管 與置入最遠(yuǎn)端的一腔 標(biāo)有 distal 的一腔 相連接 四 患者取平臥位 將傳感器置于腋中線第四肋間 右心房水平 校正零點(diǎn) 測壓 記錄 44 開放式測壓法 一 用一次性輸血器與刻有cmH2O的標(biāo)尺一起固定在立式輸液架上 二 標(biāo)尺零點(diǎn)與右心房處于同一水平 調(diào)節(jié)三通開關(guān) 將連接管內(nèi)充滿液體 排凈空氣 一端與輸液器相連 另一端接中心靜脈導(dǎo)管 三 關(guān)閉輸液器開關(guān) 調(diào)節(jié)三通開關(guān) 使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通 即可測壓 當(dāng)測壓管內(nèi)的液面下降至有輕微波動(dòng)不再下降時(shí) 測壓管內(nèi)液體凹面所對的刻度數(shù)字 即為中心靜脈壓 45 四 測壓完畢 調(diào)節(jié)三通開關(guān) 關(guān)閉測壓管 重新使靜脈導(dǎo)管與輸液管相通繼續(xù)輸液 保持靜脈導(dǎo)管通暢 五 洗手 記錄中心靜脈壓 46 三 指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者監(jiān)測中心靜脈壓目的 方法和注意事項(xiàng) 取得患者配合 四 注意事項(xiàng) 一 避免打折扭曲 保持測壓管道的通暢 二 每天檢查穿刺部位皮膚有無紅腫 膿性分泌物 每天更換敷料 管路 壓力套裝和沖洗液 三 選擇標(biāo)準(zhǔn)的測壓零點(diǎn) 傳感器置于腋中線第四肋間與右心房同一水平 每次測壓前均應(yīng)校正壓力傳感器零點(diǎn) 47 四 中心靜脈測壓通路應(yīng)避免輸注血管活性藥物 防止引起血壓波動(dòng) 操作過程中注意預(yù)防空氣栓塞 五 注意影響中心靜脈壓數(shù)值的因素 如患者的體位 機(jī)械通氣 腹內(nèi)壓 咳嗽 嘔吐 躁動(dòng)等 應(yīng)在安靜10 15分鐘后再測 六 觀察有無心律失常 出血和血腫 氣胸 血管損傷等并發(fā)癥的發(fā)生 股靜脈插管時(shí) 注意觀察置管側(cè)下肢有無腫脹 靜脈回流受阻等下肢靜脈栓塞的表現(xiàn) 48 輸液泵 微量注射泵使用 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者病情 意識 自理能力及合作程度 二 了解患者過敏史 用藥史 藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌 觀察用藥后反應(yīng) 三 評估輸液泵 微量注射泵功能 49 二 操作要點(diǎn) 一 備好靜脈輸液通路 二 核對醫(yī)囑和患者 準(zhǔn)備藥液 注明藥名 濃度 劑量 速度 三 連接輸液泵 微量泵的輔助導(dǎo)管 排氣后安裝到輸液泵 微量泵上 四 固定輸液泵 微量泵 50 五 遵醫(yī)囑設(shè)置輸注速度 量 六 連接靜脈通路 啟動(dòng)輸液泵 微量泵 記錄 七 更換藥液時(shí) 應(yīng)先夾閉靜脈通道 暫停微量泵輸注 取出注射器 更換完畢后 放回微量泵 復(fù)查注射程序無誤后 再啟動(dòng)微量泵開始注射 51 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 指導(dǎo)患者應(yīng)用輸液泵 微量泵的目的 方法及注意事項(xiàng) 二 告知患者輸液泵 微量泵使用過程中不可自行調(diào)節(jié) 三 告知患者出現(xiàn)任何異常情況及時(shí)通知護(hù)士 52 四 注意事項(xiàng) 一 需避光的藥液 應(yīng)用避光注射器抽取藥液 并使用避光泵管 二 使用中 如需更改輸液速度 則先按停止鍵 重新設(shè)置后再按啟動(dòng)鍵 更換藥液時(shí) 應(yīng)暫停輸注 更換完畢復(fù)查無誤后 再按啟動(dòng)鍵 三 持續(xù)使用時(shí) 每24h更換微量泵管道及注射器 四 依據(jù)產(chǎn)品使用說明書制定輸液泵預(yù)防性維護(hù)周期 53 氣道內(nèi)吸引 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者病情 意識 生命體征 合作程度 雙肺呼吸音 口腔及鼻腔有無損傷 二 評估痰液的性質(zhì) 量及顏色 三 評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置 負(fù)壓吸引裝置 操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況 54 二 操作要點(diǎn) 一 吸痰前后 聽患者雙肺呼吸音 給予純氧吸入2分鐘 觀察血氧飽和度變化 低于90 時(shí) 應(yīng)暫停吸痰 二 調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0 02 0 04MPa 三 經(jīng)口鼻腔吸痰 吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道 邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉 55 四 人工氣道內(nèi)吸痰 正確開放氣道 迅速將吸痰管插入至適宜深度 邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉 每次吸痰時(shí)間不超過15s 五 吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓 逐漸退出的過程中提供負(fù)壓 六 吸痰過程中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作 觀察患者生命體征和血氧飽和度變化 聽診呼吸音 記錄痰液的性狀 量及顏色 56 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 告知患者氣道內(nèi)吸引的目的 取得配合 二 吸痰過程中 鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸 進(jìn)行有效咳嗽和咳痰 57 四 注意事項(xiàng) 一 觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化 二 遵循無菌原則 每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管 應(yīng)先吸氣管內(nèi) 再吸口鼻處 三 吸痰前整理呼吸機(jī)管路 傾倒冷凝水 四 掌握適宜的吸痰時(shí)間 五 注意吸痰管插入是否順利 遇有阻力時(shí) 應(yīng)分析原因 不得粗暴操作 六 選擇型號適宜的吸痰管 吸痰管外徑應(yīng) 氣管插管內(nèi)徑的1 2 58 胸外心臟非同步直流電除顫 成年人 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估是否突然發(fā)生意識喪失 抽搐 發(fā)紺 大動(dòng)脈搏動(dòng)消失 二 了解心電圖狀況以及是否有室顫波 59 二 操作要點(diǎn) 一 迅速攜除顫儀及導(dǎo)電糊或生理鹽水紗布至患者旁 再次確認(rèn)患者處于心臟除顫指征狀態(tài) 呼叫尋求幫助 記錄時(shí)間 二 患者去枕仰臥于硬板床上 松解衣物 充分暴露胸壁 三 開啟除顫儀手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位 負(fù)極 STERNUM 手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間 正極 APEX 手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋間 兩電極板之間相距10cm以上 60 四 選擇除顫能量 單相波首次充電至360焦耳 雙相波首次充電至200焦耳 確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式 五 術(shù)者雙臂伸直 以適當(dāng)?shù)膲毫Υ怪毕聣?使電極板緊貼胸壁 再次觀察心電示波 確實(shí)需要除顫 充電 確認(rèn)周圍無人員直接或間接與患者接觸 同時(shí)術(shù)者身體離開患者床單位 六 雙手同時(shí)按壓放電按鈕除顫 七 觀察心電示波 了解除顫效果和并發(fā)癥 61 三 注意事項(xiàng) 一 除顫前確定患者除顫部位無潮濕 無敷料 如患者帶有植入性起搏器 應(yīng)注意避開起搏器部位至少10cm 二 電擊時(shí) 任何人不得接觸患者及病床 以免觸電 三 進(jìn)行心電圖示波監(jiān)視 觀察生命體征及肢體活動(dòng)情況 四 動(dòng)作迅速 準(zhǔn)確 五 保持除顫儀完好備用 62 止血 一 評估和觀察要點(diǎn) 一 評估患者意識狀態(tài) 合作能力 二 了解判斷出血部位 性質(zhì) 出血量 三 評估現(xiàn)場適合止血的物品及條件 63 二 操作要點(diǎn) 一 四肢小動(dòng)脈 中小靜脈或毛細(xì)血管出血應(yīng)采用加壓包扎止血法 將無菌敷料加壓覆蓋于傷口上控制出血 同時(shí)抬高患肢以避免因靜脈回流受阻而增加出血 觀察血供情況 二 頭 面 頸部和四肢的外傷出血應(yīng)采用按壓止血法 將手指或拳頭壓迫傷口近心端的表淺動(dòng)脈 用力將動(dòng)脈壓向深部的骨骼上 64 三 四肢大動(dòng)脈出血或采用加壓包扎后不能有效控制的大出血應(yīng)采用止血帶止血法 在傷口的近心端將止血帶與皮膚之間加襯墊后進(jìn)行結(jié)扎 上肢結(jié)扎在上臂的上1 3段 下肢結(jié)扎在大腿中段 在明顯的部位加上標(biāo)記 注明日期 時(shí)間 四 血管斷端噴血應(yīng)采用結(jié)扎止血法 用止血鉗直接夾閉血管的斷端 五 腹股溝 腋窩 鼻腔 宮腔出血以及盲管傷 組織缺損等采用填塞止血法 用無菌敷料或潔凈的布類填塞傷口 填滿填緊后再選用加壓包扎止血法 65 三 指導(dǎo)要點(diǎn) 一 告知患者止血的目的 方法 操作可能出現(xiàn)的不適及并發(fā)癥 二 指導(dǎo)患者配合的方法 66 四 注意事項(xiàng) 一 條件允許前提下 必須使用無菌敷料 在緊急狀態(tài)下 現(xiàn)場任何清潔而合適的物品都可臨時(shí)作為止血用物 二 使用加壓包扎止血法時(shí) 敷料要厚 壓力要適當(dāng) 包扎范圍應(yīng)大 若傷口內(nèi)有碎骨或異物存在時(shí) 不得應(yīng)用此法 67 三 止血帶松緊度以出血停止或遠(yuǎn)端摸不到動(dòng)脈搏動(dòng)為宜 止血帶要做出顯著標(biāo)記 如紅色布條 并注明結(jié)扎止血帶的時(shí)間 結(jié)扎時(shí)間 1h 應(yīng)每30min放松1次 每次30 60s 松解時(shí) 可用按壓法止血 四 止血帶止血法不適用于前臂及小腿部位的止血 在緊急情況下可用繃帶 布帶等代替 但不應(yīng)用繩索 電線或鐵絲等物代替 五 按壓止血法屬于應(yīng)急措施 應(yīng)根據(jù)現(xiàn)場情況及時(shí)改用其他止血方法 68 危重患者護(hù)理應(yīng)急預(yù)案 目錄 急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案 糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案 氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案 創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案 69 急性消化道大出血患者的應(yīng)急預(yù)案 一 立即通知醫(yī)生的同時(shí) 應(yīng)盡早為患者建立靜脈通路 補(bǔ)充血容量 盡量使用靜脈留置針或選用大號針頭 必要時(shí)建立兩條靜脈通路 二 遵醫(yī)囑靜脈給予各種止血?jiǎng)?新鮮血或706代血漿 如患者繼續(xù)出血 出血 1000ml 心率 120次 min 血壓 80 50mmHg 且神志恍惚 四肢厥冷 說明患者出現(xiàn)失血性休克 應(yīng)迅速連接一次性三通接頭 靜脈推注液體 70 三 備好各種搶救用品 如三腔二囊管 負(fù)壓吸引器等 如為肝硬化食道靜脈曲張破裂出血 應(yīng)配合醫(yī)生應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血 同時(shí)準(zhǔn)備100 8冰鹽水去甲腎上腺素協(xié)助洗胃 四 靜脈應(yīng)用垂體后葉素或生長抑素時(shí) 應(yīng)遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速 防止速度過快而引起心悸 胸悶 頭暈等不良反應(yīng) 71 五 遵醫(yī)囑進(jìn)行冰鹽水洗胃 生理鹽水維持在 一次灌注250ml 然后吸出 反復(fù)多次 直至吸出液清澈為止 對于采用冰鹽水洗胃仍出血不止者 可胃內(nèi)灌注去甲腎上腺素 100ml冰鹽水內(nèi)加 mg去甲腎上腺素 30min后抽出 每小時(shí) 次 可根據(jù)出血程度的改善 逐漸減少頻度 直至出血停止 六 嚴(yán)密觀察病情變化 大出血期間每15 30min測量生命體征一次 病情穩(wěn)定后遵醫(yī)囑測量生命體征變化 必要時(shí)進(jìn)行心電血壓監(jiān)護(hù) 72 七 注意觀察患者嘔吐物及大便的性質(zhì) 量 顏色 同時(shí)準(zhǔn)確記錄出入量 密切觀察患者神志 面色 口唇 指甲的顏色 警惕再次出血 八 保持呼吸道通暢 及時(shí)清理呼吸道分泌物 嘔血時(shí)頭偏向一側(cè) 避免誤吸 必要時(shí)給予氧氣吸入 九 患者應(yīng)絕對臥床休息 取平臥位并將下肢略抬高 以保證腦部供血 保持室內(nèi)安靜 清潔 空氣新鮮 及時(shí)更換污染的被褥 注意為患者保暖 避免受涼 73 十 患者大出血期間 應(yīng)嚴(yán)格禁食 出血停止后 可遵醫(yī)囑給予溫冷流食 逐漸過渡到高糖 低蛋白 無刺激的少渣食物 注意保持口腔衛(wèi)生 做好口腔護(hù)理 十一 做好患者的心理護(hù)理 大出血時(shí)陪伴患者 使其有安全感 聽取并解答患者或家屬的疑問 以減輕他們的恐懼和焦慮心情 74 75 糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)急預(yù)案 一 當(dāng)患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí) 患者表現(xiàn)為惡心 嘔吐 嗜睡或煩躁 呼吸加深 后期血壓下降 四肢厥冷 重者昏迷 因此應(yīng)立即采取措施 醫(yī)護(hù)配合 爭分奪秒搶救患者 二 通知醫(yī)生的同時(shí) 迅速為患者建立靜脈通路 補(bǔ)充液體 必要時(shí)開通雙通路 三 吸氧 心電監(jiān)護(hù) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 確保液體和胰島素的輸入 液體輸入量應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 常規(guī)應(yīng)用微量泵泵入胰島素 備好各種用品及藥品 如吸痰器 開口器 舌鉗 搶救車等 76 四 有譫妄 煩躁不安者加床欄 每1h查血糖一次并做好記錄 五 按時(shí)測量體溫 脈搏 呼吸 血壓 嚴(yán)密觀察神志 瞳孔 出入液量 并詳細(xì)記錄 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 六 患者病情好轉(zhuǎn) 逐漸穩(wěn)定后 向患者及家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的誘因 協(xié)助制定有效的預(yù)防措施 七 據(jù)實(shí) 準(zhǔn)確地記錄搶救過程 77 78 氣管切開使用呼吸機(jī)患者意外脫管應(yīng)急預(yù)案 一 立即用血管鉗撐開氣管切口處 同時(shí)通知醫(yī)師 根據(jù)患者情況進(jìn)行處理 二 當(dāng)患者切開時(shí)間超過一周 竇道形成時(shí) 更換套管重新置入 連接呼吸機(jī) 氧流量調(diào)至100 然后根據(jù)病情再調(diào)整 三 如切開時(shí)間在一周以內(nèi) 立即進(jìn)行氣管插管 連接呼吸機(jī) 通知專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行重新置管 79 四 其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品和物品 如患者出現(xiàn)心跳驟停時(shí)立即給予心臟按壓 五 配合醫(yī)生查動(dòng)脈血?dú)夥治?根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 六 嚴(yán)密觀察生命體征及神志 瞳孔 血氧飽和度的變化 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理 七 病情穩(wěn)定后 專人護(hù)理 應(yīng)補(bǔ)記搶救記錄 80 八 患者意外脫管重在預(yù)防 護(hù)理人員應(yīng)注意 一 對于頸部短粗的患者 應(yīng)使用加長型氣管套管 并牢固固定 二 對于煩燥不安的患者 給予必要的肢體約束 或根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物 三 在為患者實(shí)施各種治療 如翻身 拍背 吸痰等 時(shí)應(yīng)專人固定套管 在病情允許的情況下 盡量分離呼吸機(jī)管道 以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管 四 更換固定系帶時(shí) 應(yīng)兩人操作 一人固定套管 一人更換 81 82 創(chuàng)傷性休克的應(yīng)急搶救預(yù)案 一 及時(shí)通知醫(yī)生的同時(shí) 迅速為患者建立靜脈通路 氧氣吸入 補(bǔ)充血容量 由于失血過多 末梢循環(huán)不良 靜脈充盈差 以致穿刺困難 所以在輸液時(shí)應(yīng)選擇較粗大且直的血管 可用大號套管針 必要時(shí)采用雙通路同時(shí)輸入液體及其他血制品 但要防止發(fā)生肺水腫 83 二 遵醫(yī)囑給予止血?jiǎng)┘靶迈r血或706代血漿 如患者繼續(xù)出現(xiàn)血壓下降 心率 120次 min 血壓 80 50mmHg 且神志恍惚 四肢厥冷 患者甚至出現(xiàn)失血性休克 應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量 應(yīng)及時(shí)查找原因是否有合并內(nèi)臟破裂 及時(shí)請有關(guān)科室會(huì)診 同時(shí)臨時(shí)結(jié)扎肢體出血部位 三 準(zhǔn)備好各種搶救物品及