（醫(yī)學(xué)課件）如何篩查繼發(fā)性高血壓

如何篩查繼發(fā)性高血壓 1 繼發(fā)性高血壓概述 繼發(fā)性高血壓 secondaryhypertension 又稱癥狀性高血壓或明確原因的高血壓繼發(fā)性高血壓在高血壓人群中占5 10 但隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的深入以及診斷技術(shù)的不斷提高 這比例正逐漸上升繼發(fā)性高血壓在難治性高血壓中所占比例較大 若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治愈或糾正原發(fā)病 血壓可能亦隨之恢復(fù)正常 2 繼發(fā)性高血壓的特征 3 哪些疾病可引起血壓增高 腎臟 實(shí)質(zhì)性高血壓血管性高血壓多囊腎 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 Cushing s綜合征 血管病變 主動(dòng)脈縮窄大動(dòng)脈炎 藥物影響 激素 甘草 避孕藥等 精神因素 焦慮 驚恐 抑郁 甲狀腺亢進(jìn) 減低 呼吸睡眠暫停綜合征 等等 4 幾種常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓 腎實(shí)質(zhì)性和腎血管性高血壓睡眠呼吸暫停綜合征原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤 5 繼發(fā)性高血壓的篩查 初步排查可疑患者 專科檢查 明確診斷 病史 體格檢查一般實(shí)驗(yàn)室檢查 內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)室檢查 腎素 醛固酮活性血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物皮質(zhì)醇水平測(cè)定 TSH影像學(xué)檢查 腎 腎上腺 腎血管影像學(xué) 確定治療方案 6 腎實(shí)質(zhì)性高血壓病因 急性和慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎 馬蹄腎 腎發(fā)育不良腎結(jié)核 腎結(jié)石 腎腫瘤 結(jié)締組織疾病所致腎臟病變糖尿病腎病腎淀粉樣變放射性腎炎創(chuàng)傷性腎損害泌尿道阻塞所致腎臟病變 7 腎實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷思路 病史 鏈球菌等細(xì)菌或病毒感染 發(fā)熱 水腫 血尿 腎小球腎炎病史 反復(fù)水腫 反復(fù)尿路感染史檢驗(yàn) 尿常規(guī)分析 腎功能 中段尿培養(yǎng)B超 靜脈腎盂造影 急性腎小球腎炎不顯影 慢性腎小球腎炎造影劑排泄延遲 雙側(cè)腎影縮小 慢性腎盂腎炎顯示出腎盂與腎臟的瘢痕與攣縮腎活檢 8 腎血管性高血壓 各種病因?qū)е聠蝹?cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干和分支狹窄引起血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎纖維肌性發(fā)育不良 9 腎血管性高血壓的臨床特征 10 腎血管性高血壓的診斷思路 血漿腎素 血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn) 高腎素活性 可作為提示診斷線索 服用呋塞米40mg并站立2小時(shí)后 測(cè)血漿腎素活性明顯升高 達(dá)10 g L h 者高度提示腎動(dòng)脈狹窄卡托普利腎素激發(fā)試驗(yàn) 患者服用25mg后 血漿腎素活性水平更趨升高 如達(dá)12 g L h 或升高10 g L h 或升高150 以上 高度提示腎動(dòng)脈狹窄 11 腎血管性高血壓的診斷思路 腎臟超聲 一側(cè)腎臟縱軸顯著小于對(duì)側(cè) 直徑差1 5cm以上彩色多普勒超聲腎血流顯像 可測(cè)量腎動(dòng)脈血流速度 阻力指數(shù)及脈沖指數(shù) 是了解有否腎動(dòng)脈狹窄的一項(xiàng)篩選試驗(yàn) 阻力指數(shù)可以用來(lái)估計(jì)預(yù)后 阻力指數(shù)增高說(shuō)明長(zhǎng)期高血壓產(chǎn)生的狹窄導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管不可逆損害 12 腎血管性高血壓的診斷思路 腎臟發(fā)射體層成像 ECT 及卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像 患側(cè)腎臟ECT多有同位素顯像曲線平坦 清除延緩等表現(xiàn) 使用ACEI后這一特征更趨明顯 多提示存在腎動(dòng)脈狹窄 腎臟ECT還是檢測(cè)腎動(dòng)脈血流的優(yōu)良指標(biāo) 在腎動(dòng)脈狹窄治療的評(píng)估中具有重要作用 腎動(dòng)脈CT血管造影 腎動(dòng)脈磁共振成像血管造影 腎動(dòng)脈造影 腎動(dòng)脈造影是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn) 13 腎血管性高血壓的診斷思路 分側(cè)腎靜脈腎素活性 PRA 測(cè)定 評(píng)定腎動(dòng)脈狹窄的功能意義 患者的PRA為健側(cè)PRA1 5倍或以上 且健側(cè)不高于下腔靜脈血的水平 14 腎血管性高血壓的診斷思路 15 睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 該綜合征較常見(jiàn) 表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞 因夜間缺氧的存在 交感神經(jīng)興奮 RAAS激活 氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾 肥胖 嗜睡 早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè) 16 原發(fā)性醛固酮增多癥 由于腎上腺皮質(zhì)病變致醛固酮分泌增多 引起潴鈉排鉀 體液容量擴(kuò)張而抑制了腎素 血管緊張素系統(tǒng) 屬于不依賴腎素 血管緊張素的鹽皮質(zhì)激素過(guò)多癥病因醛固酮瘤特發(fā)性醛固酮增多癥醛固酮癌糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤或癌 17 原醛流行病學(xué) 患病情況既往認(rèn)為輕到中度高血壓中低于1 目前證據(jù)顯示 1 高血壓病人中原醛癥約占10 歐美 最近的大型臨床研究結(jié)果為4 5 2 亞洲人群方面 該數(shù)字約為5 新加坡 18 原醛流行病學(xué) 低血鉀的發(fā)生率既往認(rèn)為低血鉀是診斷原醛的必備條件新證據(jù)顯示 1 僅在9 37 原醛病人中存在低血鉀2 血鉀 3 5mmol L 在醛固酮瘤 APA 中占50 在特醛癥 IHA 中占17 19 原發(fā)性醛固酮增多癥 臨床表現(xiàn)高血壓神經(jīng)肌肉功能障礙陣發(fā)性肌無(wú)力和麻痹陣發(fā)性手足搐搦及肌肉痙攣失鉀性腎病及腎盂腎炎心臟表現(xiàn)基礎(chǔ)檢查 低血鉀 高血鈉 堿血癥 尿鉀高 20 篩查人群 高血壓病人 符合以下任一條件 高血壓2級(jí)以上 SBP 160或DBP 100 難治性高血壓 服用3種或以上降壓藥物仍未能控制血壓在目標(biāo)水平不能解釋的低血鉀 包括自發(fā)性或利尿劑誘發(fā)者 腎上腺偶發(fā)瘤家族史 早發(fā)高血壓或腦血管意外 40歲 一級(jí)親屬患有原醛癥與高血壓嚴(yán)重程度不成比例的臟器受損 如左心室肥厚 頸動(dòng)脈硬化等 證據(jù)者 21 原醛癥診療流程 22 篩查實(shí)驗(yàn) 血漿醛固酮 腎素比值 血醛固酮 腎素比值 ARR plasmaaldosterone reninratio藥物 采血時(shí)間 體位 鈉鉀攝入等多個(gè)因素影響ARR值及其敏感性和特異性安體舒通 受體阻滯劑 CCB ACEI ARB等 建議試驗(yàn)前至少停用安體舒通6周以上 其它上述藥物2周 受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB等對(duì)腎素和醛固酮水平影響較小 23 ARR的界值 綜合指南 我國(guó)相關(guān)研究結(jié)果及我院檢測(cè)方法 建議 ALD ng dL ALD nmol L 106PRA ng ml h PRA ng L h 27 7ARR 30為陽(yáng)性 敏感性約94 特異性70 24 原醛 低血鉀伴不適當(dāng)尿鉀排出增多 血K25mmol 血K20mmol 當(dāng)血K 2 0 5mmol L時(shí) 可立即給予安體舒通進(jìn)行診斷性治療 嚴(yán)重低血K時(shí)應(yīng)避免不加用氨體舒通而直接補(bǔ)鉀 血鉀正常時(shí)測(cè)定尿鉀無(wú)意義 篩查手段及線索 24小時(shí)尿鈉鉀測(cè)定 25 原發(fā)性醛固酮增多癥的定性診斷推薦下列四項(xiàng)檢查之一用于確診 1 高鹽飲食負(fù)荷試驗(yàn) 2 氟氫可的松抑制試驗(yàn) 3 生理鹽水滴注試驗(yàn) 4 卡托普利抑制試驗(yàn) 定性診斷 26 腎素 血管緊張素II 基礎(chǔ) 激發(fā) 試驗(yàn) 目的 鑒別醛固酮增多癥是原發(fā)性還是繼發(fā)性方法 1 5 30am病人起床洗漱 排空膀胱 2 6am 8am病人絕對(duì)臥床休息2小時(shí) 3 8am抽血測(cè)腎素 血管緊張素II 醛固酮 基礎(chǔ) 4 8am 10am肌注速尿40mg后 病人起床站立或行走2小時(shí) 5 10am抽血測(cè)腎素 血管緊張素II 醛固酮 激發(fā) 27 臥立位醛固酮試驗(yàn)原理 目的 用于鑒別腎上腺腺瘤還是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌 節(jié)律與垂體ACTH一致 而不受體位及腎素 血管緊張素II的影響特醛癥則對(duì)腎素 血管緊張素II水平的變化很敏感 當(dāng)立位時(shí)腎臟相對(duì)缺血 腎素 血管緊張素II分泌增加 引起醛固酮水平明顯上升 28 結(jié)果評(píng)價(jià) 正常人 8am臥床至12N 血醛固酮水平隨ACTH分泌節(jié)律下降 立位則醛固酮水平因腎相對(duì)缺血而上升 超過(guò)基礎(chǔ)值的33 50 腺瘤患者 基礎(chǔ)血漿醛固酮明顯升高 取立位后無(wú)明顯升高反而下降增生患者 基礎(chǔ)血漿醛固酮輕度升高 立位明顯升高 29 腎上腺靜脈采血 AVS 在DSA引導(dǎo)下 將導(dǎo)管插到兩側(cè)腎上腺靜脈取血 測(cè)定醛固酮水平患側(cè)醛固酮增高不到健側(cè)2倍 為雙側(cè)腎上腺增生 超過(guò)3倍提示為腺瘤 30 原發(fā)性醛固酮增多癥 影像學(xué) 腎上腺B超 腎上腺CT腎上腺M(fèi)RI 31 腎上腺B超 對(duì)于直徑大于1 3cm的醛固酮瘤可以顯示難以將直徑較小的腺瘤和特發(fā)性腎上腺增生鑒別 32 腎上腺CT 腎上腺占位病變 多為左側(cè) 直徑1 cm 醛固酮瘤 雙側(cè)腎上腺增生 有時(shí)伴結(jié)節(jié) 特醛癥 作用初步分型 醛固酮瘤APA 特醛IHA 增生 初步判斷病變位置 單側(cè) 雙側(cè) 發(fā)現(xiàn)直徑大于3cm的占位 可能是惡性腫瘤 局限性小APA誤判為IHA易漏診直徑 1cm的APACT所見(jiàn)的APA可能是IHA無(wú)法鑒別APA與無(wú)功能腺瘤與金標(biāo)準(zhǔn)AVS 腎上腺靜脈采血 符合率僅五成左右 33 MRI MRI也可用于醛固酮瘤的定位診斷 有人認(rèn)為MRI對(duì)醛固酮瘤檢出的敏感性較CT高 但特異性較CT低 34 診斷步驟Step1 血漿醛固酮 血漿腎素比值Step2 鹽水負(fù)荷試驗(yàn)Step3 采用CT或MRI明確腺瘤或增生Step4 腎上腺靜脈血激素水平測(cè)定 原發(fā)性醛固酮增多癥的診治流程 原醛各亞型 35 Cushing綜合征病因分類 ACTH依賴性Cushing綜合征 不ACTH依賴性Cushing綜合征 Cushing病 異位ACTH分泌綜合征 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 腎上腺皮質(zhì)癌 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺大結(jié)節(jié)性增生 Cushing綜合征 不依賴ACTH的雙側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)性增生 又稱原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病 36 Cushing綜合征的臨床特點(diǎn) 血壓中重度升高滿月臉 向心性肥胖 多血質(zhì) 水牛肩 皮膚菲薄 紫紋 痤瘡 瘀斑 毛發(fā)增多 色素沉著CT示腎上腺占位病變 直徑2 3cm 或增生 或垂體腫瘤 37 Cushing綜合征 滿月臉 水牛背 多血質(zhì) 高血壓 感染 糖代謝異常 骨質(zhì)疏松 血 尿皮質(zhì)醇 尿17 羥 尿17 酮 晝夜節(jié)律小地米 午夜1mg 血ACTH 大地米 垂體MR 腎上腺CT 38 正常人皮質(zhì)醇分泌的晝夜節(jié)律 早晨4 10am最高 逐漸下降 下午4pm左右有一小峰 下降至午夜最低午夜時(shí)垂體和下丘腦對(duì)皮質(zhì)激素的反饋抑制敏感性最高皮質(zhì)醇增多癥的病人由于長(zhǎng)期高皮質(zhì)醇血癥 下丘腦及垂體對(duì)血中皮質(zhì)醇的反應(yīng)閾值提高 皮質(zhì)醇分泌的節(jié)律特點(diǎn) 39 Cushing綜合征 相關(guān)檢查 午夜1mg地塞米松抑制試驗(yàn)方法 day1 8am血皮質(zhì)醇 基礎(chǔ)對(duì)照 day2 0am抽血測(cè)皮質(zhì)醇后口服地塞米松1mgday2 8am測(cè)血皮質(zhì)醇 與前一日8am作對(duì)比 分析 正常人 血皮質(zhì)醇早晨比晚上高可被地米抑制 50 以下 皮質(zhì)醇增多癥的病人晝夜節(jié)律消失 不被抑制肥胖患者血皮質(zhì)醇可偏高 但晝夜節(jié)律存在 且大都可被抑制 40 大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 方法 第1 2日連續(xù)留尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇 UFC 作為基礎(chǔ)對(duì)照 第3日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇 基礎(chǔ) 并口服地塞米松2mg d 0 75mg q8h 連續(xù)2日 同時(shí)留24h尿測(cè)游離皮質(zhì)醇 小劑量抑制后 第5日晨抽血測(cè)血皮質(zhì)醇 小劑量抑制后 再連服2日地塞米松8mg d 2mg q6h 及留2日尿測(cè)24h尿游離皮質(zhì)醇 大劑量抑制后 第7日晨抽血測(cè)皮質(zhì)醇 大劑量抑制后 1234567 血皮質(zhì)醇 基礎(chǔ) 血皮質(zhì)醇 小劑量抑制后 血皮質(zhì)醇 大劑量抑制后 24小時(shí)尿UFC 2天DXM2mg d 2天DXM8mg d 2天24小時(shí)尿UFC 2天24小時(shí)尿UFC 2天基礎(chǔ)小劑量抑制后大劑量抑制后 41 大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果分析 口服地塞米松后血 尿皮質(zhì)醇低于基礎(chǔ)對(duì)照值50 以下稱為可被抑制小劑量地塞米松抑制試驗(yàn) 判斷是否皮質(zhì)醇增多癥大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)不被抑制 腎上腺皮質(zhì)腺瘤 皮質(zhì)癌 異位ACTH綜合征可被抑制 Cushing病 42 Cushing綜合征的診治流程 43 嗜鉻細(xì)胞瘤 起源于腎上腺髓質(zhì) 交感神經(jīng)節(jié)及其他部位的嗜鉻組織持續(xù)或間斷地釋放大量?jī)翰璺影?引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂10 規(guī)則 10 在腎上腺外10 呈惡性10 為家族性10 出現(xiàn)于兒童10 瘤體在雙側(cè)10 為多發(fā)性 44 嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn) 陣發(fā)性血壓顯著升高 或持續(xù)性血壓升高陣發(fā)性加重高血壓與低血壓交替發(fā)生伴明顯交感神經(jīng)興奮癥狀 頭痛 心悸 大汗三聯(lián)癥體型多消瘦CT顯示腎上腺占位病變 多位于右側(cè) 直徑3 5cm以上 6H表現(xiàn) Hypertension 高血壓 Headache 頭痛 Heartconsciousness 心悸 Hypermetabolism 高代謝狀態(tài) Hyperglycemia 高血糖 Hyperhidrosis 多汗 45 嗜鉻細(xì)胞瘤重點(diǎn)篩查人群 高血壓的年輕人高血壓患者合并非典型心肌梗死 腦血管事件 心律失常 腎衰 無(wú)法解釋的體重下降癲癇發(fā)作直立性低血壓無(wú)法解釋的休克嗜鉻細(xì)胞瘤或甲狀腺髓樣癌家族史高血糖心肌病變 血壓顯著不穩(wěn)定嗜鉻細(xì)胞瘤家族史在以下情況下休克或血壓升高麻醉或外科手術(shù)誘導(dǎo)期分娩有創(chuàng)檢查過(guò)程抗高血壓藥物腎上腺腫物的放射性證據(jù) 46 嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷 線索臨床懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤定性24小時(shí)尿兒茶酚胺 CA 香草扁桃酸 3 甲氧基腎上腺素 MN 和甲氧基去甲腎上腺素 NMN 及血CA藥理試驗(yàn) BP 170 110mmHg抑制試驗(yàn) 酚妥拉明 BP 170 110mmHg激發(fā)試驗(yàn)定位影像學(xué)檢查B超 CT MRI 131I MIBG 47 嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)檢查 24小時(shí)尿VMA 2次血 尿甲氧基腎上腺素 MN 甲氧基去甲腎上腺素 NMN 發(fā)作期間2小時(shí)尿VMA Cr比值胰高糖素激發(fā)試驗(yàn)立其丁阻滯試驗(yàn) 48 正常人24h尿VMA 9 6 49 5 mol嗜鉻細(xì)胞瘤患者一般超過(guò)正常上限2倍以上 24小時(shí)尿VMA 49 2小時(shí)尿VMA Cr比值 發(fā)作時(shí)2小時(shí)尿VMA 高血壓發(fā)作時(shí) 冷加壓或立其丁試驗(yàn)后留取 計(jì)算公式 2小時(shí)尿VMA 1982小時(shí)尿Cr 112 3正常 0 4 4可疑 5 9陽(yáng)性 10 50 冷加壓 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 適用于臨床疑診為嗜鉻細(xì)胞瘤而患者血壓不高時(shí)血壓 160 100mmHg不宜行此試驗(yàn)若激發(fā)結(jié)果為陽(yáng)性需留尿行2h尿VMA Cr比值檢測(cè)試驗(yàn)前做好充分準(zhǔn)備以保證安全 1 靜脈通道2 立其丁3 吸氧設(shè)施4 知情同意盡量避免引起患者情緒緊張?jiān)斐杉訇?yáng)性 51 冷加壓試驗(yàn) 原理 臨床上有時(shí)高血壓病與嗜鉻細(xì)胞瘤所致高血壓不易鑒別 利用涼水刺激后兩者上升幅度的差異協(xié)助鑒別高血壓病與嗜鉻細(xì)胞瘤 冷加壓 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 52 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 原理 胰高糖素能刺激嗜鉻細(xì)胞瘤釋放兒茶酚胺 注射一定劑量的胰高糖素后觀察血壓上升程度以協(xié)助診斷 冷加壓 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 53 冷加壓 胰高糖素激發(fā)試驗(yàn) 陽(yáng)性 靜推胰高糖素后 血壓即驟升 收縮壓甚至可高達(dá)280mmH