急性心力衰竭診斷和治療指導(dǎo)書(shū).doc

急性心力衰竭診斷和治療指導(dǎo)書(shū)-作者：-日期：急性心力衰竭診斷和治療指南（2010）全文 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì) 中華心血管病雜志編輯委員會(huì) 【前言】 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰竭則較少見(jiàn)。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病。對(duì)于在慢性心衰基礎(chǔ)上發(fā)生的急性心衰，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，不應(yīng)再稱為急性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。近10 余年，盡管對(duì)于慢性心衰的基礎(chǔ)和臨床研究已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但急性心衰的臨床工作仍存在以下問(wèn)題： （1）臨床研究，尤其大樣本前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療的推薦多數(shù)基于經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜乙庖?jiàn)，缺少充分的證據(jù)支持； （2）我國(guó)自己的研究嚴(yán)重滯后，缺少臨床資料，甚至基本的流行病學(xué)材料也不夠齊全；急性心衰的處理各地缺少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成為我國(guó)心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。鑒于上述理由，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)決定編撰我國(guó)的“急性心力衰竭的診斷和治療指南”，以提高對(duì)這一心臟病急重癥臨床處理的水平。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心衰專業(yè)組組建了這一工作的撰寫(xiě)組和專家組，并確定了對(duì)指南編寫(xiě)的基本原則： （1）要充分汲取這一領(lǐng)域的新近展。新技術(shù)、新方法，借鑒國(guó)外主要心血管病學(xué)術(shù)組織近幾年制定和頒布的各種指南； （2）要根據(jù)我國(guó)的國(guó)情和臨床處理的傳統(tǒng)習(xí)慣以及已證實(shí)行之有效的方法與經(jīng)驗(yàn)，包括我國(guó)近幾年編寫(xiě)的心衰及相關(guān)疾病的指南與專家共識(shí)，使其負(fù)荷我國(guó)國(guó)情； （3）為基礎(chǔ)單位和各級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師提供能夠接受的樂(lè)意使用的指導(dǎo)性文件。 本指南按國(guó)際通用的方式，標(biāo)示了藥物和各種治療方法應(yīng)用的推薦類別和證據(jù)水平分級(jí)。 推薦類別：類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效：類為療效的證據(jù)尚不一致或有爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為a 類，尚不充分的為b 類；類為已證實(shí)或一致認(rèn)為無(wú)用和無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水平分級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)薈萃分析為A 級(jí)；證據(jù)來(lái)自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B 級(jí)；證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)＜夜沧R(shí)為C 級(jí)。 急性心衰的流行病學(xué) 美國(guó)過(guò)去10 年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1 千萬(wàn)例次。急性心衰患者中約1520為首診心衰，大部分則為原有的心衰加重。所有引起慢性心衰的疾病都可導(dǎo)致急性心衰。晚近，隨慢性心衰患者數(shù)量逐漸增加，慢性心功能失代償和急性心衰發(fā)作，業(yè)已成為心衰患者住院的主因，每年心衰的總發(fā)病率為0.230.27。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，60d 病死率為9.6，3 年和5 年病死率分別高達(dá)30和60。急性心肌梗死所致的急性心衰病死率更高。急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1 年病死率達(dá)30。我國(guó)對(duì)42 家醫(yī)院1980、1990、2000 年3 個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲，60 歲以上者超過(guò)60；平均住院時(shí)間分別為35.1、31.6 和21.8d。心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。在這20 年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時(shí)的心功能都以級(jí)居多（42.543.7）。此種住院患者基本為慢性心衰的急性加重。急性心衰的病因和病理生理學(xué)機(jī)制。一、急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷： （1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗塞伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死； （2）急性重癥心肌炎； （3）圍生期心肌病； （4）藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。 3.急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： （1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和（或）乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂（如外傷性主動(dòng)脈瓣撕裂）以及人工瓣膜的急性損害等； （2）高血壓危象； （3）重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； （4）主動(dòng)脈夾層； （5）心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。 二、急性左心衰竭的病理生理機(jī)制 1.急性心肌損傷和壞死：缺血性心臟病合并急性心衰主要有下列3 種情況： （1）急性心肌梗死：主要鑒于大面積的心肌梗死；有時(shí)急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者； （2）急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴(yán)重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況可見(jiàn)于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大； （3）原有慢性心功能不全，如陳舊性心肌梗死或無(wú)梗死史的慢性缺血性心臟病患者，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。此外，一些以急性左心衰竭為主要表現(xiàn)的患者可能沒(méi)有明顯的胸痛癥狀，但當(dāng)存在相應(yīng)危險(xiǎn)因素的情況下可能是缺血性心臟病所致。 心肌缺血及其所產(chǎn)生的心肌損傷使部分心肌處在心肌頓抑和心肌冬眠狀態(tài)，并導(dǎo)致心功能不全。當(dāng)冠狀動(dòng)脈血流及氧合恢復(fù)，冬眠心肌功能迅速改善，而頓抑心肌心功能不全仍繼續(xù)維持一段時(shí)間，當(dāng)對(duì)正性肌力藥物有反應(yīng)。嚴(yán)重和長(zhǎng)時(shí)間的心肌缺血必將造成心肌不可逆的損害。 急性心肌梗死或急性重癥心肌炎等可造成心肌壞死，使心臟的收縮單位減少。高血壓急癥或嚴(yán)重心律失常等均可使心臟負(fù)荷增加。這些改變可產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)紊亂，還可激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)心衰患者病情加劇和惡化。上述病理生理過(guò)程可因基礎(chǔ)病變重篤而不斷進(jìn)展，或在多種誘因的激發(fā)下迅速發(fā)生而產(chǎn)生急性心衰。2.血流動(dòng)力學(xué)障礙：急性心衰主要的血流動(dòng)力學(xué)紊亂有： （1）心排血量（CO）下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織器官灌注不足，導(dǎo)致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。 （2）左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。 （3）右心室充盈壓升高，使體循環(huán)靜脈壓升高、體循環(huán)和主要臟器淤血、水鈉滯留和水腫等。 3.神經(jīng)內(nèi)分泌激活： 交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS 的過(guò)度興奮是機(jī)體在急性心衰時(shí)的一種保護(hù)性代償機(jī)制，當(dāng)長(zhǎng)期的過(guò)度興奮就會(huì)產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細(xì)胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，這又反過(guò)來(lái)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)。 4.心腎綜合征： 心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。心腎綜合征可分為5 種類型； 1 型的特征是迅速惡化的心功能導(dǎo)致急性腎功能損傷； 2 型的特征為慢性心衰引起進(jìn)展性慢性腎病； 3 型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導(dǎo)致急性心功能不全； 4 型系由慢性腎病導(dǎo)致心功能下降和（或心血管不良事件危險(xiǎn)增加； 5 型特征是由于急性或慢性全身性疾病導(dǎo)致心腎功能同時(shí)出現(xiàn)衰竭。顯然，3 型和4 型心腎綜合征均可引起心衰，其中3 型可造成急性心衰。5 型心腎綜合征也可誘發(fā)心衰甚至急性心衰。 5.慢性心衰的急性失代償： 穩(wěn)定的慢性心衰可以在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，心功能失代償，表現(xiàn)為急性心衰。其促發(fā)因素中較多見(jiàn)為藥物治療缺乏依從性、嚴(yán)重心肌缺血、重癥感染、嚴(yán)重的影響血流動(dòng)力學(xué)的各種心律失常、肺栓塞以及腎功能損傷等。 三、急性右心衰竭的病因和病理生理機(jī)制 急性右心衰竭多見(jiàn)于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右心室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約1015可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。此類患者血管閉塞部位多在右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口或近段右心室側(cè)支發(fā)出之前。右心室梗死所致的右心室舒縮活動(dòng)障礙使右心室充盈壓和右心房壓升高；右心室排血量減少導(dǎo)致左心室舒張末容量下降、PCWP 降低。急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓，使右心室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張，導(dǎo)致右心衰竭；右心排血量降低導(dǎo)致體循環(huán)和心功能改變，出現(xiàn)血壓下降、心動(dòng)過(guò)速、冠狀動(dòng)脈灌注不足；對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要是氣體交換障礙；各種血管活性藥物的釋出，使廣泛的肺小動(dòng)脈收縮，增加了缺氧程度，又反射性促進(jìn)肺動(dòng)脈壓升高，形成惡性循環(huán)。右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。急性心衰的臨床分類與診斷 一、臨床分類 國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一的急性心衰臨床分類。根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類便于理解，也有利于診斷和治療。 1.急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代償， （2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征， （3）高血壓急癥， （4）急性心瓣膜功能障礙； （5）急性重癥心肌炎和圍生期心肌病， （6）嚴(yán)重心律失常。 2.急性右心衰竭。 3.非心原性急性心衰： （1）高心排血量綜合征， （2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）， （3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓， （4）大塊肺栓塞等。二、急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因。老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ?，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 2誘發(fā)因素： 常見(jiàn)的誘因有： （1）慢性心衰藥物治療缺乏依從性； （2）心臟容量超負(fù)荷； （3）嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥； （4）嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動(dòng)； （5）大手術(shù)后； （6）腎功能減退； （7）急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）、心房顫動(dòng)（房顫）或心房撲動(dòng)伴快速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等； （8）支氣管哮喘發(fā)作； （9）肺栓塞： （10）高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等； （11）應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、 受體阻滯劑等； （12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥； （13）心肌缺血（通常無(wú)癥狀）； （14）老年急性舒張功能減退； （15）吸毒； （16）酗酒； （17）嗜鉻細(xì)胞瘤。 這些誘因使心功能原來(lái)尚可代償?shù)幕颊唧E發(fā)心衰，或者使已有心衰的患者病情加重。3早期表現(xiàn)： 原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯減低以及心率增加1520 次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺(jué)需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2 亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。 4急性肺水腫： 起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050 次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 5心原性休克： 主要表現(xiàn)為： （1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg 以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30 分鐘以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有： 皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋； 心動(dòng)過(guò)速110 次/分； 尿量顯著減少（20ml/h），甚至無(wú)尿； 意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。 （3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7ml/s.m2（ 2.2L/min.m2）。 （4）低氧血癥和代謝性酸中毒。三、急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 1.心電圖： 能提供許多重要信息，包括心率、心臟節(jié)律、傳導(dǎo)，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST 段抬高或非ST 段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q 波等。還可檢測(cè)出心肌肥厚、心房或心室擴(kuò)大、束支傳導(dǎo)阻滯、心律失常的類型及其嚴(yán)重程度如各種房性或室性心律失常（房顫、房撲伴快速性心室率、室速）、QT 間期延長(zhǎng)等。 2.胸部X 線檢查： 可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門(mén)血管影模糊、蝶形肺門(mén)，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評(píng)估基礎(chǔ)的或伴發(fā)的心臟和（或）肺部疾病以及氣胸等。 3.超聲心動(dòng)圖： 可用以了解心臟的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥以及室壁運(yùn)動(dòng)失調(diào)；可測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），監(jiān)測(cè)急性心衰時(shí)的心臟收縮/舒張功能相關(guān)的數(shù)據(jù)。超聲多普勒成像可間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓、左右心室充盈壓等。此法為無(wú)創(chuàng)性，應(yīng)用方便，有助于快速診斷和評(píng)價(jià)急性心衰，還可用來(lái)監(jiān)測(cè)患者病情的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于急性心衰是不可或缺的監(jiān)測(cè)方法。一般采用經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，如患者疑為感染性心內(nèi)膜炎，尤為人工瓣膜心內(nèi)膜炎，在心衰病情穩(wěn)定后還可采用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，能夠更清晰顯示贅生物和瓣膜周圍的膿腫等。 4.動(dòng)脈血?dú)夥治觯?急性左心衰竭常伴低氧血癥，肺淤血明顯者可影響肺泡氧氣交換。應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和氧飽和度，以評(píng)價(jià)氧含量（氧合）和肺通氣功能。還應(yīng)監(jiān)測(cè)酸堿平衡狀況，本癥患者常有酸中毒，與組織灌注不足、二氧化碳潴留有關(guān)，且可能與預(yù)后相關(guān)，及時(shí)處理糾正很重要。無(wú)創(chuàng)測(cè)定血樣飽和度可用作長(zhǎng)時(shí)間、持續(xù)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，由于使用簡(jiǎn)便，一定程度上可以代替動(dòng)脈血?dú)夥治龆玫綇V泛應(yīng)用，但不能提供PaCO2 和酸堿平衡的信息。 5.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查： 包括血常規(guī)和血生化檢查，如電解質(zhì)（鈉、鉀、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白及高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）。研究表明，hs-CRP 對(duì)評(píng)價(jià)急性心衰患者的嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。 6.心衰標(biāo)志物： B 型利鈉肽（BNP）及其N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重要進(jìn)展。其臨床意義如下： （1）心衰的診斷和鑒別診斷： 如BNP100ng/L 或NT-proBNP400ng/L 或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/ NT-proBNP 水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。 （2）心衰的危險(xiǎn)分層： 有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP 水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。 7、心肌壞死標(biāo)志物： 旨在評(píng)價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度。 （1）心肌肌鈣蛋白T 或I（CTnT 或CTnI）： 其檢測(cè)心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時(shí)可升高35 倍以上，不穩(wěn)定心絞痛和急性心肌梗死時(shí)顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細(xì)胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn 水平可持續(xù)升高。 （2）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）： 一般在發(fā)病后38h 升高，930h 達(dá)高峰，4872h 恢復(fù)正常；其動(dòng)態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標(biāo)之一，高峰出現(xiàn)時(shí)間與預(yù)后有關(guān)，出現(xiàn)早者預(yù)后較好。 （3）肌紅蛋白： 其分子質(zhì)量小，心肌損傷后即釋出，故在急性心肌梗死后0.52h 便明顯升高，512h 達(dá)高峰，1830h 恢復(fù)，作為早期診斷的指標(biāo)優(yōu)于CK-MB，但特異性較差。伴急性或慢性腎功能損傷者肌紅蛋白可持續(xù)升高，此時(shí)血肌酐水平也會(huì)明顯增高。 四、急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 主要有Killip 法（表1）、Forrester 法（表2）和臨床程度分級(jí)（表3）三種。 Killip 法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 Forrester 法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分級(jí)的依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI 以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。 臨床程度分級(jí)根據(jù)Forrester 法修改而來(lái)，其個(gè)別可以與Forrester 法一一對(duì)應(yīng)，由此可以推測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)；由于分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)末梢循環(huán)的望診觀察和肺部聽(tīng)診，無(wú)須特殊的檢測(cè)條件，適合用于一般的門(mén)診和住院患者。這三種分級(jí)法均以級(jí)病情最輕，逐漸加重，級(jí)為最重。以Forrester 法和臨床程度分級(jí)為例，由級(jí)至級(jí)病死率分別為2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。 表1 急性心肌梗死的Killip 法分級(jí) 分級(jí) 癥狀與體征 I 級(jí)無(wú)心衰 II 級(jí) 有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X 線胸片有肺淤血 III 級(jí) 嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2） IV 級(jí) 心源性休克、低血壓（收縮壓90mmHg），紫紺、出汗、少尿 注：1mmHg=0.133kPa，表2，4 同此 表2 急性左心衰的Forrester 法分級(jí) 分級(jí) PCWP（mmHg） CI（ml/s.m2） 組織灌注狀態(tài) I 級(jí) 18 36.7 無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良 II 級(jí) 1836.7 有肺淤血 III 級(jí) 18 36.7有肺淤血，有組織灌注不良 注：PCWP：肺毛細(xì)血管楔壓。CI：心臟排血指數(shù)，其法定單位與舊制L/ min.m2 的換算因素為16.67. 表3 急性左心衰的臨床程度分級(jí) 分級(jí) 皮膚 肺部羅音 I 級(jí) 干、暖 無(wú) II 級(jí) 濕、暖 有 III 級(jí) 干、冷 無(wú)/有 IV 級(jí) 濕、冷 有五、急性左心衰的監(jiān)測(cè)方法 （一）無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)（類、B 級(jí)） 每個(gè)急性心衰患者均需應(yīng)用床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測(cè)量體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。 （二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1、適應(yīng)證：適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且效果不理想的患者，如伴肺水腫（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床邊漂浮導(dǎo)管（類、B 級(jí)）： 可用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如右心房壓力（反應(yīng)中心靜脈壓）、肺動(dòng)脈壓力（PAP）、PCWP，應(yīng)用熱稀釋法可測(cè)定CO。可以持續(xù)監(jiān)測(cè)上述各種指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，酌情選擇適當(dāng)?shù)乃幬?，評(píng)估治療的效果； （2）外周動(dòng)脈插管（a 類，B 級(jí)）：可持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查； （3）肺動(dòng)脈插管（a 類，B 級(jí)）： 不常規(guī)應(yīng)用。對(duì)于病情復(fù)雜、合并心臟或肺部疾病者、其他檢查難以確定時(shí)，可用來(lái)鑒別心原性或非心原性（例如肺源性）病因；對(duì)于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。 3.注意： （1）在二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣反流、肺動(dòng)脈閉塞病變以及左心室順應(yīng)性不良等情況下，PCWP 往往不能準(zhǔn)確反映左心室舒張末壓。對(duì)于伴嚴(yán)重三尖瓣反流的患者，熱稀釋法測(cè)定CO 也不可靠。 （2）插入導(dǎo)管的各種并發(fā)癥如感染、血栓形成或栓塞以及血管損傷等隨導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)而發(fā)生率明顯增高。 六、急性左心衰竭的診斷步驟 可疑的急性左心衰竭患者根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助性檢查作出診斷評(píng)估（圖1）。 七、急性左心衰竭的鑒別診斷 急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺?。–OPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。 八、急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷 急性右心衰竭的診斷需根據(jù)病因。 1.右心室梗死伴急性右心衰竭： 如心肌梗死時(shí)出現(xiàn)V1、V2 導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜下心肌缺血。下壁ST 段抬高心肌梗死伴血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R 導(dǎo)聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動(dòng)減弱可以確診右心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭： 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫紺、休克，無(wú)心肺疾病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過(guò)重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。 3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動(dòng)脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病相鑒別。 圖1 急性左心衰竭的診斷流程急性左心衰竭的診斷流程 急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)： 應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X 線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。 常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。 BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。 急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。Killip 法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)榧毙孕募」Ｋ赖幕颊?；Forrester 法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可于一般的門(mén)診和住院患者。 急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以作出診斷。 急性心衰的治療 （一）治療目標(biāo)和處理流程 對(duì)患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評(píng)估，包括：（1）基礎(chǔ)心血管疾病；（2）急性心衰發(fā)作的誘因；（2）病情嚴(yán)重程度和分級(jí)，并估計(jì)預(yù)后；（4）治療的效果。此種評(píng)估應(yīng)多次和動(dòng)態(tài)進(jìn)行，以調(diào)整治療方案。 （二）治療目標(biāo) 1.控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因： 應(yīng)用靜脈和（或）口服降壓藥物以控制高血壓；選擇有效抗生素控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速性或緩慢性心律失常；應(yīng)用硝酸酯類藥物改善心肌缺血。糖尿病伴血糖升高者應(yīng)有效控制血糖水平，又要防止出現(xiàn)低血糖。對(duì)血紅蛋白低于60g/L 的嚴(yán)重貧血者，可輸注濃縮紅細(xì)胞懸液或全血。2.緩解各種嚴(yán)重癥狀： （1）低氧血癥和呼吸困難；采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧以及無(wú)創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療； （2）胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡； （3）呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物； （4）淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，亦可緩解呼吸困難。 3.穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg：糾正和防止低血壓可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過(guò)高者的降壓治療可選擇血管擴(kuò)張藥物。 4.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡：靜脈應(yīng)用襻利尿劑應(yīng)注意補(bǔ)鉀和保鉀治療；血容量不足、外周循環(huán)障礙、少尿或伴腎功能減退患者要防止高鉀血癥。低鈉血癥者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)食咸菜等補(bǔ)充鈉鹽，嚴(yán)重低鈉血癥（110mmol/L）者應(yīng)根據(jù)計(jì)算所得的缺鈉量，靜脈給予高張鈉鹽如3%6%氯化鈉溶液，先補(bǔ)充缺鈉量的1/31/2，爾后酌情繼續(xù)補(bǔ)充。出現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)時(shí)，應(yīng)及時(shí)予以糾正。 5.保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。 6.降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。 二、急性左心室的處理流程 急性左心衰竭確診后即按圖2 的流程處理。初始治療后癥狀未獲明顯改善或病情嚴(yán)重者應(yīng)作進(jìn)一步治療。血管活性藥物可按表4 所列方法選擇應(yīng)用，其應(yīng)用方法參見(jiàn)“四、急性左心衰竭的藥物治療”。 圖2 急性左心衰的處理流程急性左心衰的處理流程 表4 急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應(yīng)用三、急性左心衰竭的一般處理 1.體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。 2.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每個(gè)1520min 輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動(dòng)脈血流仍可順利通過(guò)，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。 3.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯（尤其指端血氧飽和度90%）?？刹捎貌煌姆绞剑?（1）鼻導(dǎo)管吸氧：低氧流量（12/min）開(kāi)始，如僅為低氧血癥，動(dòng)脈血?dú)夥治鑫匆?jiàn)CO2 潴留，可采用高流量給氧68L/min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力減低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過(guò)的濕化瓶中加5070%酒精或有機(jī)硅消泡劑，用于肺水腫患者。 （2）面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時(shí)還可采用無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。 4.做好救治的準(zhǔn)備工作：至少開(kāi)放2 根靜脈通道，并保持通暢。必要時(shí)可采用深靜脈穿刺置管，以隨時(shí)滿足用藥的需要。血管活性藥物一般應(yīng)用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。固定和維護(hù)好漂浮導(dǎo)管、深靜脈置管、心電監(jiān)護(hù)的電極和導(dǎo)聯(lián)線、鼻導(dǎo)管或面罩、導(dǎo)尿管以及指端無(wú)創(chuàng)血氧儀測(cè)定電極等。保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。 5.飲食：進(jìn)易消化食物，避免一次大量進(jìn)食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（68次/d）。應(yīng)用襻利尿劑情況下不要過(guò)分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導(dǎo)致低血壓。利尿劑應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的患者要補(bǔ)充多種維生素和微量元素。 6.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度，對(duì)無(wú)明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500ml 以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml。保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。35d 后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡，逐漸過(guò)渡到出入水量平衡。在水負(fù)平衡下應(yīng)注意防止放聲低血容量、低血鉀和低血鈉等。 四、急性左心衰竭的藥物治療 （一）鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡（a類，C級(jí)）： 用法為2.55.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。伴CO2 潴留者則不宜應(yīng)用，可產(chǎn)生呼吸抑制而加重CO2 潴留；也不宜應(yīng)用大劑量，可促使內(nèi)源性組胺釋放，使外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致血壓下降。應(yīng)密切觀察療效和呼吸抑制的不良反應(yīng)。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用哌替啶50100mg 肌肉注射。 （二）支氣管解痙劑（a類，C 級(jí)） 一般應(yīng)用氨茶堿0.1250.25g 以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10min），46h 后可重復(fù)一次；或以0.250.5mg/ kg.h 靜脈滴注。亦可應(yīng)用二羥丙茶堿0.250.5g 靜脈滴注，速度為2550mg/h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者（b 類，C級(jí)），不可用于伴心動(dòng)過(guò)速或心律失常的患者。 （三）利尿劑（類，B 級(jí)） 1.應(yīng)用指征和作用機(jī)制： 適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重的患者。作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應(yīng)用可以在短時(shí)間里迅速降低容量負(fù)荷，應(yīng)列為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑（阿米洛利、螺內(nèi)酯）等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時(shí)作為聯(lián)合用藥。臨床上利尿劑應(yīng)用十分普遍，但并無(wú)大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。2.藥物種類和用法： 應(yīng)采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射2040mg，繼以靜脈滴注540mg/h，其總劑量在起初6h 不超過(guò)80mg，起初24h 不超過(guò)200mg。亦可應(yīng)用利尿劑效果不佳、加大劑量仍未見(jiàn)良好反應(yīng)以及容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和（或）醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪2550mg、每日2 次，或螺內(nèi)酯2040mg/d。臨床研究表明。利尿劑劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應(yīng)也更少。 3.注意事項(xiàng)： （1）伴低血壓（收縮壓110mmHg 的急性心衰患者通?？梢园踩褂茫皇湛s壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；而收縮壓18mmHg 的患者。通常靜脈滴注100400ug/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。伴嚴(yán)重高血壓者可緩慢靜脈注射12.525.0mg。 5）ACEI： 該藥在急性心衰中的應(yīng)用仍有諸多爭(zhēng)議。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用（B類，C 級(jí)）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用（a類，C級(jí)），但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定后48h 后逐漸加重（類，A級(jí)），療程至少6 周，不能耐受ACEI 者可以應(yīng)用ARB。 4.注意事項(xiàng)：下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物： （1）收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少； （2）嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO 明顯降低； （3）梗阻性肥厚型心肌病。 （五）正性肌力藥物 1應(yīng)用指征和作用機(jī)制：此類藥物適用于地心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血流供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。 2.藥物種類和用法如下： 1）洋地黃類（a類，C 級(jí)）：此類藥物能輕度增加CO 和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.20.4mg 緩慢靜脈注射，24h 后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 2）多巴胺（a類，C 級(jí)）：250500ug/min靜脈滴注。次藥應(yīng)用個(gè)體差異較大，一般從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。 3）多巴酚丁胺（a類，C 級(jí)）：該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無(wú)臨床證據(jù)表明對(duì)降低病死率有益。用法：100250ug/min 靜脈滴注。使用時(shí)注意監(jiān)測(cè)血壓，常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常，心動(dòng)過(guò)速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應(yīng)用 受體阻滯劑的患者不推薦應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺。 4）磷酸二酯酶抑制劑（b 類，C 級(jí)）：米力農(nóng)，首劑2550ug/kg 靜脈注射（大于10min），繼以0.250.50ug ug/ kg. min 靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑0.50.75mg/kg 靜脈注射（大于10min），繼以5100.25