2015年表格式護(hù)理文件書寫

護(hù)理文件書寫規(guī)范 4 2 3 護(hù)理文件 長期醫(yī)囑單 臨時醫(yī)囑單 1 8 5 6 7 護(hù)理文件 護(hù)理記錄首頁 護(hù)理記錄單續(xù)頁 手術(shù)護(hù)理記錄單 醫(yī)囑執(zhí)行單 基本要求 1 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀 真實(shí) 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范 使用藍(lán)黑墨筆書寫 2 護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文書寫 通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀 體征 疾病名稱等可以使用外文 基本要求 3 護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 文字工整 字跡清晰 表述準(zhǔn)確 語句通順 標(biāo)點(diǎn)正確 4 書寫過程中出現(xiàn)錯字時 應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯字上 保留原記錄清楚可辨 并注明修改時間 修改人簽名 修改三處不整潔 不得刮 涂 粘等方法掩蓋或去除原來的字跡 基本要求 5 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間 采用24小時制記錄 6 實(shí)習(xí) 試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士閱讀 修改并簽名 基本要求 7 進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件 8 無體溫單單否丙級 缺頁或缺記錄單單否乙級 表格式護(hù)理文件填寫 1 2 3 表格式護(hù)理文件 護(hù)理記錄單續(xù)頁 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄首頁 4 體溫單 1 楣欄 2 手術(shù) 分娩后日數(shù) 以手術(shù) 分娩次日為手術(shù) 分娩后第1日 連續(xù)填寫14天 若在14天內(nèi)患者做第二次手術(shù) 第2次手術(shù)日數(shù) 第1次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫 填寫至14天 多次手術(shù)以此類推 體溫單 3 40 42 之間 用紅筆縱行頂格填寫 入院 轉(zhuǎn)入 出院 手術(shù) 死亡 時間 精確到分 手術(shù) 分娩不填寫時間 轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫 轉(zhuǎn)出時間體溫單不填寫 請假 外出 拒測 用藍(lán)墨色筆縱行頂格填寫 體溫 脈搏 呼吸前后不連線 體溫單 4 體溫的繪制 體溫符號 測量體溫的頻率 一般病人每日測量2次生命體征 新入 轉(zhuǎn)入 分娩 手術(shù) 體 37 5 每日測量4次生命體征 連續(xù)測量3天后改為每日2次 體溫單 病重 護(hù)等病人 每日測4次生命體征 病危病人 體溫 39 的高熱病人每日至少測量6次生命體征 體溫正常后連續(xù)3天改為每日2次 手術(shù)病人術(shù)前晚8時和手術(shù)晨8時要測量生命體征 物理及藥物降溫半小時后的體溫用紅圈 表示 以紅虛線與物理降溫前的體溫相連 體溫?zé)o改變及多次物理降溫時 將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上 體溫單 體溫 35 在35 線處 向下劃一 表示 長度不超過2小格 體溫 42 在42 線下填寫藍(lán)色測定值 與相鄰的溫度相連 體溫上升或下降幅度較大者 應(yīng)復(fù)測 無誤者在原溫度符號上方以 V 表示核實(shí) 體溫單 5 脈搏 心率曲線的繪制 脈搏用 表示 紅線相連 同一平行線上不連線 脈搏與體溫相重疊時 先劃體溫符號 再用紅筆在其外劃 表示 脈搏短絀時 心率以 表示 相鄰的心率用紅線相連 脈搏與心率之間用紅線填滿 脈搏短絀時記錄心率 脈率 體溫單 安置心臟起博器的病人 心率應(yīng)以紅 H 表示 相鄰兩次心率用紅線相連 脈搏 心率 220次 分時 在220線下用紅筆填寫脈搏或心率 體溫單 6 呼吸欄 上下交錯填寫呼吸值 第一次填寫在上 第二次填寫在下 以此類推填寫 使用機(jī)械輔助呼吸病人 在相應(yīng)時間的呼吸欄內(nèi)頂格填寫 R 體溫單 7 呼吸欄以下 血壓 根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)測量 1次 周 入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄 醫(yī)囑qd q12h測量血壓者 記錄在相應(yīng)日期的血壓欄內(nèi) 醫(yī)囑q8h及以下時間測量血壓者 1次 天填寫 其余記錄于護(hù)理記錄單 體溫單 手術(shù)日早晨測量血壓并記錄 入量 記錄前一日24小時的液體及固體進(jìn)入總量 填寫于前一日 出量 記錄前一日24小時的總出量 填寫于前一日相應(yīng)項目欄內(nèi) 體溫單 大便 每24小時記錄一次 填寫在當(dāng)日大便欄內(nèi) 無大便用 0 表示 大便失禁 人工肛門以 表示 灌腸符號用 E 表示 0 E 表示灌腸后無大便 1 E 表示灌腸后大便1次 11 E 表示灌腸前自解大便1次 灌腸后又大便1次 E 表示灌腸后大便多次 體溫單 記錄大便量時 用 大便次數(shù) 大便量 三天無大便時應(yīng)向醫(yī)生匯報 小便 記錄前一日7 00時 當(dāng)日7 00時的小便總量 小便量記錄于前一日小便欄內(nèi) 體重 身高 入院當(dāng)天有體重 身高記錄 體重常規(guī)每周至少測量一次 空格欄 醫(yī)囑單 二 醫(yī)囑單1 醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊護(hù)士簽名 2 執(zhí)行醫(yī)囑時 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度 醫(yī)囑執(zhí)行后 應(yīng)注明執(zhí)行時間并簽全名 執(zhí)行時間應(yīng)具體到分鐘 醫(yī)囑單 長期備用醫(yī)囑 護(hù)士執(zhí)行后醫(yī)師開具臨時醫(yī)囑 并簽全名 臨時備用醫(yī)囑 3 護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑 因搶救急危重病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時 護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行 醫(yī)囑執(zhí)行單 三 醫(yī)囑執(zhí)行單1 醫(yī)囑執(zhí)行單 執(zhí)行后護(hù)士簽名 2 醫(yī)囑執(zhí)行科室保存兩年 3 手術(shù) 分娩 轉(zhuǎn)科或重整醫(yī)囑 應(yīng)在最后一次醫(yī)囑面用紅筆劃橫線 表示以前的醫(yī)囑作廢 線下紅筆填寫 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑 術(shù)后醫(yī)囑 重整醫(yī)囑 醫(yī)囑執(zhí)行單 4 特殊原因 欠費(fèi) 外出檢查等 未按時執(zhí)行的醫(yī)囑 在執(zhí)行欄上注明未按時執(zhí)行的原因 并在護(hù)理記錄單上記錄 5 執(zhí)行簽字欄填寫完后 但該醫(yī)囑仍然有效 在最后一欄處用藍(lán) 表示該醫(yī)囑已轉(zhuǎn)抄到下一醫(yī)囑欄內(nèi) 醫(yī)囑執(zhí)行單的簽字 護(hù)理記錄首頁 1 新入病人均要評估 首頁不編碼 2 入院時間和記錄時間不能是同一時間 記錄時間應(yīng)晚于入院時間 首次記錄應(yīng)在當(dāng)班完成 3 有方框的項目 請在相應(yīng)項目前的方框內(nèi) 沒有的項目不填寫 4 異常和其它項目 請根據(jù)病人具體情況 用醫(yī)學(xué)術(shù)語填寫 護(hù)理記錄首頁 5 入院原因 記錄患者主觀 主訴 和客觀 護(hù)理人員觀察 資料 即患病時出現(xiàn)的癥狀 體征 護(hù)理查體及異常的檢查結(jié)果 與患者疾病相關(guān)的資料 記錄內(nèi)容與醫(yī)囑 病情一致 6 護(hù)理措施欄 記錄監(jiān)測醫(yī)囑 特殊檢查 特殊治療 特殊用藥 藥物過敏 ST醫(yī)囑 護(hù)理措施 健康宣教及安全防范措施等內(nèi)容 7 執(zhí)業(yè)護(hù)士簽全名 護(hù)理記錄單續(xù)頁 總體要求1 記錄時間應(yīng)晚于入院時間 首次記錄應(yīng)在2小時內(nèi)完成 醫(yī)師醫(yī)囑不能提前記錄 2 多個診斷時只寫主要診斷 患者診斷發(fā)生變更時 在診斷后填寫修正診斷如 修正診斷 闌尾炎 護(hù)理記錄續(xù)頁 3 護(hù)理記錄單續(xù)頁 每頁第一行記錄均填寫月 日和時間 遇到新年度應(yīng)填寫年 月 日和時間 每日 24 00以后 第一次記錄填寫月 日和時間 同一天書寫記錄只填寫時間 連續(xù)記錄如上頁未寫完 更換頁第一行要填寫日期和時間 護(hù)理記錄續(xù)頁 4 生命體征 根據(jù)病人病情 醫(yī)囑 護(hù)理級別監(jiān)測和記錄 5 護(hù)理記錄頻次 病危及須嚴(yán)密觀察病情的病人 日間至少2小時記錄1次 夜間至少4小時記錄1次 病情變化隨時記錄 病重 級護(hù)理 級護(hù)理病人 入院時護(hù)理記錄單續(xù)頁要有記錄 入院當(dāng)天每班記錄一次 病情穩(wěn)定后每天記錄一次 護(hù)理記錄續(xù)頁 病重 級護(hù)理病人 入院時護(hù)理記錄單續(xù)頁要有記錄 入院當(dāng)天每班記錄一次 病情穩(wěn)定后隔日記錄一次 病情變化隨時記錄 級 護(hù)理病人 填寫入院護(hù)理評估單首頁 病情變化隨時記錄 6 病情變化記錄 護(hù)士須及時報告醫(yī)生并做好通知醫(yī)生的報告記錄和病情觀察記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 病人有癥狀醫(yī)生未給予處理意見 遵醫(yī)囑 觀察 并記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容 病情變化時 或住院期間 的特殊檢查 特殊治療 特殊用藥 st醫(yī)囑 等情況 均要記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 7 定時翻身病人 家屬或病人拒絕翻身的病人 應(yīng)再次向家屬或病人講清楚翻身的重要性及不翻身可能出現(xiàn)的后果 若仍拒絕翻身 則請家屬或病人在護(hù)理記錄單上簽名 如果家屬或病人拒絕簽名 可以請在場人員簽字作證 且在護(hù)理記錄單上記錄 做好交接班和上報科室負(fù)責(zé)人的相關(guān)和記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 8 搶救病人隨時記錄 當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記 并加以注明 9 急診120入院病人 120直接送入手術(shù)室的病人 手術(shù)室在體溫單上填寫入院手術(shù)時間和手術(shù)護(hù)理記錄 其它由接收科室填寫 10 病人轉(zhuǎn)出 轉(zhuǎn)入 出院均要書寫護(hù)理觀察記錄 11 醫(yī)囑起停病危 病重 等級護(hù)理 監(jiān)測項目等均要記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 12 多重耐藥菌感染 按規(guī)定要作特殊標(biāo)識 并記錄 13 拒絕治療的病人 醫(yī)生 護(hù)士反復(fù)向病人交待而仍拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑和護(hù)理措施 患者本人或親屬仍拒絕簽字認(rèn)可時 護(hù)士作好相關(guān)情況記錄 同時報告主管醫(yī)生 科主任及護(hù)士長 護(hù)理記錄續(xù)頁 14 心電監(jiān)護(hù)記錄 首次心電監(jiān)護(hù)應(yīng)記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù) 并在相應(yīng)欄內(nèi)填寫心率 血壓 呼吸 血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo) 遵醫(yī)囑及病人病情及時記錄心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù) 15 輸血記錄 輸血時 輸血中 輸血畢均要記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 輸血病人應(yīng)記錄生命體征 血型及RH 血液品種 血量 血袋號 滴速 查對者及執(zhí)行者 搶救加壓輸血 輸血過程觀察結(jié)果 等內(nèi)容 血漿按醫(yī)囑記錄如 新鮮血漿 冰凍血漿 輸血小板前及輸血小板完畢均要記錄 取血者 輸血查對者 輸血執(zhí)行者均要在取血單的相應(yīng)欄內(nèi)簽名 護(hù)理記錄續(xù)頁 16 手術(shù)病人記錄 手術(shù)前一日重點(diǎn)記錄手術(shù)時間 手術(shù)名稱 麻醉方式 ?？谱o(hù)理 健康宣教 手術(shù)晨要有護(hù)理觀察記錄 手術(shù)當(dāng)天重點(diǎn)記錄手術(shù)時間 手術(shù)名稱 麻醉方式 返回病房的時間 傷口情況 引流情況 鎮(zhèn)痛泵 皮膚 生命體征 病情變化 專科護(hù)理 健康宣教等內(nèi)容 病情變化隨時記錄 手術(shù)當(dāng)天每班記錄一次 護(hù)理記錄續(xù)頁 大手術(shù)后病人 至少連續(xù)記錄2 3天 介入手術(shù)按手術(shù)病人記錄 18 記錄24小時出入量 白班交班前于19 00時行 12小時小結(jié) 不足12小時按實(shí)際時間記錄 下夜班于7 00時行 24小時總結(jié) 不足24小時按實(shí)際時間記錄 24小時總結(jié)用紅筆記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 19 特殊?？朴涗泦?根據(jù)病人病情 專科特點(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單 如 ICU CCU 產(chǎn)科 新生兒等記錄單 20 用紅筆書寫的內(nèi)容 上級護(hù)理人員審查修改和補(bǔ)充下級護(hù)理人員書寫的護(hù)理病歷時用紅筆 修改人員在原簽名旁簽名并注明日期 并保持原記錄清晰 可辨 早上7 00時的 24小時總結(jié) 21 護(hù)理記錄單續(xù)頁開始編寫 護(hù)理記錄續(xù)頁 護(hù)理記錄單續(xù)頁填寫方法1 楣欄 醫(yī)囑停病危改病重時 在病重欄右側(cè)填寫起的時間 如 病重口9 25 并在病重欄內(nèi)畫 2 日期 填寫月 日如5月12日填寫為 12 5 3 時間 填寫24小時制如下午2點(diǎn)20分填寫為 14 20 4 生命體征 SPO2 吸氧流量 入量 出量 填寫測得的數(shù)字 5 氧氣吸入空白欄 填寫鼻塞給氧以外的吸氧方式 護(hù)理記錄續(xù)頁 6 入量 名稱 請?zhí)顚懯澄?藥物的中文名稱 入量包括靜脈 肌肉輸注的各種藥物 口服的各種食物和飲料以及經(jīng)胃管 腸管灌注的營養(yǎng)液及藥物的名稱等內(nèi)容 量 請在相應(yīng)時間欄內(nèi) 用填寫實(shí)際入量的數(shù)值 不填寫單位 途徑 請在相應(yīng)時間欄內(nèi) 填寫im iv ivgtt po管喂 灌注 沖洗等途徑名稱 用規(guī)定顏色筆在名稱欄填寫 12小時小結(jié) 和 24小時總結(jié) 護(hù)理記錄續(xù)頁 7 出量 名稱 請在相應(yīng)時間項目欄內(nèi)填寫名稱的數(shù)字序號 數(shù)字序號為其它的請在相應(yīng)的其它欄填寫觀察內(nèi)容 量 請在相應(yīng)時間欄內(nèi) 用填寫實(shí)際出量的數(shù)值 顏色性狀 根據(jù)病人排出物的實(shí)際情況 在相應(yīng)時間欄內(nèi)用醫(yī)學(xué)術(shù)語填寫具體內(nèi)容 用規(guī)定顏色筆在名稱欄填寫 12小時小結(jié) 和 24小時總結(jié) 護(hù)理記錄續(xù)頁 8 以下項目欄 意識 出量名稱 體位 基礎(chǔ)護(hù)理 管路護(hù)理 飲食護(hù)理 請在相應(yīng)時間項目欄內(nèi)填寫數(shù)字序號 數(shù)字序號為其它項目的請在相應(yīng)其它欄處填寫觀察內(nèi)容 9 皮膚情況 完整用 不完整用 皮膚不完整時 并在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)記錄 10 空白欄 ?？朴^察項目在空白欄填寫 如翻身 排痰 壓瘡護(hù)理等 執(zhí)行后用 填寫 異常時在病情觀察欄記錄 護(hù)理記錄續(xù)頁 11 病情觀察及措施欄以前項目 無異常 不重復(fù)記錄 異常時 詳細(xì)記錄異常處理及療效觀察等內(nèi)容 12 病情觀察及措施 根據(jù)病人的病情 醫(yī)囑 護(hù)理常規(guī) 等級護(hù)理 ?？谱o(hù)理 特殊檢查 特殊治療 用藥及護(hù)理等的觀察內(nèi)容 護(hù)理記錄續(xù)頁 13 轉(zhuǎn)科 轉(zhuǎn)入記錄 轉(zhuǎn)出科室要書寫轉(zhuǎn)出記錄 包括當(dāng)前的生命體征 病情 向轉(zhuǎn)入科室交待需要注意事宜 轉(zhuǎn)出的時間等內(nèi)容 轉(zhuǎn)入科室要書寫接受記錄 接受記錄包括病人轉(zhuǎn)入時的生命體征 病情 轉(zhuǎn)入時間及所采取的治療護(hù)理措施等內(nèi)容 護(hù)理記錄續(xù)頁 14 搶救記錄 搶救記錄按搶救時間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征 病情變