診斷學(xué)緒論+問診

診斷學(xué)緒論 問診 TheSecondClinicalMedicalCollegeofSouthernMedicalUniversityLiXiaodan 診斷學(xué)緒論IntroductiontoDiagnostics 2013級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè) 診斷學(xué) 教學(xué) 診斷學(xué)緒論 問診 診斷學(xué)緒論 EstablishmentofDiagnosticthinking 建立正確的診斷思維 DefinitionandContents 概念和內(nèi)容 LearningObjectives學(xué)習(xí)目標(biāo) MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法 診斷學(xué)緒論 問診 診斷學(xué) diagnostics 研究如何運(yùn)用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論 基本知識 基本技能和診斷思維對疾病進(jìn)行診斷的學(xué)科 DefinitionandContents 概念和內(nèi)容 診斷 diagnosis 來源于希臘語 意為識別 identification 和判斷 discernment 診 是檢查 斷 是決定 診 檢查斷 判斷 診斷學(xué)緒論 問診 連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué) 診斷內(nèi)科疾病的基礎(chǔ)學(xué)習(xí)各臨床學(xué)科的基石打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把鑰匙 診斷學(xué)緒論 問診 Historytaking Inquiry 病史采集 ECGUltrasonictestX RayCTPETMRIetc 基本功 AuxiliaryExamination輔助檢查LaboratoryTest實驗室檢查InstrumentalExamination器械檢查 CaseRecord病歷書寫DiagnositicThinking診斷思維PrinciplesandmethodstomakediagnosisClinicalreasoning Symptom癥狀 Sign體征 PhysicalExamination體格檢查 診斷學(xué)緒論 問診 Harvey的診斷學(xué) 五指 理論five fingerapproachtocardiacdisease 排除疾病的輔檢 診斷學(xué)緒論 問診 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)溝通教育技巧醫(yī)患關(guān)系 癥狀 體征和輔驗結(jié)果的臨床意義 建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維 提出初步診斷的能力 問診 查體 輔檢選擇操作及分析 病歷書寫 四者結(jié)合缺一不可 人文 理論 實踐 思維 LearningObjectives學(xué)習(xí)目標(biāo) 診斷學(xué)緒論 問診 在學(xué)習(xí)中應(yīng)把握四大原則 重視三基 理解為先 反復(fù)實踐 培養(yǎng)思維 做好四個結(jié)合 理論結(jié)合實踐 基礎(chǔ)結(jié)合臨床 表現(xiàn)結(jié)合機(jī)制 專業(yè)結(jié)合人文 銜接預(yù)習(xí) 課堂 理論教學(xué) 實踐教學(xué) 復(fù)習(xí) 立足教材 結(jié)合課件 習(xí)題輔助 病歷熟悉 臨床拓展等四個環(huán)節(jié) MethodsofLearning學(xué)習(xí)方法 診斷學(xué)緒論 問診 臺灣一名醫(yī)學(xué)生的手繪圖 診斷學(xué)緒論 問診 二尖瓣的解剖結(jié)構(gòu) 二尖瓣的生理功能 心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)制 心臟雜音的傳導(dǎo)特點 心尖區(qū) 隆隆樣 舒張期雜音局限于心尖區(qū) 低調(diào) 隆隆樣 舒張中晚期 遞增型雜音 二尖瓣聽診區(qū) 二尖瓣狹窄mitralstenosis 診斷學(xué)緒論 問診 Requests為患者解除病痛及發(fā)掘病因的意識和愿望 醫(yī)學(xué)知識 臨床技能 思維方法 科學(xué)證據(jù) 循證醫(yī)學(xué)Evidence BasedMedicine EBM Significance 臨床醫(yī)學(xué)首重診斷 診斷疾病是治療疾病的先決條件 沒有正確的診斷 就沒有正確的治療 EstablishmentofDiagnosticthinking 建立正確的診斷思維 Definition在臨床診斷疾病的過程中將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程 診斷學(xué)緒論 問診 診斷疾病的過程DiagnosisProcedureofmedicaldiseases Modifyorvalidatediagnosis驗證確立診斷 Collectclinicalinformation收集臨床資料 Analyzeandcolligateinformation分析綜合資料 Proposeprimarydiagnosis提出初步診斷 診斷思維 EstablishmentofDiagnosisthinking Historytaking Inquiry sympotoms Physicialexamination signs Lab testsandinstrumentalexaminations Evaluation identificationjudgement Problemlisting GrasptheKeypoints Generatereasonablehypotheses Makedifferentialdiagnosis Achievethefinalcertaindiagnosis 親自掌握全面了解全實動特 診斷學(xué)緒論 問診 自學(xué)作業(yè) 診斷學(xué)的起源和發(fā)展 診斷學(xué)緒論 問診 Inquiry問診 診斷學(xué)緒論 問診 西漢醫(yī)學(xué)巨著 素問 診病不問其始 憂患飲食之失節(jié) 起居之過度 或傷于毒 不先言此 卒持寸口 何病能中 祖國醫(yī)學(xué) 四診 望聞問切 詢問病情 診斷學(xué)緒論 問診 Inquiry 診斷學(xué)緒論 問診 是醫(yī)師通過對患者 相關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料 經(jīng)過綜合分析而作出臨床診斷的一種方法 是病史采集 historytaking 的主要手段 醫(yī)師 患者詢問 了解病情直接獲取病史癥狀診斷 診斷學(xué)緒論 問診 把問診了解到的情況去粗取精 去偽存真 使之條理化后記錄下來 病史 history 要求完整性和準(zhǔn)確性兼具 患者健康與疾病狀態(tài)的經(jīng)過蘊(yùn)含具體的專業(yè)內(nèi)涵直接獲取病情發(fā)展是臨床病歷的重要內(nèi)容 診斷學(xué)緒論 問診 問診是認(rèn)識疾病的開始 診斷的鑰匙 問診是診斷疾病的重要方法之一 可獲得診斷依據(jù) 為進(jìn)一步檢查提供線索 了解病情和觀察療效的重要方法 建立良好醫(yī)患關(guān)系的時機(jī) 診斷學(xué)緒論 問診 上感 癥狀多 體征少 血象 心絞痛 典型表現(xiàn) 一過性ECG改變慢支炎 慢性咳嗽咳痰每年持續(xù)三個月連續(xù)兩年或兩年以上早期肺部體征 血象 胸片 消化性潰瘍 慢性 周期性 節(jié)律性腹痛膽道蛔蟲癥 癥狀重 體征輕 獲得診斷依據(jù) 診斷學(xué)緒論 問診 咳嗽咳痰2月余 痰中帶血1周 提示慢性呼吸系統(tǒng)疾病伴午后低熱 盜汗 消瘦 乏力 納差母親有結(jié)核病史 提示肺TB可能胸片肺部TB灶 血沉 證據(jù)增多痰培養(yǎng)TB菌 確診 為進(jìn)一步檢查提供線索 診斷學(xué)緒論 問診 根據(jù)臨床情景和目的的不同 問診可分為 一 全面系統(tǒng)的問診 二 重點問診 住院病人 急診 門診病人 診斷學(xué)緒論 問診 問診內(nèi)容住院病歷記錄格式 Contents 診斷學(xué)緒論 問診 姓名 性別 年齡 籍貫 出生地 民族 婚姻 職業(yè) 工作單位 住址 入院日期 分 記錄日期 分 病史陳述者及可靠程度 要求 項目齊全不漏項 病史陳述者非病人應(yīng)注明其關(guān)系 要寫實足年齡 內(nèi)容 Generaldata 診斷學(xué)緒論 問診 姓名 林家明單位 廣州市恢弘律師事務(wù)所性別 男職別 律師年齡 33歲地址 廣州市環(huán)市路101號832房婚否 未婚入院日期 2007 08 1512 00出生地 廣東廣州市入科時間 2007 08 1512 23民族 漢記錄日期 2007 08 1515 30籍貫 廣東省廣州市陳述者 患者本人 可靠 患者同事 參考 一般項目舉例 診斷學(xué)緒論 問診 主訴可初步反映病情輕重與緩急確切的主訴是診斷的向?qū)е髟V與第一診斷要一一對應(yīng)主訴能反映醫(yī)生分析 概括能力 主訴 患者感受到的最主要的痛苦或最明顯的癥狀 symptoms 和 或 體征 signs 及其持續(xù)時間 本次就診最主要的原因 持續(xù)時間 Chiefcomplaint主訴 診斷學(xué)緒論 問診 癥狀Symptom 發(fā)熱Fever腹痛Abdominalpain咳嗽Cough頭痛Headache惡心Nausea呼吸困難Dyspnea 患者對自身機(jī)體生理功能異常的主觀體驗和感覺 對早期發(fā)現(xiàn)疾病 診斷疾病具有重要意義 診斷學(xué)緒論 問診 肝脾腫大Hepatosplenomegaly心臟雜音Cardiacmurmur紫癜Purpura扁桃體腫大Antiadoncus紫紺Cyanosis鞏膜黃染Ictericsclera水腫Edema 患者的體表或內(nèi)部結(jié)構(gòu)發(fā)生可察覺的 客觀存在的改變 可通過系統(tǒng)的體格檢查獲知 診斷學(xué)緒論 問診 1 語言精煉 簡明扼要 一般 15 20字 反復(fù)咳嗽咯痰10年 活動后氣促2年 加重伴雙下肢浮腫3天 2 用醫(yī)學(xué)術(shù)語 一般不出現(xiàn)診斷用語 特殊 無癥狀 診斷和入院目的十分明確的除外 患白血病3年 經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天 3 主訴應(yīng)與第一診斷相符 4 主訴多于一項者 按發(fā)生先后列出 5 如病情沒有連續(xù)性時 可靈活記錄20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音 1個月來心悸 氣短 主訴 主要癥狀 體征 時間 診斷學(xué)緒論 問診 對主要癥狀 體征的修飾 發(fā)作性 呼吸困難 頭痛 陣發(fā)性 腹痛 咳嗽 間歇性 發(fā)熱 血尿 進(jìn)行性 吞咽困難 呼吸困難 持續(xù)性 高熱 腹痛 游走性 關(guān)節(jié)痛 勞力性 心前區(qū)痛 呼吸困難 頻繁 嘔吐 腹瀉 劇烈 頭痛 嘔吐 診斷學(xué)緒論 問診 頭昏乏力半年 加重伴反復(fù)牙齦滲血1周 反復(fù)上腹部隱痛3年 加重伴排黑便2天 左頸部無痛性腫塊進(jìn)行性增大20天 突發(fā)意識障礙2小時 面頸部 胸部爆竹損傷4小時 車禍致右大腿腫痛 畸形伴活動障礙6小時 高處墜落致意識障礙伴雙耳活動性出血1小時 主訴舉例 心前區(qū)壓榨樣疼痛6小時 上腹部劇烈絞痛伴嘔吐3小時 診斷學(xué)緒論 問診 患白血病3年 經(jīng)檢驗復(fù)發(fā)10天 尿頻 尿急 尿痛3天 咽痛 高熱3天 超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2周 要求入院手術(shù) 主訴舉例 發(fā)熱半月 齒齦出血伴皮膚散在瘀斑4天 反復(fù)下頜疼痛3月 發(fā)現(xiàn)面色蒼白半年余 乏力1周 確診為急性白血病1年 為行干細(xì)胞移植入院 確診急性早幼粒白血病4月 入院鞏固化療 發(fā)現(xiàn)血糖升高2周 發(fā)現(xiàn)蛋白尿1月 要求進(jìn)一步診治 診斷學(xué)緒論 問診 咽痛 發(fā)熱 咽痛 發(fā)熱2天 畏寒 發(fā)熱 咳嗽3天 加重伴右胸痛2天 喉嚨痛2天伴發(fā)燒1天 間歇性左上腹疼痛12年 加重1月 黑便3天 心臟病2年 加重1周 反復(fù)活動后心悸氣短2年 加重伴雙下肢水腫2周 糖尿病1年 多飲 多食 多尿 消瘦1年 發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月 入院接受手術(shù)治療 急性闌尾炎發(fā)作3小時 轉(zhuǎn)移性右下腹痛3小時 判斷正誤 診斷學(xué)緒論 問診 同學(xué)們寫的主訴 請糾錯 煩渴 多飲 多尿 消瘦1個多月于2008年12月29日步行入院 12月21日晨起突發(fā)右半身偏癱 右半邊肢體不能活動1天 怕冷 發(fā)燒三天 咳嗽咳痰20余年 近期加重 咳嗽咳痰二三十年 呼吸困難1年 反復(fù)咳嗽咳痰25年 活動后氣促6年 加重1天 煩渴 多飲 多尿 消瘦1月余 右側(cè)肢體麻木 活動障礙1天 畏寒 發(fā)熱3天 診斷學(xué)緒論 問診 頭暈10月余 1天前再次頭暈 伴嘔吐 反復(fù)頭暈10月余 再發(fā)并加重1天 嘔吐6小時 無明顯誘因出現(xiàn)頭暈10月余 每次持續(xù)1小時 加重1天 頭暈10個多月 嘔吐好幾次 雙腿無力3天 進(jìn)行性雙下肢麻木無力3天 血糖升高 出現(xiàn)糖尿 發(fā)現(xiàn)血糖升高1個多月 但沒有任何癥狀 發(fā)現(xiàn)血糖升高1月余 食量增大 尿量增多 口渴10多年 多食 多飲 多尿15年 雙下肢麻木3年余 診斷學(xué)緒論 問診 發(fā)病 就診 住院 時 圍繞主訴展開其內(nèi)容 用術(shù)語描述 1 患病全過程 2 診治經(jīng)過 3 患病后一般情況 4 重要的陰性資料 有助于診斷與鑒別診斷 判斷有無并發(fā)癥 HistoryofPresentIllness現(xiàn)病史 診斷學(xué)緒論 問診 sevenelementsofHPI HistoryofPresentIllness HPI 6 診斷學(xué)緒論 問診 OnsetDuration sevenelementsofHPI 起病情況與患病時間 患者于 時間 誘因 急緩 首發(fā)癥狀例 患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛 急起 腦溢血 心梗 胃穿孔 緩起 肺結(jié)核 腎炎 腫瘤 起病時間 急危重癥精確到時 分 較急疾病為日 慢性疾病為年 月 越具體越好 診斷學(xué)緒論 問診 sevenelementsofHPI CauseandMotivation 病因與誘因 患者昨晚參加宴會并飲入大量白酒 今晨約4時左右突發(fā)上腹部持續(xù)劇痛 伴嘔吐1次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 患者1小時前騎單車下坡時不慎摔下 當(dāng)時左側(cè)身體先著地 患者昨日下午洗冷水澡后出現(xiàn)鼻塞 頭痛 渾身疲乏無力 患者于2003年2月無明顯誘因出現(xiàn)口干 煩渴 多尿 診斷學(xué)緒論 問診 sevenelementsofHPI Qualityorcharacter 癥狀特點 診斷學(xué)緒論 問診 sevenelementsofHPI Development 病情的發(fā)展與演變 診斷學(xué)緒論 問診 sevenelementsofHPI 提供依據(jù)評價預(yù)后選擇輔助治療 患者提及的病名 藥名用 外院診治結(jié)果僅供參考 診斷學(xué)緒論 問診 起起病與患病時間 癥癥狀特點 因病因與誘因 變發(fā)展與演變 隨伴隨癥狀 診治診治經(jīng)過 食一般情況 診斷學(xué)緒論 問診 起病時間 地點 環(huán)境 情況 緩急 起 發(fā)病原因和誘因 因 主要癥狀的部位 性質(zhì) 程度 頻率 放射 持續(xù)時間 癥 病情的發(fā)展與演變 進(jìn)行性 間歇性 加重 緩解 加重 緩解的原因 變 伴隨癥狀 勿忽略陰性癥狀 隨 精神 飲食 睡眠 二便 體重改變情況 食 是否到過醫(yī)院就診 作過哪些檢查 有無診斷 病歷 診斷證明 診 有無治療 藥物劑量 用法 療效 毒副作用 治療的情況及效果如何 治 現(xiàn)病史 診斷學(xué)緒論 問診 不遺漏 按順序 不與現(xiàn)病史混淆 PastHistory既往史 既往史舉例 與目前所患疾病密切相關(guān)的情況 診斷學(xué)緒論 問診 注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線 過去疾病與目前癥狀有關(guān)系 時斷時續(xù) 遷延至今的為現(xiàn)病史 多為慢性病 如 潰瘍病支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎 COPD 過去疾病與目前癥狀相似 但已治愈 多為可治愈的病 如 過去患肺炎 本次又咳嗽過去患腸炎 這次又發(fā)生腹瀉 診斷學(xué)緒論 問診 Reviewofsystems系統(tǒng)回顧 系統(tǒng)回顧舉例 診斷學(xué)緒論 問診 Personalhistory個人史 診斷學(xué)緒論 問診 Maritalhistory婚姻史 婚姻史舉例 診斷學(xué)緒論 問診 Menstrualhistory月經(jīng)史 Childbearinghistory生育史 診斷學(xué)緒論 問診 Familyhistory家族史 診斷學(xué)緒論 問診 醫(yī)生掌控談話的方向 節(jié)奏和進(jìn)度醫(yī)生根據(jù)不同患者調(diào)整溝通方法患者應(yīng)始終受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對待問診是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合親和力同理心悲憫情懷心理學(xué)知識 醫(yī)生有三大法寶 語言 藥物和手術(shù)刀 醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣 可以救人也可以傷人 正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果 希波克拉底 診斷學(xué)緒論 問診 影響患者病史表達(dá)的因素 患者的性格 智力 教育背景 文化層次患者的心理 對疾病的恐懼患者對醫(yī)生的信任程度醫(yī)生詢問病史的技巧專業(yè)知識人文知識說話技巧周圍環(huán)境 診斷學(xué)緒論 問診 組織安排 整個問診的結(jié)構(gòu)與組織 包括 引言 問診主體 結(jié)束語 問診主體 即問診的內(nèi)容 引言 自我介紹 問診的目的等 主體 按照各部分內(nèi)容的順序系列展開 避免跳躍或顛倒 結(jié)束語 告知問診結(jié)束 下一步的安排及要求患者配合的方面等 問診技巧二十條 診斷學(xué)緒論 問診 時間順序 癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序 最初的確切時間 首發(fā) 目前的整個演變過程 采用 怎么樣 然后又 以后又 的提問方式 例 主訴 寒戰(zhàn) 發(fā)熱 右側(cè)胸痛3天現(xiàn)病史 患者3天前因淋雨受涼后出現(xiàn)全身酸痛 疲乏無力 咽痛 當(dāng)晚7時許出現(xiàn)畏寒 寒戰(zhàn) 約半小時后自覺發(fā)熱 頭痛 全身酸痛不適 量體溫39 C 伴有輕微咳嗽 咳少量白色黏痰 右上胸部刺痛 咳嗽及深呼吸時加重 自服去痛片后出汗 體溫稍降 為38 2 C 昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn) 高熱 最高達(dá)39 5 C 咳嗽 胸痛加劇 并咳出少許鐵銹色痰 為求診治來我院急診 起病后精神 食欲差 睡眠不佳 尿量稍減 色深黃 大便秘結(jié) 診斷學(xué)緒論 問診 問診進(jìn)度 是指整個問診的流暢性 注意聆聽 不要輕易打斷患者的描述 恰當(dāng)?shù)厥褂猛ｎD 有助于患者理清思路 道出更多更細(xì)的信息 避免長時間的沉默 采用正確的提問方式 有技巧地引導(dǎo)患者始終圍繞病史線索敘述病情 診斷學(xué)緒論 問診 首先進(jìn)行一般性 開放式提問 提出一般問題 問題類型 目的 讓患者詳細(xì)敘述病情 以獲得其具體發(fā)病及病情進(jìn)展的資料 要求 注意聆聽 不輕易打斷 見機(jī)插話 適當(dāng)引導(dǎo) 診斷學(xué)緒論 問診 聆聽的目的 了解患者的真實想法 鑒別 確認(rèn)患者的問題 把握患者描述的病情中最重要的內(nèi)容 傳遞 表達(dá)醫(yī)生真誠為患者服務(wù)的態(tài)度 診斷學(xué)緒論 問診 直接 重點 選擇性提問 要求回答 是 或 不是 或?qū)μ峁┑倪x擇作出回答 再酌情適時進(jìn)行直接提問 提出特殊問題 目的 收集疾病特殊的細(xì)節(jié) 縮小診斷范圍 你曾有過嚴(yán)重的頭痛嗎 你的頭痛是銳痛還是鈍痛 但開始應(yīng)該是一般性提問 請談?wù)勀^痛的情況 診斷學(xué)緒論 問診 醫(yī)生 請告訴我您哪里不舒服 一般性提問 患者 近兩周 我的胃一直在痛 就在這兒 肚臍上方 醫(yī)生 請告訴我您痛的情況 一般性提問 患者 哦 很痛 很難受 醫(yī)生 是一種什么樣的疼痛呢 直接提問 患者 象火燒一樣的 醫(yī)生 痛在深處還是在表面 直接選擇性提問 患者 很深 醫(yī)生 除了這里痛之外 還同時有別的地方痛嗎 直接選擇性提問 患者 沒有 醫(yī)生 哪些情況使疼痛更厲害呢 直接提問 應(yīng)遵循 從一般提問到直接提問 的提問原則 診斷學(xué)緒論 問診 如果不遵循從一般性提問到直接提問的原則 醫(yī)生 您的腹痛是持續(xù)痛嗎 患者 不是 醫(yī)生 是刺痛嗎 患者 不是 醫(yī)生 是鈍痛嗎 患者 不是 醫(yī)生 是您的工作使您焦慮不安嗎 不是 是您的經(jīng)濟(jì)拮據(jù)使您焦慮不安嗎 不是 是您和您妻子關(guān)系緊張使您焦慮不安嗎 不是 后果 獲取資料的效率較差 正確提問方式 請您具體描述一下您的腹痛的性質(zhì) 是一種什么樣的疼痛呢 請您告訴我 什么事使您這么焦慮 診斷學(xué)緒論 問診 如何有技巧地引導(dǎo)病人始終圍繞病史線索敘述病情 醫(yī)生 7天前您是怎樣發(fā)病的呢 患者 唉 那時我跟鄰居吵了一架 你知道我鄰居是怎么樣的一個人啊 他呀 是一個非常差勁的人 他是我們廠里的一個技術(shù)員 和領(lǐng)導(dǎo)關(guān)系也不好 和群眾關(guān)系也不好 和誰的關(guān)系都不好 他就是仗著他有技術(shù) 到處欺負(fù)人 那天一回家啊 我就看見他把煤油爐放在我們家門口 煙大得呀 患者 哦 那他真是沒公德心啊 那您怎么會腹痛的呢 病人 就是那天和他吵了一架后 晚上我就腹痛了 那時還是隱隱的痛 我想大概是氣出來的吧 實例 診斷學(xué)緒論 問診 還沒等我回過神來 冷不丁地 大夫突然問了一嗓子 哪兒不舒服 我回答 肚子這里 大概是胃 其實是這樣的 沒等我說完 已經(jīng)被她打斷 到底是哪兒 我深呼吸了一口 正要說明情況 大夫不耐煩地又打斷我 她邊看著電腦里的畫面 右手握著鼠標(biāo) 邊說 說清楚 是痛還是怎么的 那一刻 我突然不知道該怎么形容自己的感受 我本來是胃痛 可一瞬間我的心很痛 這時媽媽終于忍不住了 對大夫說 她一直就有腸胃炎的毛病 大夫 嗯 了一聲 在病歷上揮筆寫了六個字 習(xí)慣性腸胃炎 折騰了一個多小時 我們抱著兩盒藥悵然若失地離開了醫(yī)院 回家的路上 我一直在想 究竟我空落的心情是由于醫(yī)生對我的態(tài)度如此冰冷 還是我對醫(yī)生的態(tài)度有太多奢望 摘自某患者博客 實例 診斷學(xué)緒論 問診 避免誘導(dǎo)性提問 是一種能為患者提供帶傾向性特定答案的提問方式 問題的措詞已暗示了理想的答案 診斷學(xué)緒論 問診 避免詰難性提問 你怎么能在街邊攤吃東西呢 多臟啊 你為什么不早點來 而是拖了6周才來看病 你都咳成這樣了還抽煙 還要不要命了 糖尿病人不能吃太多甜食 這點常識你都不懂嗎 語氣嚴(yán)厲或諷刺 鄙夷 含有對患者的責(zé)備和輕視 常使患者產(chǎn)生防御 反感 不信任心理 糖尿病人應(yīng)適當(dāng)限制甜食 請您以后注意 診斷學(xué)緒論 問診 避免連續(xù)性提問 你的腹痛是什么時候開始的 現(xiàn)在還痛不痛 隱隱作痛還是很明顯的劇痛 以前也這樣痛過嗎 提出一系列連續(xù)的問題 可能會使患者對要回答的問題混淆不清 無所適從 或從多個問題中隨便選擇一個作答 診斷學(xué)緒論 問診 重復(fù)提問重復(fù)提出剛才患者已經(jīng)講過的問題 無計劃的重復(fù)提問會挫傷和諧的醫(yī)患關(guān)系及失去患者的信任 不能因為記憶不好或心不在焉而忘記患者已經(jīng)告知的病情資料 當(dāng)需要做總結(jié)或?qū)χ匾∈?診斷 用藥需要明確澄清的時候 可以重復(fù)提問 但應(yīng)向患者說明 要避免無必要的重復(fù) 您已告訴我 您大便中有血 這是很重要的資料 請再給我詳細(xì)講一下您大便的情況 診斷學(xué)緒論 問診 引證核實 詢問者應(yīng)引證核實患者所提供的重要信息 特別是特定的診斷和用藥 應(yīng)問明診斷是如何作出的及用藥品名 劑量 時間等 有關(guān)習(xí)慣和嗜好應(yīng)包括名稱 用量 方式和時間 你剛才說你有血尿 你是怎么確定的 是小便的顏色有什么改變還是到醫(yī)院做過小便的檢查呢 當(dāng)時我發(fā)現(xiàn)小便很紅 就到醫(yī)院做了小便常規(guī)檢查 醫(yī)生告訴我小便里紅細(xì)胞很多 說我是血尿 診斷學(xué)緒論 問診 醫(yī)生 我的小孩對牛奶過敏 你怎么知道他對牛奶過敏 給小孩吃了牛奶后他有嘔吐或是腹瀉嗎 都沒有 但吃了牛奶大便很稀 大便次數(shù)增多 還有沒有其他的情況 就是吃了牛奶以后有什么不好 吃過牛奶后一天皮膚上好像出過皮疹 那你覺得每一次出現(xiàn)稀便和出皮疹是不是都和之前喝了牛奶有關(guān)系 是的 幾乎每一次都這樣 診斷學(xué)緒論 問診 過渡語言 是指問診時用于兩個項目之間轉(zhuǎn)換的語言 好的過渡語言有兩部分 一是我們將要討論的新項目是什么 二是我們?yōu)槭裁匆D(zhuǎn)換項目 以消除患者的疑慮和困惑 如過渡到家族史的例子 現(xiàn)在我想和你談淡你的家族成員的健康情況 因為有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向 我們需要了解 你的父母身體怎么樣 過渡到既往史的例子 我已經(jīng)了解了你今天來看病的目的 現(xiàn)在我想問問你以前的身體情況 以便了解有沒有和你目前的疾病有關(guān)系的病情 你這次患病前的身體怎么樣 診斷學(xué)緒論 問診 避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性醫(yī)學(xué)用語或隱語 與患者交談 必須用常人易懂的詞語代替術(shù)語 如果用到了術(shù)語 就要對其進(jìn)行解釋 由于患者不愿承認(rèn)其不懂的問題 術(shù)語可能會引起誤會或造成資料不實 你的咳嗽是干咳還是濕咳 干咳就是沒有痰的咳嗽 濕咳就是有痰的咳嗽 你有沒有感覺到心悸呢 你會不會自己就能夠感覺到心跳得很厲害 你大便時有沒有里急后重 你會不會總是很想解大便卻又解不出來 診斷學(xué)緒論 問診 小結(jié)和記錄每項結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行小結(jié)和記錄 目的 1 梳理醫(yī)生的思路 2 讓患者知道醫(yī)生如何理解他的病情 有無錯漏 3 提供機(jī)會核實有關(guān)資料 主訴和現(xiàn)病史的小結(jié)和記錄最為重要 剛才你已經(jīng)講了你發(fā)燒已經(jīng)一周了 且?guī)в杏倚靥弁?這兩天出現(xiàn)咳嗽 咳嗽的時候痰里帶血絲 其他并沒有什么不好 你覺得是這樣嗎 是的 總結(jié)個人史 家族史 系統(tǒng)回顧等時 只需簡短概括總結(jié)陽性發(fā)現(xiàn) 除了你偶然有點頭暈 一個月有一兩次便秘以外你平時身體都