消化道出血.ppt

上消化道大量出血uppergastrointestinalhaemorrhage 本講內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評(píng)估 概念 上消化道大出血在短時(shí)間內(nèi)出血量超過1000ml或者循環(huán)血容量的20 常伴有急性周圍循環(huán)衰竭 上消化道出血treitz韌帶以上的消化道出血 包括食管 胃 十二指腸 胰膽疾病引起的出血 也包括胃腸吻合術(shù)后近端空腸出血 流行病學(xué)概況 theunitedkingdomacuteuppergastrointestinalhaemorrhageaccountsforabout2500hospitaladmissionseachyear theannualincidencevariesfrom47to116per100000ofthepopulation althoughhospitalmortalityhasnotimprovedover50yearsandremainsatabout10 olderpatientswhohaveadvancedcardiovascular respiratory orcerebrovasculardiseasethatputsthematincreasedriskofdeathnowcompriseamuchhigherproportionofcases theunitedstatesgastrointestinalbleedingresultsinover300 000hospitalizationsannually bleedingfromtheuppergastrointestinaltractisapproximatelyfivetimesmorecommonthanfromthelowergastrointestinaltract itismorecommoninmenandelderlypeople 本講內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評(píng)估 上消化道出血的病因 消化系統(tǒng)疾病上胃腸道食管 炎癥 潰瘍 腫瘤 損傷胃 十二指腸 炎癥 潰瘍 腫瘤 胃粘膜病變 異常血管 鉤蟲 等 門脈高壓食管 胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病肝性潰瘍鄰近病變縱隔 腫瘤 膿腫胰腺 膽道 結(jié)石 炎癥 腫瘤動(dòng)脈瘤 全身性疾病血管性疾病 過敏性紫癜 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張 動(dòng)脈粥樣硬化 等血液病 血友病 血小板減少 白血病 dic 等 尿毒癥結(jié)綈組織病 血管炎 sle 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 等急性感染 出血熱 鉤體病 常見原因 消化性潰瘍 靜脈曲張 急性胃粘膜病變 胃癌 常見病因1 消化性潰瘍 是上消化道出血最常見的原因10 25 以出血為首發(fā)表現(xiàn)疼痛 出血 疼痛緩解出血量與侵蝕血管大小有關(guān) 常見病因2 急性胃粘膜病變 應(yīng)激 理化因素?zé)齻?創(chuàng)傷 外科手術(shù) 休克 腦出血 酒精滲血常見 20 較大量出血 常見病因3 門脈高壓相關(guān)的出血 食管 胃底靜脈曲張門脈高壓性胃病 常見病因4 腫瘤 是常見原因 惡性腫瘤比例高表現(xiàn)急性出血慢性失血基礎(chǔ)上急性出血 常見病因5 藥物相關(guān)性胃腸病 largegu whichhealedin14wkafterstoppingaspirinuse deepguunhealedfor5yearswithcontinuedaspirinabuse largedu whichhealedafterstoppingaspirin nsaids 激素等炎癥 潰瘍 non steroidalanti inflammatorydrugs associatedgastropathy 花生四烯酸 環(huán)氧化酶 x 前列腺素 維護(hù)腎及血小板功能 炎癥 疼痛 抗炎鎮(zhèn)痛胃腸道損害腎毒性 cox1cox2 hp與nsaids協(xié)同作用 少見病因1 mallory weisssyndrome 胃底賁門粘膜撕裂綜合征 先嘔吐 如 妊娠反應(yīng) 后出血可以大量出血需急診胃鏡檢查 少見病因2 血管異常 毛細(xì)血管擴(kuò)張 少見病因3 異物損傷 累及大血管 可引起致命性大出血 少見病因4 寄生蟲 比較少見 慢性失血 本講內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評(píng)估 出血量的估計(jì) 糞便隱血試驗(yàn)陽性每日消化道出血 5 10ml黑糞50 100ml嘔血250 300ml出現(xiàn)全身癥狀400 500ml周圍循環(huán)衰竭 1000ml 最有價(jià)值的標(biāo)準(zhǔn) 周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察血壓和心率 clinicalpresentations病變性質(zhì) 部位 出血量和速度 嘔血和黑便hematemesis melena hematochezia 5mlob 50ml黑便 胃內(nèi)積血 250ml嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭 shock血象變化2 5hwbc可升高到1 2萬 血止后2 3d才恢復(fù)正常3 4h后出血hb下降 24h左右網(wǎng)織紅細(xì)胞升高 4 7d達(dá)5 15 發(fā)熱 24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱 低熱 38 5 c 持續(xù)3 5天氮質(zhì)血癥數(shù)h后bun開始升高24 48h高峰 大多數(shù)不超過14 3mmol l3 4d后恢復(fù)正常 氮質(zhì)血癥1 腸源性氮質(zhì)血癥2 腎性氮質(zhì)血癥在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下 由于缺血 缺氧和低血容量 腎血流量 腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均降低 因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥 急性腎功能衰竭 本講內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評(píng)估 診斷思路 是否出血 初步評(píng)估 出血部位判斷 出血病因 出血量判斷 是否活動(dòng)性出血 出血對(duì)全身器官功能的影響 upperorlowergitract 預(yù)后評(píng)估 治療 診斷思路1 是否出血 鑒別 口 咽 鼻出血呼吸道出血 假出血 食物 藥物早期識(shí)別無嘔血 黑便 直腸指檢 診斷思路2 初步評(píng)估 出血量 出血量與癥狀400 500ml 出現(xiàn)全身癥狀 1000ml 周圍循環(huán)不良 衰竭出血速度與癥狀 出血量估計(jì)指標(biāo) a 嘔血量b 黑便c 貧血情況d 血紅蛋白 e 周圍循環(huán)情況 診斷思路2 初步評(píng)估 活動(dòng)性出血 嘔血 黑便情況occultbleedingtest腸鳴音周圍循環(huán)穩(wěn)定性心率 血壓 中心靜脈壓 尿量 等血象 rbc hb ret血bun 出血是否停止 繼續(xù)出血或再出血的表現(xiàn) 反復(fù)嘔血或黑糞周圍循環(huán)衰竭經(jīng)治療后無改善或波動(dòng)hb rbc繼續(xù)下降 ret持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下 血尿素氮持續(xù)或再次升高 出血后48小時(shí)以上未再繼續(xù)出血 再出血可能性小 既往有大出血史 本次出血量大 24小時(shí)內(nèi)反復(fù)大量出血 食管胃底靜脈曲張出血 有明顯的高血壓或動(dòng)脈硬化者 再出血可能性大 診斷思路2 初步評(píng)估 對(duì)臟器功能的影響 血循環(huán)穩(wěn)定性 腎功能情況 心臟情況心功能 心絞痛 心肌梗塞其他臟器腦肝臟 診斷思路3 出血部位判斷 疾病發(fā)生率 上消化道 下消化道嘔血treitz韌帶以上少數(shù)小腸上段快速 大出血大便顏色與出血部位 量 速度等有關(guān) 診斷思路4 出血病因探討 病史 體征 化驗(yàn)檢查 提供線索器械檢查 定位診斷 定性診斷內(nèi)鏡 胃鏡 小腸鏡 腸鏡 急診胃鏡 兼有治療目的 gi檢查出血停止7 10天后超聲檢查介入檢查 動(dòng)脈造影 同位素 which why when 本講內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評(píng)估 治療思路 是否出血 初步評(píng)估 出血部位判斷 出血病因 預(yù)后評(píng)估 治療 通用急救措施 止血措施 進(jìn)一步治療 曲張靜脈 非曲張靜脈 治療1 通用急救措施 監(jiān)測(cè)生命征神志呼吸循環(huán) 心率 血壓 脈搏 尿量 cpv建立生命維持系統(tǒng)輸液通路積極補(bǔ)充血容量輸什么 輸多少 輸血指征 治療2 靜脈曲張破裂出血 降低門靜脈壓力藥物 垂體后葉素 血管加壓素 生長(zhǎng)抑素非藥物 手術(shù) 介入 血管栓塞 tips 破裂口 治療三腔二囊管內(nèi)鏡下治療 硬化劑注射 套扎 治療2 非靜脈曲張破裂出血 降低胃酸h2受體阻滯劑ppis內(nèi)鏡下治療噴灑止血藥 注射微波 激光 熱探頭 高頻電灼 等血管性介入造影 栓塞手術(shù) 胃酸與止血 治療思路 是否出血 初步評(píng)估 出血部位判斷 出血病因 預(yù)后評(píng)估 治療 通用急救措施 止血措施 進(jìn)一步治療 曲張靜脈 非曲張靜脈 本講內(nèi)容 概念病因臨床表現(xiàn)診斷思路治療思路預(yù)后評(píng)估 預(yù)后評(píng)估 基本預(yù)后80 85 急性上消化道大出血可在短期內(nèi)止血15 20 患者持續(xù) 反復(fù)出血 威脅生命預(yù)后不良 危險(xiǎn)性增高的因素特殊人群 年齡 60歲 有嚴(yán)重伴隨病