非結(jié)核分枝桿菌感染控制.ppt.ppt

非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的預防與控制 非結(jié)核分枝桿菌引起的醫(yī)院感染事件 非結(jié)核分枝桿菌是近年來臨床醫(yī)學家所關(guān)心的研究課題 曾長期被認為對人類無致病性或致病力很低 但近年一些發(fā)達國家非結(jié)核分枝桿菌感染呈增多趨勢 我國由非結(jié)核分枝桿菌引起的肺部感染及術(shù)后傷口感染也在不斷增加 1 曾經(jīng)轟動天下的深圳婦兒醫(yī)院感染事件 1998年深圳婦兒醫(yī)院因消毒液濃度配置過低手術(shù)器械未達到滅菌而造成166名患者集體感染的元兇 非結(jié)核性分枝桿菌 非結(jié)核分枝桿菌引起的醫(yī)院感染事件 2 1998年國內(nèi)某地又有兩起因注射時消毒和無菌操作不嚴格而引起的注射后膿腫數(shù)十例 病程長達6 8個月 3 廣東省汕頭市朝陽區(qū)故繞中心衛(wèi)生院剖宮產(chǎn)患者手術(shù)切口感染事件 從2009年8月至11月下旬 有18名產(chǎn)婦受到感染 非結(jié)核分枝桿菌 病原學 非結(jié)核分枝桿菌 是指結(jié)核分枝桿菌和麻風分枝桿菌以外的分枝桿菌 是需氧的抗酸桿菌 此類菌多存在于自然界的土壤 塵埃 水 魚類和家禽等環(huán)境中 故也稱環(huán)境分枝桿菌 是人類感染的來源 可引起人類結(jié)核樣病變 目前分枝桿菌有50余種 引起人類疾病的有十幾種 主要的非結(jié)核分枝桿菌 1 堪薩斯分枝桿菌 本菌廣泛分布于水和土壤中 最適宜生長溫度為320c 220c以下及440c以上均不能生長 致病性最強 對健康年輕人也能造成原發(fā)性感染 2 海分枝桿菌 本菌存在于淡水或海水中 最適宜溫度為30 330c 370c生長受抑制 410c即不能生長 在游泳池接觸水時通過微小創(chuàng)口侵入皮膚而引起肉芽腫 3 偶發(fā)分枝桿菌 從人的冷膿瘍中分出 也可從人類肺部疾病分離出 最適宜生長溫度為25 45度 4 龜分枝桿菌 22 400c可生長 偶發(fā)分枝桿菌和龜分枝桿菌可引起各種感染 包括肺 皮膚 骨骼 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和人工瓣膜的感染 皮膚損傷特別是可擴散而發(fā)生皮下膿腫 膿腫為冷膿瘍 膿汁含有大量抗酸菌 如治療不當 經(jīng)久不愈 5 胞內(nèi)分枝桿菌 多存在于病灶細胞內(nèi) 故名 本菌分布于土壤 水 以及動物的排泄物中 本菌在22 420c生長 可引起肺部感染 6 鳥分枝桿菌 本菌對雞和鴿子有天然致病性 對人可引起支氣淋巴結(jié)炎或肺部感染 尤其是對家禽飼養(yǎng)人員的感染較多 鳥分枝桿菌和胞內(nèi)分枝桿菌的形態(tài) 生化反應 培養(yǎng)特性及耐藥性等極為相似 美 英 日等國家稱其為鳥 胞內(nèi)復合分枝桿菌復合菌群 認為它們有同源種屬關(guān)系 鳥 胞內(nèi)分枝桿菌菌群廣泛分布于環(huán)境之中 在土壤 塵埃 水和其他環(huán)境中均可存在 此菌致病性僅次于堪薩斯分枝桿菌 此菌主要侵犯免疫功能低下 如腫瘤 艾滋病或塵肺肺 肺纖維化等病人 7 瘰疬 luoli 分枝桿菌 本菌可存在土壤中 在雞蛋培養(yǎng)基上25 420c可生長 多侵犯兒童頸部 下腭及腹股溝淋巴結(jié) 8 蘇爾加分枝桿菌 形態(tài)同結(jié)核分枝桿菌 本菌可侵犯人類肺 淋巴結(jié) 肘關(guān)節(jié)囊和手掌腱鞘 引起肉芽腫反應 大多數(shù)的細菌是從活動感染病人發(fā)現(xiàn)的 9 潰瘍分枝桿菌 此菌可由暴露的受損傷口的皮膚侵入 引起皮膚感染 細菌侵入后可形成硬結(jié) 潰破后逐漸波及皮下和深部組織 形態(tài)類似結(jié)核分枝桿菌 僅在28 330c生長 發(fā)病機理 存在于周圍環(huán)境中的非結(jié)核分枝桿菌 可經(jīng)呼吸道吸入或經(jīng)皮膚損傷 針刺等侵入人體 也可能經(jīng)口腔粘膜進入頸淋巴結(jié) 迄今尚無人與人間傳播的證據(jù) 非結(jié)核分枝桿菌屬機會致病菌 非結(jié)核分枝桿菌引起的病變與結(jié)核病難以區(qū)分 肺部感染 主要以淋巴細胞 巨噬細胞侵潤和干酪樣壞死為主的滲出反應 以上皮樣細胞 朗罕巨細胞形成肉芽腫為主的增生反應 并伴有侵潤細胞消退和肉芽細胞萎縮 膠原纖維增生為主的硬化反應 皮膚感染 主要是真皮變化 表皮變薄或角質(zhì)層增厚 肉芽腫型初期真皮發(fā)生特異性炎癥反應 后形成慢性肉芽腫 臨床表現(xiàn) 非結(jié)核分枝桿菌可引起與結(jié)核病類似的多種臨床綜合征 肺部感染最為多見 淋巴結(jié)炎 皮膚軟組織感染次之 播散性感染少見 不同菌種對不同器官致病性也不一致 其臨床表現(xiàn) 病理改變 x線檢查及標本涂片染色等難與結(jié)核病區(qū)分 由于對非結(jié)核分枝桿菌感染認識不足 非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)工作需要一定的專業(yè)技術(shù)和設備 目前尚難普及 非結(jié)核分枝桿菌感染常被誤診或漏診 因此 對可疑病例需要盡早采取痰 分泌物 尿或活體組織進行多次非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 臨床表現(xiàn) 一 肺部感染 主要見于中高年齡的男性 多繼發(fā)于慢性支氣管 肺疾病 塵肺 肺纖維化等患者 同時使免疫缺陷病人發(fā)生機會性感染 表現(xiàn)為發(fā)熱 乏力 消瘦 咳嗽 咳痰 咳血等癥狀 二 肺外非結(jié)核分枝桿菌感染 有幾種類型1 淋巴結(jié)炎 多見于兒童 一般僅累及一側(cè)頸部單個或數(shù)個淋巴結(jié) 淋巴結(jié)逐漸腫大 最后破潰形成竇道 2 皮膚 軟組織感染 多見于四肢 經(jīng)皮膚損傷或針刺引起感染 經(jīng)數(shù)周或更長的潛伏期后感染部位出現(xiàn)炎性結(jié)節(jié) 逐漸形成肉芽腫 皮膚軟組織感染可分為肉芽腫型 潰瘍型 和膿腫型 臨床表現(xiàn) 3 播散性感染 此型少見 主要見于腫瘤晚期 嚴重免疫缺陷病人 在艾滋病病人 鳥 胞內(nèi)分枝感染肺部感染常發(fā)展為播散性感染 病死率很高 4 其他 骨 關(guān)節(jié) 泌尿生殖系 肝 腹腔 眼 腦膜等可經(jīng)過局部接種或血型播散發(fā)生病變 在醫(yī)院環(huán)境中存在的非結(jié)核分枝桿菌如瘰疬分枝桿菌 偶發(fā)分枝桿菌 龜分枝桿菌也可污染水 消毒液 器械 偶爾引起手術(shù)后感染 診斷 診斷依賴于臨床表現(xiàn) x線檢查和細菌培養(yǎng) 后者為確診的主要依據(jù) 根據(jù)我國的具體情況 1987年中華醫(yī)學會結(jié)核病科學會提出以下診斷標準 1 胸片具有異常陰影 病情常與排菌有平行關(guān)系 且已除外結(jié)核菌感染者 診斷 2 細菌檢查 1 新發(fā)現(xiàn)病例 一個月內(nèi)3次痰培養(yǎng)中 兩次有同一病原抗酸桿菌 或每個月一次痰培養(yǎng) 兩次以上有同菌種的病原性抗酸桿菌 2 慢性肺部病變病人 6個月內(nèi)每月作一次痰培養(yǎng) 3次以上證明為同一種病原性分枝桿菌者 3 在經(jīng)無菌消毒的穿刺物 活檢 手術(shù)標本 尸體 病變中發(fā)現(xiàn)為典型分枝桿菌 而無其他致病菌者 診斷 關(guān)于手術(shù)后切口感染或注射后發(fā)生的膿腫 且潛伏期較長時 膿腫為寒性膿腫 應盡快采取膿汁進行涂片作抗酸染色 查找抗酸菌 同時要將膿汁送到有條件的實驗室做非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng) 以確定診斷 治療 由于大多數(shù)非結(jié)核分枝桿菌對常用的抗結(jié)核藥物有天然的耐藥性 但耐藥程度不相同 對其感染的治療 是首先必須進行病原學檢查 以便有針對性的治療 在病原菌尚未確定之前 要參考以往的治療經(jīng)驗選藥進行治療 目前治療仍以常用的抗結(jié)核藥物 如異煙肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺和鏈霉素為主 但耐藥率較高 且因機體體質(zhì)因素等問題 故治療較困難 總的治療原則為聯(lián)合 足量 長療程藥物治療 近年來用于治療非結(jié)核分枝桿菌病的藥物尚包括喹諾酮類 如環(huán)丙沙星 氧氟沙星 氟羅沙星 大環(huán)內(nèi)酯類 如阿奇霉素 克拉霉素 頭孢菌素類 如頭孢西丁 頭孢克肟 氨基糖苷類 如阿米卡星 慶大霉素 以及利福布汀 環(huán)絲氨酸和乙硫異煙胺 此外 如亞胺培南 四環(huán)素 多西環(huán)素 對氨水楊酸鈉 pas 和磺胺甲噁唑 亦有一定療效 不同的非結(jié)核分枝桿菌有關(guān)藥物敏感性不盡一致 故應針對病原菌藥敏試驗結(jié)果和病人的實際情況進行治療 如果不做病原學檢查 不僅會造成誤診 而且使病程延長 也給病人增加經(jīng)濟負擔 肺部感染 根據(jù)病情一般主張采用3種或以上的抗結(jié)核藥聯(lián)合療法 局限性感染如淋巴結(jié)炎 皮膚肉芽腫 等可采用手術(shù)切除 對于切口感染和注射后膿腫亦應手術(shù)切除 并應全身及局部應用有效的抗菌藥物治療 預后 主要決定于細菌的類型 堪薩斯型分枝桿菌感染預后較好 胞內(nèi)分枝桿菌感染療效較差 預防和控制醫(yī)院感染 一 高度重視非結(jié)核分枝桿菌感染預防和控制工作 加強組織領(lǐng)導 強化安全意識 嚴格執(zhí)行 醫(yī)院感染管理辦法 及有關(guān)醫(yī)院感染控制的技術(shù)和標準 明確并落實各部門預防和控制醫(yī)院感染的職責 建立醫(yī)院感染管理責任制 二 采取有效措施 預防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染 一 加強重點部門的醫(yī)院感染控制工作 醫(yī)療機構(gòu)應當加大對重癥監(jiān)護病房 手術(shù)室 新生兒室 透析室 內(nèi)鏡室 供應室 口腔科 治療室等醫(yī)院感染重點部門的管理 貫徹落實 醫(yī)院手術(shù)部 室 管理規(guī)范 醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范 醫(yī)院消毒供應中心管理規(guī)范 等有關(guān)技術(shù)規(guī)范和標準 健全規(guī)章制度 細化工作規(guī)范 落實各項措施 保證醫(yī)療安全 預防和控制醫(yī)院感染 二 加強手術(shù)器械等醫(yī)療用品的消毒滅菌工作 消毒滅菌是預防和控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染的重要措施 醫(yī)療機構(gòu)要按照 醫(yī)院感染管理辦法 消毒管理辦法 等有關(guān)規(guī)定 切實做好手術(shù)器械 注射器具及其他侵入性醫(yī)療用品的消毒滅菌工作 1 對耐高溫 耐高濕的醫(yī)療器械 器具和用品應當首選壓力蒸汽滅菌 盡量避免使用液體化學消毒劑進行浸泡滅菌 2 使用的消毒藥 械 一次性醫(yī)療器械 器具和用品應當符合國家有關(guān)規(guī)定 一次性使用的醫(yī)療器械 器具和用品不得重復使用 3 進入人體組織和無菌器官的相關(guān)醫(yī)療器械 器具及用品必須達到滅菌水平 接觸皮膚 粘膜的相關(guān)醫(yī)療器械 器具及用品必須達到消毒水平 預防和控制醫(yī)院感染 三 規(guī)范使用醫(yī)療用水 無菌液體和液體化學消毒劑 應當遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程 規(guī)范使用醫(yī)療用水 無菌液體和液體化學消毒劑等 防止二次污染 氧氣濕化瓶 霧化器 呼吸機 嬰兒暖箱的濕化裝置應當使用無菌水 各種抽吸的輸注藥液或者溶媒等開啟后應當注明時間 規(guī)范使用 并避免患者共用 無菌液體開啟后超過24小時不得使用 需要使用液體化學消毒劑時 要保證其使用方法 濃度 消毒時間等符合有關(guān)規(guī)定 同時加強對使用中的液體化學消毒劑的濃度監(jiān)測 預防和控制醫(yī)院感染 四 嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員實施手術(shù) 注射 插管及其他侵入性診療操作技術(shù)時 應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和手衛(wèi)生規(guī)范 避免因醫(yī)務人員行為不規(guī)范導致患者發(fā)生感染 降低因醫(yī)療用水 醫(yī)療器械和器具使用及環(huán)境和物體表面污染導致的醫(yī)院感染 預防和控制醫(yī)院感染 五 加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作 加強對重點部門如重癥監(jiān)護室 手術(shù)室 新生兒室 透析室 內(nèi)鏡室 口腔科 供應室等 重點部位 導管相關(guān)性血流感染 外科手術(shù)部位感染等 以及關(guān)鍵環(huán)節(jié) 各種手術(shù) 注射 插管 內(nèi)鏡診療操作等 醫(yī)院感染監(jiān)測工作 及時發(fā)現(xiàn) 早期診斷感染病例 特別是醫(yī)院發(fā)生聚集性 難治性手術(shù)部位或注射部位感染時 應當及時進行非結(jié)核分枝桿菌的病原學檢測及抗菌藥物敏感性 耐藥模式的監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導臨床及時應用抗菌藥物 有效控制非結(jié)核分枝桿菌醫(yī)院感染 預防和控制醫(yī)院感染 醫(yī)院各科室發(fā)生非結(jié)核分枝桿菌感染的暴發(fā)時 應當按照醫(yī)院感染暴發(fā)報告程序等有關(guān)規(guī)定進行報告 預防和控制醫(yī)院感