101223特定門診就醫(yī)及報銷工作指引(定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)).doc

2011年度社會基本醫(yī)療保險特定門診就醫(yī)及報銷工作指引（定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）2011年度社會基本醫(yī)療保險特定門診就醫(yī)及報銷流程略有變動，為便于各社保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時掌握，保障我市社會基本醫(yī)療保險參保人按規(guī)定享受特定門診待遇，現(xiàn)將有關(guān)工作指引如下：一、政策要點從2011年1月1日開始，社區(qū)一類特定門診參保人（即除綜合基本醫(yī)療保險、持特定門診卡、患二類特定門診病種及已辦理異地就醫(yī)登記外的特定門診參保人），應(yīng)先在“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”就醫(yī)并在現(xiàn)場辦理結(jié)算報銷手續(xù)。因病情需要，經(jīng)“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”同意，可轉(zhuǎn)診到“特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”就診購藥并按原辦法辦理相關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算報銷手續(xù)。未經(jīng)“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”轉(zhuǎn)診，自行到其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥的，統(tǒng)籌基金不予支付。為保證各類特定門診參保人待遇，各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在為所有特定門診參保人辦理掛號及結(jié)算時，應(yīng)要求參保人提供特定門診批復(fù)意見，并以此判斷特定門診類別，對于社區(qū)一類特定門診參保人，在提供醫(yī)療服務(wù)時應(yīng)按規(guī)定查驗轉(zhuǎn)診資料，并做好解釋引導(dǎo)工作；對于其他特定門診參保人，就醫(yī)購藥及結(jié)算仍按原做法不變。二、主要工作流程（一）判斷特定門診參保人的類別1.流程圖：判斷依據(jù)：1.公章：社區(qū)一類特定門診：方形章，單位名稱“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”其他特定門診：圓形章，單位名稱“東莞市社會保險基金管理中心”2.就醫(yī)點：社區(qū)一類特定門診：有兩項，為“指定就醫(yī)機(jī)構(gòu)”及“選定就醫(yī)機(jī)構(gòu)”其他特定門診：僅一項，為“就診醫(yī)院”特定門診參保人就醫(yī)購藥時出示特定門診批復(fù)意見根據(jù)特定門診批復(fù)意見判斷是否社區(qū)一類特定門診否是掛號及（或）結(jié)算時必須出示轉(zhuǎn)診告知單是否有轉(zhuǎn)診告知單且在有效期內(nèi)否是按原規(guī)定就醫(yī)購藥及結(jié)算流程不變可按規(guī)定繼續(xù)提供就醫(yī)購藥及結(jié)算服務(wù)（具體見第（二）條）做好有關(guān)轉(zhuǎn)診規(guī)定的解釋工作，如果參保人愿意自費結(jié)算，可按非參保人處理 2.具體操作及要求對于前來就醫(yī)購藥的特定門診參保人，首先應(yīng)根據(jù)參保人所持特定門診批復(fù)意見判斷其特定門診類別，具體判斷依據(jù)見流程圖中相關(guān)內(nèi)容。其中，對于社區(qū)一類特定門診參保人，應(yīng)要求其提供轉(zhuǎn)診告知單，才能按規(guī)定繼續(xù)提供就醫(yī)購藥服務(wù)；否則，需向參保人解釋社區(qū)一類特定門診首診及轉(zhuǎn)診規(guī)定：參保人所持特定門診批復(fù)意見中，有兩家“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”，和不超過三家“特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”，就診時須按規(guī)定在“特定門診指定就診機(jī)構(gòu)”就醫(yī)，因病情需要經(jīng)所屬鎮(zhèn)（街）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到“特定門診選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”就醫(yī)，才能享受特定門診待遇。如不能提供轉(zhuǎn)診告知單的社區(qū)一類特定門診參保人愿意自費結(jié)算的，在完善告知工作的情況下可按非參保人繼續(xù)提供醫(yī)藥服務(wù)。（二）特定門診就診及報銷1.現(xiàn)場報銷需出示資料：1.本人身份證2.本人社?？?.特定門診批復(fù)意見4.轉(zhuǎn)診告知單（社區(qū)一類特定門診須提供，否則應(yīng)告知有關(guān)社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診規(guī)定）特定門診參保人在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號就診需出示資料：1.本人身份證2.本人社保卡3.特定門診批復(fù)意見4.一式兩聯(lián)的特定門診專用處方5.轉(zhuǎn)診告知單（社區(qū)一類特定門診須提供，否則應(yīng)告知有關(guān)社區(qū)首診及轉(zhuǎn)診規(guī)定）領(lǐng)取一式兩聯(lián)特定門診專用處方后到門診就診在收費處進(jìn)行特定門診結(jié)算報銷注意事項：已實現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)的選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，為社區(qū)一類特定門診參保人辦理掛號或結(jié)算時，結(jié)算系統(tǒng)會自動判斷該參保人此次就醫(yī)購藥是否符合轉(zhuǎn)診規(guī)定，如未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診，或者此次就醫(yī)購藥超出轉(zhuǎn)診有效期的，系統(tǒng)會彈出“該患者特定門診首診就醫(yī)點為XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，本次就診未經(jīng)特定門診轉(zhuǎn)診，不能結(jié)算報銷”字樣。2.事后報銷符合規(guī)定的社區(qū)一類特定門診參保人，在選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥時，如屬以下情況的，由參保人先行現(xiàn)金支付醫(yī)藥費，再持相關(guān)資料到所屬機(jī)構(gòu)（就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社保部門）報銷： 在未實現(xiàn)電腦聯(lián)網(wǎng)的選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥的；在已聯(lián)網(wǎng)的選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥時，因系統(tǒng)故障，致不能現(xiàn)場結(jié)算的；患惡性腫瘤（放療、化療）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）、腎臟及骨髓移植術(shù)后藥物治療、泌尿系統(tǒng)結(jié)石（體外碎石治療）的特定門診參保人。具體流程及方法見下圖：特定門診參保人（限上述三種情形）在選定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購藥后現(xiàn)金墊付是否社區(qū)一類特定門診否是回所屬鎮(zhèn)（街）社區(qū)中心辦理報銷回就近社保部門辦理報銷攜以下資料：轉(zhuǎn)診告知單；醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）原件；有效處方（要求處方與收據(jù)/發(fā)票相對應(yīng)）；特定門診批復(fù)意見；醫(yī)療收費明細(xì)清單（原件及復(fù)印件）；檢查化驗報告原件及復(fù)印件；不在現(xiàn)場結(jié)算（報銷）原因；本人身份證、社保卡原件及復(fù)印件（他人代辦的需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）；社保部門及鎮(zhèn)（街）社區(qū)中心規(guī)定的其他資料。攜以下資料：醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）原件；有效處方（要求處方與收據(jù)/發(fā)票相對應(yīng)）；特定門診批復(fù)意見；醫(yī)療收費明細(xì)清單（原件及復(fù)印件）；檢查化驗報告原件及復(fù)印件；不在現(xiàn)場結(jié)算（報銷）原因；本人身份證、社保卡原件及復(fù)印件（他人代辦的需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）；本人銀行存折原件及復(fù)印件（綜合基本醫(yī)療保險參保人和本市戶籍城鄉(xiāng)居民參保人不需提供此項）；社保部門規(guī)定的其他資料。三、有關(guān)要求（一）認(rèn)真學(xué)習(xí)，組織實施。有關(guān)2011年度特定門診續(xù)審及就醫(yī)管理等工作，近期出臺了一系列文件（相關(guān)文件已發(fā)至各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，或登陸醫(yī)院前臺信息網(wǎng)下載： 02/），請各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)高度重視，組織有關(guān)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，把握好政策要點，盡快掌握新的工作流程及要求，做好參保人的社保服務(wù)工作。（二）協(xié)助開展宣傳工作。有關(guān)宣傳海報、宣傳資料等已發(fā)放，請各定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時在掛號處、登記處、結(jié)算處等顯要位置張貼。（三）正確引導(dǎo)參保人。在特定門診服務(wù)中，有關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定引導(dǎo)社區(qū)一類特定