耳鼻喉科常規(guī)操作診療.doc

. 耳鼻喉科常見診療規(guī)范第一節(jié) 上頜竇手術【適應證】1慢性復發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2上頜竇真菌病。3上頜竇息肉、囊腫。4上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g包括下鼻道開窗術、中鼻道開窗術和中鼻道上頜竇口擴大術。1手術可在局部麻醉或全身麻醉下進行。2鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1%腎上腺素）表面麻醉23次，再以1%利多卡因對下鼻道、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3根據需要在下鼻道、中鼻道做開窗術，即切除包括黏膜的骨質，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴大術者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴大術。4通過開窗或上頜竇口擴大去除竇內炎性組織或良、惡性病變。5上述操作過程必須在0或30內鏡下完成。【注意事項】手術中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。第二節(jié) 全組鼻竇開放術【適應證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經系列非手術治療或局部手術治療無效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經保守治療無效者?！窘勺C】1病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術。2少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術。【操作方法及程序】(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據患者全身和局部狀況，兼顧術者的技能水平，選擇對患者最佳的麻醉方式。(2)術前準備患者準備：患者仰臥，4氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾。鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側鼻腔，并根據鼻竇CT掃描提示，著重檢查術側中鼻道的解剖和病變情況以及與手術相關的重要解剖定位參考標志。檢驗患者內鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(3)基本步驟切除鉤突：是從前向后術式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術能否順利實施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內側剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側壁分離后咬除。開放切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30或70內鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對應中鼻甲下緣前中13交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側壁結合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內未見病變，則保留上頜竇孔自然結構。否則，可用90篩竇鉗探查并擴大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達12cm。開放切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內下方，沿中鼻甲根部外側向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。開放蝶竇經蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣1012mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內側，手術中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必損傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內、向前下擴大蝶竇自然孔。經蝶竇前壁開放蝶竇：對病變廣泛或局部增生明顯時，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進入，此時，應認真參考鼻竇CT掃描。開放額竇：用30或70內鏡，以不同角度的篩竇鉗（45或90）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達額竇底，此時，應根據CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術中定位并開放額竇開口。(4)術腔填塞：主要根據術腔出血狀況選擇填塞物。對于術中出血少，術腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術腔；而術中出血較多，術腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據出血活動度掌握填塞松緊度，并嚴格記錄填塞物的數量，以備術后清理術腔時對照。【注意事項】1中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：影響相鄰鼻竇的通氣；妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；妨礙鼻內鏡下的手術操作；引起各種部位的疼痛，如內眥、前額等；術后復發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術適應證的依據：鼻內鏡檢查和鼻竇CT掃描對手術方式起主要參考作用。鼻內鏡下中鼻甲手術適應證：中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；氣化中鼻甲，氣房內有病灶；影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；妨礙鼻內鏡下的手術操作；引起各種部位的疼痛，如內眥、前額。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對中鼻甲進行矯形，或稱中鼻甲成形術。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術的始終。促使病變黏膜“可逆性”恢復的條件有3個：重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；手術中盡可能保留原有鼻竇黏膜；手術后隨訪治療。（1）操作手法和技巧：對病變嚴重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時對需要保留的黏膜應使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內黏膜。（2）使用電動吸引切割鉆，損傷非常小。（3）避免手術中對鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術視野，尋找和定位與手術有關的解剖參考標志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經鼻內鏡手術的適應證是：單純肥厚性鼻炎，經保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：下鼻甲桑葚樣病理改變；鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術。下鼻甲手術方法包括：電燒灼術；冷凍；激光手術；黏膜下切除術；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術；下鼻甲部分切除術等。第三節(jié) 鼻中隔矯正術【適應證】1鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復出血者。2鼻腔、鼻竇鼻內鏡手術中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時處理者。3骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。4鼻中隔結節(jié)性肥厚影響鼻功能者。5與外鼻畸形相關的鼻中隔偏曲的處理。6某些經鼻入路手術的鼻中隔前置處理?！窘勺C】1有傳染性疾病及鼻部感染者。2免疫功能低下及血液病者。3鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術后穿孔。4兒童不宜行中隔支架切除?！静僮鞣椒俺绦颉?術前準備(1)體位：仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75乙醇清潔消毒。(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據患者情況及病變的程度和范圍而定。2手術方法(1)黏骨膜切開：于一側鼻中隔前部（一般為左側），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。若打算直接剝離對側鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后12mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對側黏骨膜下。應用鼻內鏡技術行鼻中隔偏曲矯正術具有優(yōu)勢，切口有較大靈活性。針對單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對側黏骨膜保留完整，達到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時可起到暴露手術視野的作用。對彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應在鼻內鏡直視下，用小球刀切開。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術視野和繼續(xù)剝離為原則。（3）軟骨切開及對側黏骨膜剝離：在切口前或后12mm切開軟骨至對側黏骨膜下，以上述原則剝離對側黏骨膜。（4）鼻中隔骨性支架的處理軟骨部的處理：用輪轉刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必要時按照生物動力學原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導致較明顯的出血，此時可用平鑿將兩側膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。以上步驟完成后，復位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。注意以下兩點：鼻中隔前上部（與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關的主要原因。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時，注意將黏膜切口整齊對位。3鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術中，如果一側黏膜損傷穿孔，對側完整，應盡量將損傷黏膜對位鋪平。一般無須進一步處理，不會出現(xiàn)鼻中隔穿孔。如果兩側黏膜均破損，對合后無法封閉穿孔，可按以下方法處理。(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過黏膜的錯位封閉鼻中隔穿孔。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補不宜使用贗復物，應采用自體組織。沒有合適的骨性支架時，可取闊筋膜做支架，引導鼻中隔黏膜再生修復。第四節(jié) 氣管切開術【適應證】1各種原因引起的喉梗阻。2各種原因引起的下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、咳嗽反射消失，胸外傷，胸腹部手術等。3咽部、喉部或頸部較大手術，先行氣管切開、保持呼吸道通暢。4各種原因所致的呼吸功能減退，氣管切開術進行輔助呼吸。5偶有經氣管切開途徑取出氣管異物?！窘勺C】1嚴重呼吸循環(huán)障礙，不能耐受手術者。2嚴重出凝血功能障礙者。3未獲得病人或病人家屬同意者?！静僮鞣椒俺绦颉浚ㄒ唬┬g前準備1手術器械主要包括注射器及針頭、圓頭刀、尖頭刀、解剖剪、直彎形止血鉗、甲狀腺拉鉤、氣管撐開器、氣管套管等；同時應備好氧氣、吸引器、人工呼吸器材，嬰幼兒呼吸困難，手術條件欠佳者，應準備氣管插管或氣管鏡，必要時可先行插管或放入氣管鏡后再行氣管切開術。2氣管套管的選擇必須堅固耐用、表面光潔、管徑長度恰當，內外管吻合無間隙、長度一致，插入或取出內管無阻力。3表291列出建議的氣管套管。（二）手術方法主要有常規(guī)氣管切開術、緊急氣管切開術和氣管造口術3種方式，病情極其危急時也可行環(huán)甲膜切開術。1常規(guī)氣管切開術（1）體位：多仰臥位，肩下墊枕，頭后仰，助手扶持頭頸部正中位。若呼吸困難非常嚴重，不可平臥時，可半臥位或坐位，肩下墊枕、頭后仰。表291氣管套管號別000123456直徑長度（mm)40404545555560607065807090751080適用年齡15個月1歲2歲35歲612歲1318歲成年婦女成年男子（2）麻醉：含少量11 000腎上腺素的1普魯卡因在切口區(qū)皮下、深部組織注射。（3）切口：縱切口于頸前正中，自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩，縱行切開皮膚，操作方便，較易暴露氣管，適用于病情緊急時，但術后瘢痕明顯。橫切口在頸前環(huán)狀軟骨下緣1cm處沿皮紋橫行切開45cm切口。（4）分離舌骨下肌群：分離、剪開皮下組織、頸闊肌后，直剪沿中線分離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌，沿中線拉鉤均勻用力將其向兩側牽拉。（5）暴露氣管：將第2、3氣管環(huán)前的甲狀腺峽部向上牽拉，即可暴露氣管。若峽部過大、暴露困難，可將其分離、切斷、縫扎。（6）切開氣管：用手指觸摸或注射器穿刺確認氣管后，尖刀自下而上于第2、4氣管環(huán)切開氣管前壁，避免損傷環(huán)狀軟骨而造成術后喉狹窄，也應避免穿刺過深損傷氣管后壁。（7）插入套管：彎血管鉗或氣管撐開器擴大氣管切口，也可切除切口兩側少許軟骨，以便于導入氣管套管。將事先準備好的帶有管芯的套管經切口插入氣管，迅速拔出管芯，此時，若有分泌物自管口咳出或經吸引管吸出則證明套管確已插入氣管，否則取出套管重新插放。有自動呼吸者可以少許紗布纖維靠近管口，觀察其是否隨呼吸飄動進行判定。（8）切口處理：檢查切口有無出血、止血?？捎谇锌谏隙丝p合1、2針。套管系帶松緊適度，防止套管脫出，切口周圍放置紗布墊。2緊急氣管切開術極度呼吸困難的患者，無條件立即進行經口插入支氣管鏡或直接喉鏡下氣管插管以迅速解除呼吸困難時，可行緊急氣管切開術，無需麻醉，在最短的時間內解除氣道阻塞。（1）摸清氣管：仰臥、肩下墊枕，左手拇指和第3、4指在環(huán)狀軟骨下將頸部血管推向氣管兩側、胸鎖乳突肌下，左手示指辨別氣管。（2）切口：在左手示指引導下，沿頸前中線，自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩切開達氣管前壁。（3）確認氣管：左手示指深入切口，觸及氣管軟骨環(huán)。（4）切開氣管：在左手示指指導下切開第2、3軟骨環(huán)。（5）插入套管：用止血鉗、刀柄或其他管狀替代物撐開氣管切口，插入套管。（6）清理呼吸道、止血。3氣管造口術用于需要長期氣管切開的患者。術中在氣管前壁做到U形切口，做成蒂在下方的舌形瓣，向前翹起與頸部切口皮膚對位縫合或切除部分氣管軟骨環(huán)，頸部皮膚與氣管造口處黏膜直接縫合，愈合后形成永久性瘺口。4環(huán)甲膜切開術用于病情緊急時，可直接切開環(huán)甲膜。病情緩解后盡快常規(guī)氣管切開。操作時左手拇指、中指固定甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨，于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間做34cm橫行切口，摸清環(huán)甲間隙后切開環(huán)甲膜，止血鉗撐開切口順勢插入硅膠或塑料套管。【注意事項】1為預防發(fā)生皮下氣腫，暴露氣管時不宜過多分離氣管前筋膜，避免術中劇烈咳嗽，切口縫線也不宜過緊。2過多分離氣管前筋膜還可發(fā)生縱隔氣腫。損傷胸膜可并發(fā)氣胸，尤其小兒胸膜頂常突向頸部切口。3一般術后兩周內不宜經常調換外管。長期帶管者12個月更換1次，最長6個月更換1次。對于可能外管重新插入困難者，應謹慎考慮、充分準備。4套管脫出可引起窒息，應立即重新插入套管。脫出的原因可能為固定套管的帶子過松，或套管太短、切口位置過低，或取出內管時將外管一并拔出。5拔管。必須先連續(xù)堵管4872h，若活動、睡眠平穩(wěn)，無分泌物殘留，可拔管，頸部切口不必縫合。第五節(jié) 食管鏡檢查法（硬管食管鏡檢查法）【適應證】1診斷并取出食管異物。2診斷并治療食管狹窄。3輔助查明原因不明的吞咽困難、咯血等癥狀的病因。4用于食管腫物的檢查和活檢。5食管靜脈曲張?zhí)钊寡蛴不瘎┳⑸洹?食管管腔內良性腫瘤的切除?！静僮鞣椒俺绦颉?器械準備包括選用合適的食管鏡、食管鉗、光源、吸引器等。表31各年齡適用的食管鏡年齡食管鏡內徑（mm）食管鏡長度（mm）2歲061182035歲07120610歲08120251115歲091202535成人114304045取食管上段較大異物13220302麻醉（1）局部麻醉：多用于成人和能合作的大齡兒童。以1丁卡因噴布口咽和喉咽，并將噴于喉咽的丁卡因咽下，以麻醉食管。（2）全身麻醉：主要用于兒童和年老體弱者，復雜的食管異物也宜做全身麻醉。3手術方法（1)體位：與氣管鏡檢查法相同，但當食管鏡進入中段食管后，應將頭位逐漸放低，使食管鏡與食管縱軸走向一致，進入食管下段時，病人頭位常低于手術臺臺面25cm。（2）術者左手持食管鏡遠端鏡管，環(huán)指固定于受檢者上切牙上，保護上唇。中指分開下唇，示指和拇指捏住鏡管，右手執(zhí)筆狀持食管鏡鏡柄，在左手引導下將鏡管從右側口角置入口內，并沿舌背右側下行，以腭垂和咽后壁等為參照，看到會厭游離緣后，自其喉面下行，進入右側梨狀窩，然后將食管鏡遠端移向中線，向上提起，囑受檢者吞咽，即可見到呈放射狀裂孔的食管入口，由此導入食管鏡，此為經右側梨狀窩法，適合于男性老人受檢者。（3）也可用經中線法，自口腔正中置入食管鏡，沿舌背正中，依次經正中線通過腭垂和會厭，經杓狀軟骨后方中線進入環(huán)后隙，向上抬起環(huán)狀軟骨板，進入食管入口，此法適用于年青人或成年女性，初學者較易掌握。（4）一般自上切牙下行16cm處是食管入口，環(huán)咽肌在后壁隆起呈門檻狀，通過時易引起副損傷，繼續(xù)下行到距上切牙23cm處，是食管第2狹窄，即主動脈弓與食管的交叉處，有時可見搏動，距上切牙27cm處是左主支氣管橫過食管處（第3狹窄），36cm處為隔食管裂孔處（第4狹窄）?！咀⒁馐马棥?食管鏡下行過程中應始終與食管管腔保持一致，避免盲目暴力通過。檢查中應注意觀察食管的管壁，有無黏膜充血、腫脹、潰瘍、狹窄、新生物等，退出鏡管時再復查1遍。2進入食管后，由于壓迫氣管后壁，可以引起呼吸困難，此種情況多發(fā)生于兒童或鏡管過粗時，故應觀察受檢者的呼吸情況，必要時立即退出鏡管，保持呼吸通暢。全身麻醉應用氣管插管可以防止呼吸不暢。第六節(jié) 乳突根治性手術【適應證】適用于腫瘤局限于中耳并向乳突侵犯者?！静僮鞣椒俺绦颉?麻醉和體位多采用控制性低溫低壓全身麻醉，要求誘導平穩(wěn)，予以降顱內壓的藥物，氣管插管前靜脈給予利多卡因以減少插管對顱內壓的刺激。加強術中呼吸循環(huán)監(jiān)護，嚴密控制血壓波動和心律紊亂。患者取仰臥，頭轉向對側。2切口耳后切口，距耳后溝12cm，從耳郭附著處上緣至乳突尖部做一弧形切口。3手術方法與“第20章第四節(jié)乳突根治手術”相同。從篩區(qū)進入鼓竇，開放乳突腔，磨除上鼓室外側壁骨質及骨橋，暴露上鼓室，去除聽小骨，再磨除乳突段面神經周圍骨質呈骨骼化，以避免術中損傷面神經，去除骨性外耳道，至此外耳道、上鼓室、下鼓室鼓竇、乳突腔及其面神經段充分暴露，可清楚地看到位于鼓室及乳突后半規(guī)管下、乙狀竇前、頸靜脈球之上、面神經乳突段之內的腫瘤?？辞逯車辰绾?，留下足夠的間隙，在持續(xù)的吸引及填塞止血下迅速徹底切除腫瘤，壓迫止血后用肌肉和脂肪組織填塞術腔，關閉外耳道。第七節(jié) 改良乳突根治術【適應證】主要適用于保留外耳道而難以清除的乳突和后鼓室病變?！窘勺C】全身情況較差不能耐受手術者?！静僮鞣椒俺绦颉?一般全身麻醉下手術。2手術一般采用耳道切口。3做鼓耳道皮瓣，按乳突根治術的方法逐步開放上鼓室、鼓竇和乳突腔，并達到骨壁的輪廓化。4去除病變的錘骨頭、砧骨，將鼓耳道皮瓣覆蓋于上鼓室、鼓竇、面神經嵴和部分乳突腔，保