（推薦課件）腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)

腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持 1 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持是現(xiàn)代治療學(xué)的重要組成部分 在疾病的治療中有不可替代的作用 最先由外科醫(yī)生實施 也有人稱它們?yōu)橥饪茽I養(yǎng) 包括腸內(nèi)營養(yǎng) enteralnutrition EN 和腸外營養(yǎng) parenteralnutrition PN 外科營養(yǎng) 是繼麻醉 消毒法 抗生素之后 外科的第四個最重要的具有里程碑意義的發(fā)明 Dr JamesStevens 2 腸外營養(yǎng) parenteralnutrition PN 腸外營養(yǎng)即靜脈內(nèi)營養(yǎng) intravenousnutrition 指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營養(yǎng)和體液的營養(yǎng)支持方式 根據(jù)病人的情況可考慮部分或全部采用這種營養(yǎng)支持方式 采用前者時稱作部分腸外營養(yǎng) partialparenteralnutrition PPN 采用后者時稱作完全腸外營養(yǎng) totalparenteralnutrition TPN 3 腸外營養(yǎng) 一 PN的適應(yīng)癥1 胃腸道梗阻2 胃腸道吸收功能障礙1 廣泛小腸切除術(shù)后 短腸綜合征 2 小腸疾病3 放射性腸炎4 嚴(yán)重腹瀉5 頑固嘔吐 4 3 大劑量放療 化療或接受骨髓移植病人4 中 重癥急性胰腺炎5 蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良6 高分解代謝狀態(tài) 如嚴(yán)重感染 灼傷 創(chuàng)傷7 炎性腸道疾病8 圍手術(shù)期9 妊娠劇吐或神經(jīng)性厭食10 七天以上不能進(jìn)食者 5 二 PN支持的方法 PN分中心靜脈營養(yǎng) centralparenteralnutrition CPN 和周圍靜脈營養(yǎng) peripheralparenteralnutrition PPN 即腸外營養(yǎng)液通過中心和周圍靜脈途徑輸注 周圍靜脈營養(yǎng) PPN 營養(yǎng)液的滲透壓不應(yīng)太高 以避免對靜脈造成損害 因此PPN配方應(yīng)相應(yīng)稀釋 因此 為達(dá)到總的營養(yǎng)需要 營養(yǎng)液的體積較大 如果病人可耐受的液體總量 2000ml d 那么短時間 少于10d 給予PPN或PPN加EN是可以實現(xiàn)的 6 對于需長期PN支持 輸注的液體量受限以及營養(yǎng)需求較高的病人應(yīng)選擇中心靜脈營養(yǎng) CPN 由于上腔靜脈管徑粗 液體流速快 血流量大 輸入的液體很快被血液稀釋 不引起對血管壁的刺激 常被選做CPN的途徑 1 經(jīng)鎖骨上靜脈置入上腔靜脈2 經(jīng)鎖骨下靜脈置入上腔靜脈3 經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入上腔靜脈 7 腸外營養(yǎng)液的成分均由小分子營養(yǎng)素組成 非蛋白質(zhì)能量由糖類和脂肪平衡的提供 一 糖類 二 脂肪 三 氨基酸 四 維生素 五 微量元素 8 三 腸外營養(yǎng)制劑 9 全胃腸外營養(yǎng) TotalParenteralNutrition 簡稱TPN TPN系指通過靜脈途徑給予適量的蛋白質(zhì) 氨基酸 脂肪 碳水化合物 電解質(zhì) 維生素和微量元素 以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法 臨床應(yīng)用越來越廣泛 已成為外科治療中不可缺少的一部分 TPN是由水 糖類 氨基酸 脂肪 維生素 電解質(zhì)及微量元素等組成 根據(jù)病情需要可酌加胰島素 抗生素等藥物 10 TPN 全合一 的特性和優(yōu)勢 更少的護(hù)理時間更少的床旁技術(shù)設(shè)備較少的并發(fā)癥治療費(fèi)用減少病人的住院時間TristanUdriotM etal Med Hyg 1993 糖脂利用率 氮平衡 代謝性并發(fā)癥 污染 導(dǎo)管感染 各種成份得到稀釋靜脈炎和血栓形成 VelickovicG etal MedHyg 1995 11 腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng) 屬強(qiáng)制性的營養(yǎng)支持手段 不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程 故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥 一 與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情 體位 穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等因素有關(guān) 1 氣胸2 血管神經(jīng)損傷3 胸導(dǎo)管損傷4 縱隔損傷5 空氣栓塞 12 四 腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥 6 心臟損傷7 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成8 導(dǎo)管錯位或移位9 靜脈內(nèi)血栓形成10 血栓性靜脈炎 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染 隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)水平的提高 導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降 但腸源性感染的臨床意義已引起高度重視 1 局部感染2 導(dǎo)管性敗血癥3 腸源性感染 13 二 感染性并發(fā)癥 三 代謝性并發(fā)癥1 高血糖高滲性非酮癥昏迷2 低血糖休克3 高脂血癥及脂肪超載綜合征4 氨基酸代謝異常5 電解質(zhì)紊亂6 肝膽系統(tǒng)損害 14 四 消化道并發(fā)癥長期禁食及TPN治療可破壞腸道粘膜的正常結(jié)構(gòu)和功能 導(dǎo)致腸粘膜上皮絨毛萎縮 變稀 皺折變平 腸壁變薄 從而使腸道屏障結(jié)構(gòu)受到影響 功能減退 極易導(dǎo)致腸道菌易位而引起腸源性感染 五 代謝性骨病長期應(yīng)用TPN治療的兒童病兒易發(fā)生佝僂病 15 五 腸外營養(yǎng)支持的禁忌癥 1 胃腸功能正常 適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者 2 不可治愈 無存活希望 臨終或不可逆昏迷病人 3 需急診手術(shù) 術(shù)前不可能實施營養(yǎng)支持者醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理 4 心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者 16 腸內(nèi)營養(yǎng) enteralnutrition EN 腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)鼻胃 鼻腸 或胃腸造瘺管滴入要素制劑 也有人愿意經(jīng)口攝入 EN的可行性主要取決于小腸是否具有吸收各種營養(yǎng)素的功能 基本原則 只要胃腸功能允許 盡量采用經(jīng)胃腸營養(yǎng) 17 一 腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 1 符合生理 易于消化吸收 2 有利于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 3 有利于腸蠕動功能 4 有利于腸道激素的分泌 5 有利于維護(hù)腸屏障功能 減少腸道細(xì)菌移位 6 有利于蛋白質(zhì)合成 7 有利于改善肝膽功能 8 有利于免疫功能的調(diào)控 9 營養(yǎng)全面 安全 價格低廉 10 并發(fā)癥少 操作簡單 便于臨床護(hù)理 18 二 實施EN的途徑和適應(yīng)癥1 經(jīng)口喂養(yǎng)2 鼻胃管途徑3 鼻腸管途徑4 造口導(dǎo)管途徑 有胃造口 頸食道造口 空腸造口等 最普遍應(yīng)用的是空腸造口喂養(yǎng)途徑 19 適應(yīng)癥 凡胃腸道具有消化 吸收功能 但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食 或經(jīng)口飲食有困難的患者 口腔手術(shù) 顏面灼傷等原因致進(jìn)食 吞咽困難者 食道狹窄 放射性食道炎或食道粘膜灼傷者 腦血管病變 腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人 老年癡呆癥等意識障礙或進(jìn)食能力低下者 營養(yǎng)不良或可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人 不能正常進(jìn)食的手術(shù) 創(chuàng)傷等高分解代謝病人 20 1 口服法2 管飼法 1 一次性投給 用注射器將配好的腸內(nèi)營養(yǎng)液通過喂養(yǎng)管在10min內(nèi)注完 每次250 400ml 每日4 6次 病人在初期對這種喂養(yǎng)方式不耐受 出現(xiàn)惡心 嘔吐 腹脹 腹痛和腹瀉 2 間歇性滴注 是指采用重力滴注的方法分次給予營養(yǎng)液 將裝有腸內(nèi)營養(yǎng)液的容器經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連 每次輸注30 40min 間隔3 4h再輸注 這種喂養(yǎng)方式引起的不良反應(yīng)比一次性投給少 一次性投給與間歇性滴注僅用于胃內(nèi)置管喂養(yǎng)方式 二 EN的喂養(yǎng)方式 21 二 EN的喂養(yǎng)方式 3 連續(xù)輸注通常借助輸液泵每天24h連續(xù)地輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液 十二指腸和空腸喂養(yǎng)時常采用此方法 4 循環(huán)輸注循環(huán)輸注也是在輸液泵的控制下持續(xù)泵入腸內(nèi)營養(yǎng)液 但在規(guī)定的時間內(nèi)輸完 輸注的時間通常在夜間 這種方法常用于白天能夠活動的病人或作為口服方法的補(bǔ)充 22 三 腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項 1 在輸注營養(yǎng)液時 病人應(yīng)取半臥位 2 逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和給予速度在病人開始接受EN 腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓較高以及腸內(nèi)輸注營養(yǎng)液時 應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋為1 2或1 4 并以緩慢的速度輸注 如25ml h 6 24h后 可根據(jù)病人對腸內(nèi)營養(yǎng)液濃度的耐受情況 逐漸提高輸注的速度 逐漸增至100ml h 容量開始可為300ml d 第三天以后增至1500ml d 3 腸內(nèi)營養(yǎng)液的溫度以37 左右較為適宜 4 要嚴(yán)格按無菌要求操作 避免污染 避免管腔阻塞 23 四 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 非要素制劑 non elementaldiet 要素制劑 elementaldiet 組件制劑 modulediet 特殊需要制劑等均是流質(zhì)狀態(tài)的飲食 可經(jīng)口喂養(yǎng)和管飼 24 一 非要素制劑 多聚體膳 polymericformulas 包括 勻漿制劑 混合奶 以整蛋白為氮源的非要素制劑 二 要素膳 ElementalDiets 又可稱作化學(xué)配方膳 是一種營養(yǎng)素齊全 化學(xué)成分明確 無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食 常用的要素制劑有安素 腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑 TP 能全力 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 TPF 百普力 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液 SP 瑞代 腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑 TPFD 適用于糖尿病患者等 25 26 要素膳的臨床應(yīng)用 1 營養(yǎng)不良 長期慢性消耗性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者 2 消化功能不良 即使失卻消化功能 但只要有部分吸收功能即可應(yīng)用 3 炎性腸道疾病 4 消化道瘺 胃 十二指腸 小腸或結(jié)腸瘺 可視瘺位置高低 在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳 5 急 慢性胰腺炎 27 要素膳的臨床應(yīng)用 6 短腸綜合征 7 創(chuàng)傷及圍手術(shù)期患者 如嚴(yán)重灼傷 多發(fā)性創(chuàng)傷和胃腸道手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備及手術(shù)后支持 8 臟器代謝功能障礙 如肝功能衰竭和腎功能衰竭患者 9 特殊氨基酸代謝異常 如先天性苯丙酮尿癥患者 28 使用要素制劑應(yīng)注意的問題 1 根據(jù)病情選擇適合類型的要素制劑 2 一般從低濃度 小劑量開始 逐漸增加 應(yīng)以不引起腹脹 腹瀉等胃腸反應(yīng)為原則 3 一切用具 須經(jīng)高壓消毒后方可使用 4 須定期觀察 5 要素制劑中不應(yīng)有難溶的塊狀物 6 下列病人不能使用 3個月內(nèi)的嬰兒 因其不能耐受高滲液體 糖尿病及代謝異常的病人 先天性氨基酸代謝紊亂的兒童 有消化道出血及各種類型的腸梗阻的病人 29 三 組件制劑 modulediet 僅以某種或某類營養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 也可用兩種或兩種以上的組件制劑組成組件配方 modularformula 滿足病人的特殊營養(yǎng)需要 常用的 蛋白質(zhì)組件 碳水化合物組件 脂肪組件 維生素組件和礦物質(zhì)組件 四 特殊需要制劑特殊需要制劑 dietformulainspecificconditions 指用于特殊情況下既達(dá)到營養(yǎng)支持的目的 又有治療作用的EN制劑 嬰兒用要素制劑 Pregestimil 美國產(chǎn) 適用于對雙糖不耐受的嬰兒和兒童 30 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥 代謝并發(fā)癥 感染并發(fā)癥 機(jī)械并發(fā)癥 精神心理并發(fā)癥 腹瀉的預(yù)防和護(hù)理胃潴留的預(yù)防和護(hù)理誤吸的預(yù)防和護(hù)理堵管的預(yù)防和護(hù)理便秘的預(yù)防和護(hù)理 31 三 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 腹瀉的預(yù)防和護(hù)理 進(jìn)行EN時 遵循適宜的濃度 容量 速度 溫度注意無菌操作 做到現(xiàn)配現(xiàn)用使用含纖維素及益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑推薦乳糖不耐受的病人 應(yīng)給予無乳糖配方使用持續(xù)加溫器 保證營養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式避免引起腹瀉的藥物糾正低蛋白血癥因此 腸內(nèi)營養(yǎng)期間 護(hù)士要加強(qiáng)各環(huán)節(jié)的管理 預(yù)防腹瀉的發(fā)生 當(dāng)腹瀉發(fā)生時 應(yīng)首先查明原因 去除病因后癥狀多能緩解 必要時可對癥給予收斂和止瀉劑 還要做好皮膚的護(hù)理 32 胃潴留的預(yù)防和護(hù)理 喂養(yǎng)后2小時 胃內(nèi)殘留 150ml為胃潴留重癥患者在接受 胃 時應(yīng)采取半臥位 最好得到30 45度 經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)4h檢測胃殘留量 胃內(nèi)殘留量 200ml 可應(yīng)用促胃腸動力藥 應(yīng)避免不恰當(dāng)終止EN 胃殘留量 500ml時 若沒有不耐受的其它表現(xiàn) 不應(yīng)終止EN 經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式 經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注 當(dāng)出現(xiàn)胃潴留時 可同時經(jīng)胃腸減壓 繼續(xù)EN 在EN開始 及得到全量前 應(yīng)檢查有無腹脹 聽診胃腸蠕動1次 4 6h 重度顱腦損傷患者宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng) 33 誤吸的預(yù)防和護(hù)理 誤吸屬于感染性并發(fā)癥 是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一國內(nèi)外統(tǒng)計返流誤吸的發(fā)生率11 23 誤吸是指來自胃 食管 口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入食管的過程 嘔吐和反流是胃內(nèi)容物誤吸的原因原因 與病人情況相關(guān)胃排空障礙氣管切開機(jī)械通氣長期臥床與腸內(nèi)營養(yǎng)管相關(guān)營養(yǎng)管材質(zhì)較硬 管道較粗 置管EN輸注速度相關(guān)推注或輸注速度過快其它原因昏迷因此 掌握誤吸發(fā)生的風(fēng)險因素及護(hù)理對策 幫助患者做到安全喂養(yǎng) 可減少吸入性肺炎的發(fā)生 縮短病人住院時間 節(jié)省病人費(fèi)用 34 誤吸的預(yù)防和護(hù)理 意識障礙患者 尤其是神智不清或GCS評分 9分者以及老年患者鼻飼前翻身并吸凈呼吸道分泌物病情允許鼻飼時床頭抬高30 或更高 并在鼻飼后半小時內(nèi)仍保持半臥位每4h測定胃內(nèi)殘留量 大于150ml 應(yīng)暫緩EN使用選擇適宜管徑大小的胃管 成人可選擇14號胃管延長鼻胃管插入長度 保證胃管末端達(dá)到胃幽門后降低速度 勻速方式進(jìn)行鼻飼EN行人工氣道患者需行聲門下吸引1次 4h腹腔高壓的患者需定時測定患者的腹腔壓力 35 管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理 為管飼EN的機(jī)械并發(fā)癥之一 保持營養(yǎng)管通暢是EN成功實施的重要環(huán)節(jié) 堵管常見的原因 導(dǎo)管固定不牢 異位 喂養(yǎng)管較細(xì) 時間長 營養(yǎng)液濃度高 溫度低 沖洗不充分 藥物碾磨不細(xì) 2020 4 19 36 管道堵塞的預(yù)防和護(hù)理 每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水交替進(jìn)行持續(xù)滴注時每4h用30ml溫開水脈沖式?jīng)_管一次盡量使用液體狀藥物 使用固體藥物時要充分研磨或溶解 注意配伍禁忌 分開注射妥善固定 定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生一旦發(fā)現(xiàn)堵管 應(yīng)及時用20ml注射器抽溫開水反復(fù)沖吸 有條件時可將胰酶溶于NaHCO3沖管使用加溫器喂養(yǎng)泵的應(yīng)用 因此 在實施EN時 要進(jìn)行周密的監(jiān)測和護(hù)理 防患于然 避免堵管發(fā)生 一旦堵管 要逐一查找原因再進(jìn)行相應(yīng)處理 37 便秘的預(yù)防和護(hù)理 便秘會使患者排便困難 若不及時改善癥狀 會引起腹脹 腹痛 導(dǎo)致一場發(fā)酵 產(chǎn)生對身體有害毒素 引起頭暈 頭痛 口臭等癥狀 對患者疾病恢復(fù)產(chǎn)生極大的影響 原因 自備流食多為少渣 少纖維物質(zhì)水分不夠長期臥床疾病因素 38 便秘的預(yù)防和護(hù)理 推薦增加食物纖維 尤其是可溶性纖維的攝入可以增加排便次數(shù) 排便量 從而達(dá)到改善便秘的效果