四大穿刺術評分標準.doc

胸腔穿刺術評分標準 考生姓名： 考試時間：項 目操 作 要 求分值得分備注提 問部分30分 適應癥1.診斷性穿刺，確定積液性質。32.穿刺抽液或抽氣，減輕對肺臟的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。33.胸腔內注射藥物。3 禁忌癥出血性疾病及體質衰弱、病情危重、難以耐受操作者。3 注意 事項1.操作前應向患者說明穿刺的目的，消除顧慮。對精神緊張者，可術前半小時給安定10mg，或可待因30mg鎮(zhèn)靜止咳。32.操作中應密切觀察患者的反應，如發(fā)生連續(xù)咳嗽或出現頭暈、出汗、心悸等胸膜反應時，應立即停止抽液，并皮下注射腎上腺素或做相應處理。33.一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50100ml。減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。膿胸應盡量抽盡。做細胞學檢查至少需100ml，并應立即送檢。34.嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。35.避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。3并發(fā)癥胸膜反應、血氣胸、膿胸、空氣栓塞等。3操作部分70分準備工作101. 向患者說明穿刺的目的、意義，操作過程及并發(fā)癥，取得患者的同意并簽協(xié)議書。22.有藥物過敏史者，必要時做普魯卡因皮試。23.器械準備：胸穿包、無菌手套、治療盤（碘酒、酒精、棉球、膠布、局麻藥）、椅子、盛放胸水的容器、試管、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需胸腔內給藥，應準備好所需藥品。24.核對患者的床號、姓名、年齡，避免弄錯。25.衣帽整齊，戴口罩，規(guī)范洗手。2操作方法60分1.體位：囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背，前額伏于前臂上。重癥患者可取半坐臥位，患側前臂上舉置于枕部。62.穿刺點定位：可用甲紫在皮膚做標記。（1）胸腔穿刺抽液：胸部叩診實音最明顯部位，常選：1.肩胛下角線79肋間；2.腋后線78肋間；3.腋中線67肋間；4.腋前線56肋間。（2）包裹性胸腔積液，可結合X線及超聲波定位進行穿刺。（3）氣胸抽氣減壓：患側鎖骨中線23肋間或腋前線45肋間。103.消毒：分別用碘酒、酒精在穿刺部位自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm（消毒二遍以上）。取胸穿包，確認滅菌標識及有效期。打開穿刺包，戴無菌手套，觀察滅菌指標卡達標準色，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。84.局麻：核對并抽取麻藥，用2利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點自皮膚向胸膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無氣體、血液、胸水，方可推注麻醉藥。55.穿刺：檢查穿刺針，夾閉針尾膠管。術者左手食指與中指固定穿刺點皮膚，右手持針在穿刺點緩緩刺入，當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入胸腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將抽取的液體注入盛液容器中，計量。如需化驗或培養(yǎng)，用無菌試管接標本。抽液畢如需注藥，則將藥物經穿刺針注入。256.術后處理：抽液畢，拔出穿刺針，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。整理器物。觀察術后反應，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。6合計得分 考官簽名： 腹腔穿刺術評分標準考生姓名： 考試日期：項 目評分標準分值得分備注提問部分30分適應癥1.抽取腹腔積液進行各種檢查，以便尋找病因，協(xié)助臨床診斷。22.大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。23.腹腔內注射藥物，協(xié)助治療疾病。24.人工氣腹作為診斷和治療手段。25.進行診斷性穿刺，明確腹腔內有無積血、積膿。2禁忌癥1.嚴重腸脹氣。2.52.妊娠或卵巢囊腫。2.53.因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。2.54.躁動、不能合作或肝性腦病先兆者。2.5注意事項1.術中密切觀察患者，如發(fā)現頭暈、惡心、心悸、脈速等應停止操作，做相應處理。32.放液不宜過多、過快，一次不宜超過3000ml 。33嚴格無菌操作，防止腹腔感染。3并發(fā)癥腹內臟器損傷、腹腔感染、腹腔出血等。1操 作部分70分準備工作10分1. 向患者說明穿刺的目的、意義，操作過程及并發(fā)癥，取得患者的同意并簽協(xié)議書。12. 衣帽整齊，戴口罩，規(guī)范洗手。13.器械準備：腹穿包、無菌手套、治療盤（碘酒、酒精、棉球、膠布、局麻藥）、試管、盛放腹水的容器、需做細菌培養(yǎng)者準備培養(yǎng)瓶。如需腹腔內給藥，應準備好所需藥品。24.核對患者的床號、姓名、年齡，避免弄錯。15.囑患者排尿，以免刺傷膀胱。36.放液前測量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征，以觀察病情變化。如放腹水，背部先墊好腹帶。2操作方法60分1.體位：患者取坐位，坐臥位，側臥位或平臥位。62.穿刺點定位：可用甲紫在皮膚做標記。（1）左下腹臍與髂前上棘連線中、外1/3交點。（2）臍與恥骨聯合中點上方1cm偏左或偏右1.5cm處。（3）側臥位可取臍與腋前線或腋中線相交處。（4）少量或包裹性腹水，需B超指導下定位。103.消毒：分別用碘酒、酒精在穿刺部位自內向外進行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm（消毒二遍以上）。取腹穿包，確認滅菌標識及有效期。打開穿刺包，戴無菌手套，觀察滅菌指標卡達標準色，檢查穿刺包內器械，注意穿刺針是否通暢。鋪消毒洞巾。84.局麻：核對并抽取麻藥，用2利多卡因自穿刺點皮膚向腹膜壁層進行局部浸潤麻醉，注藥前注意回抽，觀察有無血液、腹水。55.穿刺：檢查穿刺針，夾閉針尾膠管。術者左手拇指與食指固定穿刺點皮膚，右手持針在穿刺點垂直逐步刺入腹壁，當針體抵抗感突然消失時，表示已穿入腹腔，接上50ml注射器，松開止血鉗抽液，助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，并隨時夾閉乳膠管，以防空氣進入。將腹水置于無菌試管中送檢。抽取的腹水注入盛液容器中，計量。診斷性穿刺可用20ml或50ml注射器和7號針頭穿刺，直接抽足腹水送檢。如需化驗或培養(yǎng)，用無菌試管接標本。抽液畢如需注藥，則將藥物經穿刺針注入。256.術后處理：抽液畢，拔出穿刺針，壓迫35分鐘，用無菌紗布覆蓋，膠布固定。大量放液后束多頭腹帶。整理器物。觀察術后反應。6合計得分考官姓名： 腰椎穿刺術評分標準考生姓名： 考試日期：項 目評分標準分值得分備注目的對中樞系統(tǒng)疾病進行診斷、鑒別診斷及治療3適應癥1. 了解腦脊液性質明確診斷；2.測顱壓；3.了解蛛網膜下腔是否梗阻4.鞘內注射藥物4禁忌癥1. 顱內壓升高伴明顯視乳頭水腫；2.休克、衰減、瀕危狀態(tài)；3.穿刺局部皮膚有炎癥； 4.顱后窩占位性病變4操作前 準備儀表端莊，著裝整潔，剪指甲，戴口罩、帽子3準備用物：腰椎穿刺包、測壓管、消毒劑、麻醉劑、無菌棉簽、無菌手套、5ml注射器、試管、無菌紗布以及膠布。5操作流程6步法洗手，醫(yī)患溝通，告知穿刺必要性與可行性，緩解壓力10體位：側臥于硬板床上，背部與床面垂直，脊柱與床平行，頭向前胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形5定位：以雙側髂后上棘與后正中線交會處為穿刺點，此處相當于第34腰椎棘突間隙，有時也可上移或下移一個椎間隙。5消毒：消毒皮膚23遍，以穿刺點為中心由內向外消毒，直徑大于15cm，洗手，打開腰穿包外層，戴無菌手套后，打開腰穿包內層，鋪無菌洞巾。助手打開注射器放入腰穿包，術者檢查腰穿針是否通暢、漏氣、脫落。10局部麻醉：2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉，先打皮丘后垂直進針，邊進針邊回抽邊注射。6穿刺：術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，緩慢進入，成人進針深度約46cm，兒童約24cm。當針頭穿過韌帶與硬脊膜時，有阻力突然消失的落空感。此時針芯慢慢抽出，可見腦脊液流出15測壓放液：放液前先接上測壓管測量壓力，測壓時，囑病人放松，并緩慢將雙下肢伸直，可見腦脊液在測壓管內隨呼吸波動，記錄腦脊液壓力；取下測壓管，用試管接腦脊液送檢。10抽液完畢，干棉球按壓穿刺點，拔出穿刺針，助手協(xié)助消毒，蓋以無菌紗布，膠布固定，囑病人去枕平臥46小時，以免引起術后低顱壓頭痛。8觀察及注意事項術中的溝通與觀察，呼吸、脈搏、面色異常停止操作，并做相應處理。鞘內給藥時，先放出等量腦脊液，然后再等量置換性藥液注入。6術后處理：1. 定時測血壓、脈搏、呼吸，觀察病情變化。2. 清潔器械及操作場所；3. 做好穿刺記錄。6終末標準無菌觀念差者扣10分；操作時間超過8分鐘未見腦脊液抽出者，即扣除60分（包含在滿分100分內）60合計得分考官簽名：骨髓穿刺術評分標準考生姓名： 考試日期：項目評分標準分值得分備注儀表 儀表端莊、服裝整潔8評估 1.評估病情，明確骨髓穿刺目的。8 2.觀察患者一般情況，進行血小板計數和凝血四項檢查，明確有無禁忌證。8 3.向患者解釋操作目的、方法、配合要點、注意事項、取得合作8操作前 個人準備：戴帽子口罩，六步洗手法洗手8 器材準備：穿刺包（包括：彎盤1個、12號和16號穿刺針1個、 無菌玻璃試管1個、無菌紗布2塊）：5ml和10ml注射器各1個、無菌手套1副、載玻片15張、膠布、2%利多卡因5ml8 藥品準備：應當三查七對核對藥物及有效期。按治療要求做好藥品的皮試、稀釋和（或）溶解工作8操作中 1.定位（1）髂前上棘:常取髂前上棘后上方12cm處作為穿刺點，此處骨面較平，容易固定，操作方便安全；（2）髂后上棘：位于骶椎兩側、臀部上方骨性突出部位；（3）胸骨穿刺點：胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間隙處。此處骨髓含量豐富，當上述部位穿刺失敗時，可作胸骨穿刺，但此處骨質較硬，其后有心房及大血管，嚴防穿透發(fā)生危險；（4）腰椎棘突：位于腰椎棘突突出處。8 2.體位：采用胸骨及髂前上棘穿刺時，病人取仰臥位；髂后上棘穿刺時，病人取側臥位；腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側臥位。8 3.消毒與麻醉：常規(guī)消毒皮膚，消毒直徑約15cm，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，用2%利多卡因做局部浸潤麻醉，