帶狀皰疹的診治

帶狀皰疹的診治 1 帶狀皰疹的診斷及治療 帶狀皰疹的診治 2 患者男性 62歲 因 右腰部疼痛5天 來門診就診 5天前因感冒后出現(xiàn)右腰部疼痛 為皮膚針刺樣痛 觸摸及衣服摩檫后加重 PE 一般可 心肺腹 一 右腰部皮膚無紅腫 無皮損 觸痛 痛覺范圍沿T12 L1節(jié)段性分布 VAS評(píng)分5 6分 典型病案 帶狀皰疹的診治 3 入院后第二日患者腰部出現(xiàn)成簇皰疹 顏色鮮紅 沿T12 L1節(jié)段單側(cè)呈帶狀分布 診斷 急性帶狀皰疹 帶狀皰疹的診治 4 急性帶狀皰疹 Acuteherpeszoster AHZ 是由水痘 帶狀皰疹病毒 Varicellazostervirus VZV 引起的一種以較劇烈疼痛為特征的疾病 尤其老年人和免疫力降低者好發(fā)病 帶狀皰疹的診治 5 帶狀皰疹的診治 6 帶狀皰疹的發(fā)病率隨年齡急劇增加兒童或年輕人約1 100065歲以上則為4 12 1000美國(guó)90 以上成年人VZV血清抗體陽性 帶狀皰疹的診治 7 HZ的發(fā)病機(jī)制和病理改變 水痘 帶狀皰疹病毒 脊髓背角感覺神經(jīng)節(jié) 病毒復(fù)制 感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi) 疼痛 感覺異常 感覺遲鈍 皰疹性皮損 斑疹 丘疹 皰疹 膿皰 水痘 帶狀皰疹病毒被激活 皮膚感覺末梢病理改變 潛伏 手術(shù) 創(chuàng)傷 放療 化療 惡性腫瘤 結(jié)核 炎癥 免疫缺陷 老年 生活緊張 神經(jīng)炎癥 水腫 脫髓鞘 細(xì)胞浸潤(rùn) 纖維變性 壞死 帶狀皰疹的診治 8 急性帶狀皰疹常見部位及發(fā)病率 宋文閣 傅志儉主譯 臨床疼痛學(xué) 2004 帶狀皰疹的診治 9 帶狀皰疹發(fā)病的最常見原因老年人有些惡性疾病惡性疾病的化療和放療HIV感染器官移植后某些疾病應(yīng)用激素治療 帶狀皰疹的診治 10 前驅(qū)期 皰疹期 恢復(fù)期 后遺癥狀期 全身和局部感覺異常癥狀 單側(cè)紅斑或粟粒樣丘疹 小的皰疹 皰疹消退 結(jié)痂并脫落 殘留色素沉著 皰疹消退后仍長(zhǎng)期遺留疼痛 帶狀皰疹的診治 11 1 2天皰疹叢 疼痛性囊狀小泡或大皰皮疹 首先出現(xiàn)紅色斑丘疹或丘疹 皰疹的特點(diǎn) 帶狀皰疹的診治 12 3 5天后變?yōu)槟摪?進(jìn)一步成為膿皰疹和潰瘍 1 2周皮損結(jié)痂 皰疹的特點(diǎn) 帶狀皰疹的診治 13 2 4周愈合 多遺留疤痕和永久性色素沉著 皰疹的特點(diǎn) 帶狀皰疹的診治 14 皮疹和疼痛 帶狀皰疹的兩個(gè)臨床特點(diǎn)疼痛可發(fā)生在皮疹出現(xiàn)之前數(shù)天或數(shù)周 或同時(shí)出現(xiàn)極少數(shù)為非典型性皰疹 偶見只有疼痛 無皮疹出現(xiàn)疼痛的性質(zhì)通常為 銳痛 或 刺痛 常見 灼痛 90 病人表現(xiàn)有痛覺異常感覺過敏 hyperthesia 感覺遲鈍 hypothesia 觸誘發(fā)痛 dysthesia 異常疼痛 allodynia 帶狀皰疹的診治 15 臨床診斷主要依據(jù)疼痛和皰疹 出現(xiàn)帶狀皰疹是特有的體征 對(duì)皮膚受損的部位和表現(xiàn)不典型的 免疫功能異常的病人 需要實(shí)驗(yàn)室檢查確診 帶狀皰疹的診斷 帶狀皰疹的診治 16 促進(jìn)皰疹愈合縮短病程緩解疼痛預(yù)防并發(fā)癥 帶狀皰疹的治療原則 帶狀皰疹的診治 17 抗病毒 抗炎 輔助治療 局部治療 鎮(zhèn)痛 急性帶狀皰疹的治療措施 阿昔洛韋泛昔洛韋萬乃洛韋 類固醇老年 老年 NSAIDs 阿片類 NSAIDs 神經(jīng)阻滯 阿昔洛韋軟膏等 抗抑郁藥 抗癲癇藥 保護(hù)皮膚 帶狀皰疹的診治 18 早期神經(jīng)阻滯治療 緩解HZ急性期的劇痛 預(yù)防PHN發(fā)生 降低PHN發(fā)生率縮短持續(xù)時(shí)間減輕異常痛程度 縮短疼痛周期 改善全身癥狀 帶狀皰疹的診治 19 神經(jīng)阻滯治療的作用機(jī)制 減輕受累神經(jīng)節(jié)及外周神經(jīng)的炎癥和損傷 阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo) 降低中樞神經(jīng)的高度興奮 直接阻斷外周的疼痛向中樞的傳導(dǎo) 降低腎上腺素能受體興奮性 帶狀皰疹的診治 20 常用神經(jīng)阻滯方法 皮損區(qū)皮下浸潤(rùn) 椎旁神經(jīng)阻滯 硬膜外阻滯 星狀神經(jīng)節(jié)阻滯 神經(jīng)干或分支阻滯 帶狀皰疹的診治 21 神經(jīng)阻滯常用藥物 局部麻醉藥 布比卡因 利多卡因類固醇 得寶松 地塞米松 維生素 甲鈷銨 VitB12 帶狀皰疹的診治 22 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的診療 帶狀皰疹的診治 23 帶狀皰疹后神經(jīng)痛 postherpeticneuralgia PHN 皰疹消退后仍長(zhǎng)期遺留自發(fā)性疼痛 痛覺異常 痛覺敏感或感覺改變 帶狀皰疹的診治 24 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 有帶狀皰疹的病史 皰疹和疼痛皰疹消失后仍遺留疼痛持續(xù)的灼痛 絞痛或酸脹痛間斷性銳痛各種感覺異常 包括異樣感覺痛覺異常在最疼痛的區(qū)域表現(xiàn)有感覺缺失疼痛消失后 再出現(xiàn)疼痛 帶狀皰疹的診治 25 HZ年發(fā)病率約為125 10萬80歲以上老年人HZ發(fā)病率為5 10 HZ患者約有10 并發(fā)PHN 60歲以上患者有50 75 并發(fā)PHN 帶狀皰疹的診治 26 發(fā)生PHN的危險(xiǎn)因素高齡急性帶狀皰疹期間劇烈疼痛嚴(yán)重皰疹和皮膚損傷皰疹出現(xiàn)前受累皮膚前驅(qū)性劇烈疼痛 帶狀皰疹的診治 27 PHN的疼痛特征 痛覺過敏Hyperalgesia 自發(fā)性痛Spontaneouspain 觸誘發(fā)痛Allodynia 帶狀皰疹的診治 28 治療目標(biāo)1 緩解疼痛 異常痛和痛覺過敏等2 減輕精神癥狀3 改善睡眠4 提高生活質(zhì)量 自信 自理 帶狀皰疹的診治 29 PHN治療模式 一線 抗癲癇 三環(huán)類藥 增量 增量 阿片類藥 神經(jīng)阻滯 神經(jīng)電刺激 NSAIDs物理治療局部用藥TENS心理治療 手術(shù)治療 神經(jīng)毀損 二線 三線 四線 五線 帶狀皰疹的診治 30 局部或區(qū)域性神經(jīng)阻滯 包括軀體和交感神經(jīng)阻滯 尤其是持續(xù)硬膜外阻滯或交感神經(jīng)阻滯對(duì)預(yù)防急性帶狀皰疹期間的中樞敏化和末梢敏化可能有一定作用 進(jìn)而預(yù)防PHN的發(fā)生 帶狀皰疹的診治 31 1 PHN治療的主要口服藥物 鎮(zhèn)痛藥 曲馬多 氧可酮控釋片 嗎啡控釋片 芬太尼透皮貼 抗抑郁藥 阿米替林 去甲替林 去甲丙咪嗪 帕羅西汀 抗癲癇藥 加巴噴丁 卡馬西平 丙戊酸納 雙丙戊酸納 帶狀皰疹的診治 32 2 新的抗癲癇藥 加巴噴丁 gabapentin neurontin 1 氨甲基 環(huán)乙酮羧酸 開創(chuàng)PHN治療新紀(jì)元 化學(xué)結(jié)構(gòu)與神經(jīng)遞質(zhì) 氨基丁酸 GABA 相似 作用機(jī)制仍未清楚 可能存在多種途徑 包括抑制受損神經(jīng)元的異位放電 逆轉(zhuǎn)NP的異常性疼痛和痛覺過敏 緩解PHN的異常痛 燒灼痛療效顯著 用量與用法 200mg 600mg 口服 tid 最大劑量范圍3600mg d PHN的一線藥物 副作用 嗜睡 眩暈 無力 帶狀皰疹的診治 33 加巴噴丁治療PHN多中心研究結(jié)果 Arzneimitteltherapie vol 18no 2 2000 帶狀皰疹的診治 34 3 局部治療5 利多卡因貼劑 緩解異常痛療效顯著 機(jī)制 可能是阻滯神經(jīng)元鈉通道 鹽酸可樂定油膏 前列腺素E1凡士林油膏 阿司匹林 乙醚 或氯仿 辣椒素 帶狀皰疹的診治 35 神經(jīng)阻滯療法 NB療法有一定效果 疼痛三個(gè)月以上者療效差 皮損區(qū)浸潤(rùn)療效肯定 椎旁阻滯或椎間孔注射療效顯著 硬膜外注射類固醇有效 帶狀皰疹的診治 36 PHN是一個(gè)復(fù)雜的疾病狀態(tài) 治療很困難 應(yīng)以生物心理社會(huì)學(xué)模式個(gè)體化治療 即綜合治療 包括心理學(xué)和行為學(xué)治療 帶狀皰疹的診治 37 臨床上證實(shí)阿片類三環(huán)抗抑郁藥物抗驚厥藥物加巴噴?？蓽p輕疼痛的程度和縮短病期 帶狀皰疹的診治 38 目前治療PHN的一線藥物加巴噴叮 5 利多卡因貼劑 神經(jīng)阻滯療法最佳治療方法 帶狀皰疹的診治 39 帶狀皰疹后神經(jīng)痛的預(yù)防 帶狀皰疹的診治 40 PHN最理想的治療方法可能是預(yù)防其發(fā)生 但目前的臨床治療尚不能有效預(yù)防其發(fā)生 帶狀皰疹的診治 41 積極治療急性帶狀皰疹積極預(yù)防帶狀皰疹后神經(jīng)痛綜合治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛逐步開展帶狀皰疹的預(yù)防接種 帶狀皰疹的診治 42 小結(jié)1 早期大劑量抗病毒