醫(yī)院寧群腦高灌注綜合癥監(jiān)測(cè)和防治

1、前言n隨著缺血性腦血管病早期溶栓、取栓及狹窄血管的支架成形術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等治療手段的開(kāi)展，腦高灌注綜合征的發(fā)生越發(fā)多見(jiàn)。一旦發(fā)生后果多為災(zāi)難性的。如何預(yù)測(cè)、監(jiān)測(cè)和治療成為臨床神經(jīng)科醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題。概念n腦高灌注綜合征：顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄解除后，由于同側(cè)腦血流量成倍增加超出腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能所致的一系列癥狀和體征。n常見(jiàn)癥狀：頭痛、煩躁、癲癇、局灶神經(jīng)功能缺損、意識(shí)水平下降、出血 開(kāi)通血管后血流量都會(huì)增加，只有血流量增加100%才稱為高灌注狀態(tài)，而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀才叫腦高灌注綜合征病例一 患者女。76歲，以“頭昏、言語(yǔ)不清伴右側(cè)肢體無(wú)力2天”入院，不伴頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、惡心嘔吐等癥狀。 發(fā)

2、現(xiàn)血壓高10年，血壓達(dá)220/110mmhg，未規(guī)律用藥。無(wú)“糖尿病”、“冠心病”病史。 查體：血壓：190/90mmHg；意識(shí)清晰，精神差，言語(yǔ)不清，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)歪斜，伸舌偏右。左側(cè)肢體肌力V級(jí)，右側(cè)肢體肌力IV級(jí)。雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查2012年3月29日外院 MRI+MRA示: 1、左側(cè)大腦半球多發(fā)腔隙性腦梗塞；2、左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄 （沒(méi)有留下影像資料）n2012年5月23日入院時(shí)頭顱CT掃描n化驗(yàn)檢查：血糖正常，低密度脂蛋白3.0mmol/L入我院時(shí)頭顱CT掃描住院期間發(fā)現(xiàn)病人嗜睡，右側(cè)肢體肌力3-4級(jí)，加抗凝治療，2小時(shí)無(wú)緩解，再次DSA發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈已次全閉塞手術(shù)

3、結(jié)束時(shí)4天前造影時(shí)擴(kuò)張前造影n術(shù)后病人精神狀態(tài)良好，嗜睡癥狀消失，表現(xiàn)稍興奮、話多。血壓控制在140/80mmHg,但時(shí)有搏動(dòng)到160/90mmHg,需增加降壓藥用量降至正常。約4小時(shí)病人突發(fā)意識(shí)障礙，肢體疼痛刺激回縮良好復(fù)查CTn立即降壓、脫水，建議病人手術(shù)減壓，病人家人放棄，5天后死亡病例2n患者男、55歲，有高血壓病史，以“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙1天”主訴入科。n入科后體：血壓160/90mmHg, 嗜睡，時(shí)有煩躁，定向力、記憶力檢查不能配合。言語(yǔ)不清。左側(cè)鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌不能。左上肢肌力II級(jí)，下肢肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，左側(cè)肢體痛溫覺(jué)減退明顯。左側(cè)肱二頭肌、膝

4、、跟腱反射（+），右側(cè)肱二頭肌、膝、跟腱反射（+），左側(cè)巴氏征（+）。治療一月后，肢體肌力恢復(fù)3級(jí)強(qiáng)n手術(shù)順利，麻醉清晰后反應(yīng)言語(yǔ)、肢體活動(dòng)與術(shù)前一致。血壓平穩(wěn)，120/80, 術(shù)后6小時(shí)后稍煩躁，血壓升高150/90,增加降壓藥劑量，方能控制，肢體肌力無(wú)變化。12小時(shí)后病人反應(yīng)遲鈍，復(fù)查CT處理n控制血壓，收縮壓110mmHg以下n無(wú)占位效應(yīng)，不用脫水劑n嚴(yán)密觀察n預(yù)后：病人3天后反應(yīng)明顯好轉(zhuǎn)，2月后生活能自理n一例是急診開(kāi)通血管高灌注出血n一例是擇期手術(shù)行血管成形術(shù)致腦高灌注出血CHS發(fā)生的危險(xiǎn)因素n術(shù)前：高血壓、糖尿病、高齡、側(cè)枝循環(huán)差、不完整的Willis環(huán)，血管反應(yīng)性差n手術(shù)期：遠(yuǎn)端

5、頸動(dòng)脈壓增加40mmHg,易揮發(fā)的鹵化物麻醉劑n術(shù)后：高血壓、 抗凝抗血小板藥物最危險(xiǎn)的因素：大腦儲(chǔ)備減少，術(shù)后高血壓及持續(xù)過(guò)度高灌注最近文獻(xiàn)：術(shù)前糖尿病、術(shù)后高血壓預(yù)防n1.病人篩選：灌注成像篩選，CTAn2.時(shí)機(jī)：急診病人時(shí)間窗的把握，梗死后血管成形術(shù)3-4周n3.麻醉方式：無(wú)定論n4.高齡病人不追求過(guò)高殘留狹窄率n5.術(shù)后血壓：收縮壓：110-140mmHg,比術(shù)前降20mmHg以上。降壓藥：拉貝洛爾或可樂(lè)定控制血壓 (根據(jù)危險(xiǎn)因素將患者進(jìn)行分層。對(duì)于有高血壓、同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄90和(或)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄的患者，應(yīng)該保持血壓120/80 mm Hg，其余患者應(yīng)該維持血壓140/90 mm Hg)治療n1.影像評(píng)估n2.降壓n3.脫水n4.外科手術(shù)自身體會(huì)n1.興奮 煩躁 反應(yīng)遲