腹膜透析處方調(diào)整VIP

腹膜透析 賴雅敏許飛 定義 腹膜透析是利用腹膜作為半透膜 向腹膜內(nèi)注入透析液 借助毛細(xì)血管內(nèi)血漿及腹膜腔內(nèi)的透析液中的溶質(zhì)濃度梯度和滲透梯度 通過彌散 diffusion 和滲透 osmosis 原理以清除體內(nèi)代謝廢物及儲(chǔ)留過多的水份 腹膜的總面積為2 2M2溶質(zhì)和水的交換途徑 血管的內(nèi)皮細(xì)胞間孔 基底膜 上皮細(xì)胞孔 腹膜間質(zhì) 腹膜的間皮細(xì)胞間孔 腹膜的不流動(dòng)層 腹膜 20nm的溶質(zhì)白蛋白 各種球蛋白清除極少 原理 彌散 清除溶質(zhì)的主要機(jī)理溶質(zhì)的濃度梯度溶質(zhì)分子大小 B2MG可通過腹透液停留時(shí)間腹膜毛細(xì)血管的血流量腹膜的有效面積透析液溫度透析液交換量透析液內(nèi)糖濃度 2 超濾 清除水分的主要機(jī)理滲透超濾 加入葡萄糖以提高滲透壓1 5 2 5 4 25 靜水壓超濾淋巴回流與超濾 腹膜透析的裝置 腹膜透析管連接系統(tǒng)及消毒系統(tǒng)腹膜透析機(jī)腹透液 不含鉀滲透壓稍高于血漿成分易于調(diào)整電解質(zhì)成分及濃度與人相似高壓消毒 不含致熱源 細(xì)菌 腹膜透析液成分 其他成分 肝素 防纖維蛋白堵塞管路及腸粘連抗生素 治療腹膜炎胰島素其他成分 利多卡因 AA 血管擴(kuò)張劑 胰島素的用法 糖尿病患者 控制血糖CAPD者腹透液中加入的胰島素為皮下注射量的2 3倍 目標(biāo) FPG 140mg dl飯后1小時(shí) 200mg dl 胰島素的用法 非糖尿病人 代謝腹透液中葡萄糖用量 1 5 腹透液2l4 5IU胰島素2 5 腹透液2l7 10IU胰島素 腹透方式 間歇性腹膜透析 IPD 持續(xù)性不臥床腹膜透析 CAPD 持續(xù)性環(huán)式腹膜透析 CCPD 夜間間歇腹膜透析 NIPD 潮式腹膜透析 TPD IPD intermettentperitonealdialysis ARFCRF做CAPD的初始階段的3 10天毒素水平高 水鈉潴留嚴(yán)重而急需清除毒素 糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂和超濾脫水者每次腹腔保留1小時(shí) 10 20次 天 CAPD continuouscyclicperitonealdialysis CRF長(zhǎng)期需透析者優(yōu)點(diǎn) 符合生理要求 24H持續(xù)低流量病情穩(wěn)定 脫水量穩(wěn)定血壓穩(wěn)定各生化指標(biāo)穩(wěn)步下降腹膜炎發(fā)病率逐年下降最廣泛用法 2升 每次 4次 天 CCPD continuouscyclicperitonealdialysis 同CAPD感染機(jī)會(huì)少 方法簡(jiǎn)便機(jī)器操作價(jià)格昂貴夜間機(jī)器交換腹透液4 6次日間腹腔放置2升腹透液適用于需人幫助者或需白日工作者 NIPD nocturnalintermittentperitonealdialysis 同CCPD 但白日內(nèi)腹腔內(nèi)不留腹透液適用于 CCPD因糖的回吸收UF少者CAPD腰疼不能耐受者疝或腹透管周圍漏水者 腹透適應(yīng)癥 ARFCRF急性藥物或毒物中毒頑固水腫 電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào)其他 相對(duì)禁忌 廣泛腸粘連及腸梗阻腹部皮膚廣泛感染無法植管者腹部大手術(shù)3天以內(nèi) 腹部有外科引流管嚴(yán)重肺功能不全腹腔內(nèi)血管疾患晚期妊娠或腹內(nèi)巨大腫瘤 多囊腎高分解代謝者長(zhǎng)期不能攝入足夠的蛋白質(zhì)及熱量者疝未修補(bǔ)者不合作者或有精神病 并發(fā)癥 急性并發(fā)癥腹腔臟器損傷出血導(dǎo)管功能障礙1 隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲2 導(dǎo)管移位3 大網(wǎng)膜包裹使引流不暢4 纖維蛋白凝塊堵塞腹透管腹透液外漏腹透管皮膚出口處感染 急性并發(fā)癥 腹痛電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂低血壓肺功能不全胸腔積液心血管系統(tǒng)并發(fā)癥其他 慢性并發(fā)癥 腹膜失超濾丟失綜合征糖負(fù)荷增加高脂血癥心血管系統(tǒng)并發(fā)癥背痛腹疝腹透液滲漏 腹膜透析并發(fā)腹膜炎 分類細(xì)菌性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎霉菌性腹膜炎嗜酸細(xì)胞增高性腹膜炎 診斷標(biāo)準(zhǔn) 三條標(biāo)準(zhǔn)中至少具備兩條 腹膜炎癥狀和體征腹透液混濁 白細(xì)胞 100個(gè) mm3中性粒細(xì)胞 50 經(jīng)革蘭氏染色或培養(yǎng)證明腹透液中有細(xì)菌存在 腹膜超濾功能減退 腹透液長(zhǎng)期對(duì)腹膜的刺激 可使間皮細(xì)胞分泌磷脂受抑制 PGE2 具有抗纖維化功能 產(chǎn)生減少 腹腔巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞胞漿Ca 增加 腹膜間質(zhì)中成纖維細(xì)胞增生 使腹腔膠原物質(zhì)增多 水腫 腹膜功能減退反復(fù)腹膜眼間皮細(xì)胞表面絨毛消失 間皮與基底膜分離甚至間皮細(xì)胞完全消失 纖維化 有效腹膜透析面積減少 水的超濾與溶質(zhì)清除功能明顯下降長(zhǎng)期高糖或醋酸鹽透析液刺激腹膜也可造成失超濾 腹膜超濾功能減退 分型 型 間皮細(xì)胞表面絨毛消失 間皮與基底膜分離 可你 型 與腹腔多發(fā)粘連與硬化有關(guān) 不可逆 腹膜超濾功能減退 防治措施 1 防治腹膜炎2 休息腹膜如 CAPD4次 天改6 7 天 夜間不保留透析液 CAPD改PD 病情允許暫停透析3 避免使用對(duì)腹膜有刺激的腹透液4 控制高血糖 避免高糖 高滲透析液5 藥物 Tsjjno Balakas 腹膜透析的充分性指標(biāo) Kt V 3 0 周或1 5 次 2次 周 或1次 3次 周 尿素清除率 URR 肌酐清除率 Ccr 50L W 1 73m2營養(yǎng)狀況良好 A 35g l干體重穩(wěn)定與Kt V相應(yīng)的PCR臨床評(píng)估 Kt V Kt V IN R 0 008T UF W R 透后BUN 透前BUNUF 超濾量 KgW 透后體重 kgT 透析時(shí)間每周Kt V Kt VX每周透析次數(shù) URR ureareductionratio URR 透后BUN 透前BUN 80 Ccr 50升 周 1 73m2 如何達(dá)到透析充分 根據(jù)Kt V調(diào)整處方 無尿毒癥癥狀患者Kt V3 0 周時(shí)透析處方調(diào)整使用大面積透析器或高效透析器增加透析次數(shù)或透析時(shí)間在可能情況下增加透析血流量處理流量不佳的內(nèi)瘺防止透析中低血壓的發(fā)生 NPCR 營養(yǎng)狀況的評(píng)估 PCR 5420XG VX2 8 0 17 透析中總尿量中的BUN TiX2 8G V C3 C2 TiC3 透前BUN mmol lC2 上一次透后BUN mmol lTi 兩次透析間的時(shí)間 min nPCR PCR 54