病歷監(jiān)督稽查.doc

無極縣中醫(yī)院病案質(zhì)量監(jiān)督稽查辦法一、病案質(zhì)量監(jiān)督稽查原則：1、建立病案質(zhì)量監(jiān)督稽查專員制度，稽查專員由院長委任，獨立行使職權。2、監(jiān)督稽查專員要本著對病歷負責、對醫(yī)生負責、對醫(yī)院負責、對患者負責的態(tài)度認真做好監(jiān)督稽查工作，不徇私舞弊，按時完成監(jiān)督稽查任務。3、按照獨立、定期、隨機相結合的原則抽查各病區(qū)運行病歷進行檢查。4、對所抽查的病歷質(zhì)量進行點評和提出改進建議，并提出獎懲意見。二、病案質(zhì)量監(jiān)督稽查標準依據(jù)病歷書寫基本規(guī)范、河北省住院病歷書寫質(zhì)量評估標準及我院制定的無極縣中醫(yī)院醫(yī)院運行病歷質(zhì)量評價標準進行檢查。住院病歷滿分為100分，90分以上為甲級病歷（包括90分），75至89分為乙級病歷（包括75分），74分以下為丙級病歷。三、監(jiān)督稽查流程(一)運行病歷監(jiān)督稽查流程：1、稽查專員的職責：醫(yī)務科安排稽查專員1-2人(內(nèi)、外科各一人)參加每周三的業(yè)務查房。實行每周輪換制。每次查房由醫(yī)務科安排選擇2-3個臨床科室進行檢查。由稽查專員檢查病歷，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，在檢查結束后將結果及時向科室反饋、并提出整改建議及處罰措施。監(jiān)督稽查專員受院長指令可在任何時間內(nèi)對各臨床科室的在架病歷進行抽查。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時指出，要求責任人要立即改正，確保病歷質(zhì)量符合要求。對病歷檢查中存在嚴重缺陷(兩項及兩項以上單項否決的)，可直接對責任人參照乙級病歷扣罰標準處罰。2、檢查重點內(nèi)容：首次病程記錄按時完成情況及書寫病歷人員資質(zhì)；住院志按時完成及上級醫(yī)師審核情況、搶救記錄的規(guī)范、及時書寫；病程記錄按時書寫情況；三級醫(yī)師查房的及時性及內(nèi)容；抗菌素的規(guī)范應用；輔助檢查結果的記錄及分析；外科圍手術期各種記錄書寫的及時性及規(guī)范性；科間會診的及時性；各種知情同意書的規(guī)范書寫等。3、運行病歷抽查方法：主要抽查住院24-48小時的患者病歷、危重患者病歷、住院超過1周以上的病歷及住院時間超1月以上的病歷、術后病歷。參加檢查人員每人每科抽查上述種類的病歷3-4份，詳細記錄檢查結果。(二) 出院病歷監(jiān)督稽查流程：1、監(jiān)督稽查專員的職責：醫(yī)務科負責將抽查病歷送交監(jiān)督稽查專員，監(jiān)督稽查專員在規(guī)定期限內(nèi)按照河北省病歷書寫質(zhì)量評估標準對病歷予以審核、打分。2、出院病歷的抽查方法：抽取每月各科出院病歷總數(shù)的15%、全部的死亡病歷和醫(yī)務科安排需審查的病歷。出院病歷：先統(tǒng)計每科出院病歷總數(shù)，計算應抽取的病歷數(shù)量。按科室前五名的病種及科室醫(yī)師分組情況均勻抽取。3、檢查重點內(nèi)容：出院記錄的書寫質(zhì)量；住院志的書寫質(zhì)量；首次病程記錄的書寫質(zhì)量和書寫人員資質(zhì)核查；搶救記錄的規(guī)范書寫；病程記錄中三級醫(yī)師查房的及時性及內(nèi)容；抗菌素的規(guī)范應用；輔助檢查結果的記錄及分析；外科各種手術、麻醉記錄的書寫質(zhì)量；科間會診單的書寫質(zhì)量；各種知情同意書的規(guī)范書寫等。死亡病歷中應重點檢查死亡記錄的書寫質(zhì)量、死亡病歷討論的內(nèi)容、尸檢同意書的填寫等。4、檢查結果統(tǒng)計:醫(yī)務科每月將出院病歷及死亡病歷檢查結果匯總，并報送績效考核辦公室，對檢查結果及獎懲進行公示。四、病案質(zhì)量檢查結果獎懲辦法：1、獎懲：醫(yī)務科每雙月在考核結束后的5日內(nèi)將終末和運行病歷檢查結果匯總，交考核辦，落實獎懲。由醫(yī)務科對檢查結果及獎懲情況在醫(yī)療業(yè)務運行會議上進行點評分析。（1）獎勵辦法每雙月考核周期，從甲級病歷中評出優(yōu)秀病歷3份進行獎勵，每份病歷獎勵個人100元（2）處罰辦法依據(jù)無極縣中醫(yī)院病歷質(zhì)量評價標準罰款分值處罰。五、保障措施：病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心，各科室主任是科室病案質(zhì)量管理的第一