病歷監(jiān)督稽查.doc

無極縣中醫(yī)院病案質量監(jiān)督稽查辦法一、病案質量監(jiān)督稽查原則：1、建立病案質量監(jiān)督稽查專員制度，稽查專員由院長委任，獨立行使職權。2、監(jiān)督稽查專員要本著對病歷負責、對醫(yī)生負責、對醫(yī)院負責、對患者負責的態(tài)度認真做好監(jiān)督稽查工作，不徇私舞弊，按時完成監(jiān)督稽查任務。3、按照獨立、定期、隨機相結合的原則抽查各病區(qū)運行病歷進行檢查。4、對所抽查的病歷質量進行點評和提出改進建議，并提出獎懲意見。二、病案質量監(jiān)督稽查標準依據病歷書寫基本規(guī)范、河北省住院病歷書寫質量評估標準及我院制定的無極縣中醫(yī)院醫(yī)院運行病歷質量評價標準進行檢查。住院病歷滿分為100分，90分以上為甲級病歷（包括90分），75至89分為乙級病歷（包括75分），74分以下為丙級病歷。三、監(jiān)督稽查流程(一)運行病歷監(jiān)督稽查流程：1、稽查專員的職責：醫(yī)務科安排稽查專員1-2人(內、外科各一人)參加每周三的業(yè)務查房。實行每周輪換制。每次查房由醫(yī)務科安排選擇2-3個臨床科室進行檢查。由稽查專員檢查病歷，對檢查中發(fā)現的問題，在檢查結束后將結果及時向科室反饋、并提出整改建議及處罰措施。監(jiān)督稽查專員受院長指令可在任何時間內對各臨床科室的在架病歷進行抽查。對檢查中發(fā)現的問題及時指出，要求責任人要立即改正，確保病歷質量符合要求。對病歷檢查中存在嚴重缺陷(兩項及兩項以上單項否決的)，可直接對責任人參照乙級病歷扣罰標準處罰。2、檢查重點內容：首次病程記錄按時完成情況及書寫病歷人員資質；住院志按時完成及上級醫(yī)師審核情況、搶救記錄的規(guī)范、及時書寫；病程記錄按時書寫情況；三級醫(yī)師查房的及時性及內容；抗菌素的規(guī)范應用；輔助檢查結果的記錄及分析；外科圍手術期各種記錄書寫的及時性及規(guī)范性；科間會診的及時性；各種知情同意書的規(guī)范書寫等。3、運行病歷抽查方法：主要抽查住院24-48小時的患者病歷、危重患者病歷、住院超過1周以上的病歷及住院時間超1月以上的病歷、術后病歷。參加檢查人員每人每科抽查上述種類的病歷3-4份，詳細記錄檢查結果。(二) 出院病歷監(jiān)督稽查流程：1、監(jiān)督稽查專員的職責：醫(yī)務科負責將抽查病歷送交監(jiān)督稽查專員，監(jiān)督稽查專員在規(guī)定期限內按照河北省病歷書寫質量評估標準對病歷予以審核、打分。2、出院病歷的抽查方法：抽取每月各科出院病歷總數的15%、全部的死亡病歷和醫(yī)務科安排需審查的病歷。出院病歷：先統計每科出院病歷總數，計算應抽取的病歷數量。按科室前五名的病種及科室醫(yī)師分組情況均勻抽取。3、檢查重點內容：出院記錄的書寫質量；住院志的書寫質量；首次病程記錄的書寫質量和書寫人員資質核查；搶救記錄的規(guī)范書寫；病程記錄中三級醫(yī)師查房的及時性及內容；抗菌素的規(guī)范應用；輔助檢查結果的記錄及分析；外科各種手術、麻醉記錄的書寫質量；科間會診單的書寫質量；各種知情同意書的規(guī)范書寫等。死亡病歷中應重點檢查死亡記錄的書寫質量、死亡病歷討論的內容、尸檢同意書的填寫等。4、檢查結果統計:醫(yī)務科每月將出院病歷及死亡病歷檢查結果匯總，并報送績效考核辦公室，對檢查結果及獎懲進行公示。四、病案質量檢查結果獎懲辦法：1、獎懲：醫(yī)務科每雙月在考核結束后的5日內將終末和運行病歷檢查結果匯總，交考核辦，落實獎懲。由醫(yī)務科對檢查結果及獎懲情況在醫(yī)療業(yè)務運行會議上進行點評分析。（1）獎勵辦法每雙月考核周期，從甲級病歷中評出優(yōu)秀病歷3份進行獎勵，每份病歷獎勵個人100元（2）處罰辦法依據無極縣中醫(yī)院病歷質量評價標準罰款分值處罰。五、保障措施：病案質量是醫(yī)療質量管理的核心，各科室主任是科室病案質量管理的第一