神經外科引流管及護理.doc

神經外科引流管及護理神經外科 ( 又稱腦神經外科 ) 是用外科學方法，以手術為主要治療手段，研究腦、脊髓和周圍神經系統(tǒng)疾病的一門科學。神經外科研究的范疇包括神經系統(tǒng)先天性發(fā)育異常、外傷、感染、腫瘤、血管病變和遺傳代謝障礙等疾病的病因及發(fā)病機制，并探索新的診斷和治療方法，是目前醫(yī)學領域中的一門高、精、尖學科。 一、硬膜、蛛網膜、軟膜解剖結構 （一）硬膜 硬膜為一層堅韌纖維膜，由 2 層合在一起構成，在顱內硬膜與顱骨內面緊密相貼。包在脊髓外面的叫硬脊膜，通過枕骨大孔與硬腦膜相連。 （二）蛛網膜 蛛網膜為一層很薄的半透明膜，位于硬膜深面，蛛網膜與深面的軟膜之間有許多小梁呈蛛網狀，為蛛網膜下隙，腔內充滿腦脊液，此腔貫通腦和脊髓。腦蛛網膜在硬腦膜構成的上矢狀竇附近形成許多絨毛狀突起，突入硬腦膜竇內，稱蛛網膜顆粒。腦脊液通過這些顆粒滲入硬腦膜竇內，回流入靜脈。 （三）軟膜 軟膜是緊貼在腦和脊髓表面的薄膜。 二、腦脊液的循環(huán)機制 腦脊液是流動于腦室、中央管、蛛網膜下隙內的無色、透明、無沉淀的液體，它是一種含有微神經膠細胞的純生理鹽水，主要用作對大腦皮質的機械性緩沖。正常腦脊液的分泌量是每日 400-500ml 。 腦脊液的循環(huán)機制為：腦室脈絡叢產生腦脊液，腦脊液產生以后通過室間孔進入第三腦室，然后再進入第四腦室，從第四腦室匯入蛛網膜下腔，最后匯入到上矢狀竇內，進入血液循環(huán)。如果腦脊液回流受阻，則可引起腦室變形或腦積水，導致顱內壓增高，使腦組織受壓或引起腦疝等嚴重并發(fā)癥。 三、神經外科常見的引流管及其護理 神經外科最常見的引流管是腦室外引流管，其次是蛛網膜下腔引流、硬膜外引流管、硬膜下引流管以及瘤腔引流管等。 （一） 腦室引流的護理 腦室引流是顱腦術后常用的治療措施。是指經過顱骨鉆孔或錐孔穿刺側腦室，放置引流管，將腦脊液引流至體外的一種引流方式。 1. 目的 （ 1 ）搶救因腦脊液循環(huán)受阻所致的顱內高壓應急狀態(tài)； （ 2 ）進行腦室系統(tǒng)檢查以明確診斷和部位； （ 3 ）排出血腫或腦脊液，緩解顱內高壓，防止腦疝； （ 4 ）暫時緩解腦積水； （ 5 ）術后引流血性腦脊液，減少腦膜刺激及蛛網膜粘連； （ 6 ）經腦室注入抗生素，減輕顱內感染，但該方法現在已很少用。 2. 腦室引流部位：最常見引流部位為右側腦室前角，因為該處腦室較大，易于插管，平臥時不會壓迫引流管。引流裝置以距外耳道水平連線上 10 20cm ，平均 15cm 為宜。 3. 適應證 （ 1 ）腦室內出血如高血壓、動脈瘤等，穿刺引流用以急救； （ 2 ）高顱壓狀態(tài)如顱內腫瘤，開顱術后等； （ 3 ）顱內占位性病變或腦積水； （ 4 ）顱內感染需注入抗生素治療。 4. 禁忌證 （ 1 ）凝血功能障礙； （ 2 ）穿刺部位感染； （ 3 ）瀕死危重患者； （ 4 ）蛛網膜下腔出血懷疑動脈瘤者。 5. 注意事項 （ 1 ）正常 CSF 呈澄清無色透明、無沉淀液體術后 1 2d 腦脊液略帶血性，逐漸變淺至透明清亮。如清亮 CSF 轉為血性或原有血性腦脊液顏色加深，提示再出血； （ 2 ）平臥時引流裝置距外耳道水平連線上 10 20cm ，流量應控制在每日 150 300mL ，最多不超過 500mL ，如流速過快相應調高引流裝置高度。 6. 護理 腦室引流的護理要點包括病人的觀察、引流管的位置、引流的速度及量、引流液的性狀、保持引流管的通暢、嚴格無菌操作以及拔管等幾個方面。 （ 1 ）病人的觀察：在病人觀察方面，應該重視意識、瞳孔的觀察，在腦室引流過程中應對生命體征、患者的肢體活動以及患者的言語情況是否是遲鈍或胡言亂語，進行有效的觀察和記錄；同時要注意對置管處傷口敷料進行觀察，并囑患者保持頭高位 15 30 的體位。 （ 2 ）引流管位置的護理：引流管的位置應該是患者平臥時距外耳道水平連線上 10 20cm ，平均 15cm 為宜；側臥時距穿刺點上方 10 20cm ，平均 15cm 。具體位置應根據病人引流量的多少給予調節(jié)引流高度，一般固定床頭的位置，體位改變或檢查歸來時需重新調節(jié)引流的高度并確定引流通暢。注明引流管名稱、留置日期貼于引流管上。 （ 3 ）腦室引流的速度及量：正常腦積液分泌量是 500ml/ 日，以 150 300ml/ 日為宜；若 12h 引流量超過 150ml ，或出現低顱壓性頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，要適當抬高引流的位置；切忌引流過速過多，從高顱壓狀態(tài)驟然減壓可造成腦室塌陷，顱內出血、腦疝等危險。 （ 4 ）引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀；術后 1 2 d 腦脊液可略帶血性，以后轉為淡血性，黃色；如術后腦脊液中有大量鮮血，或術后血性腦脊液的顏色逐漸加深，并出現血壓波動，則提示有腦室出血，出血量過多時應行 CT ，并急診行手術止血；發(fā)現腦脊液顏色加深、混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示有感染，應將腦脊液送檢。 （ 5 ）保持引流的通暢：在給病人翻身、治療、搬運及護理操作時，動作要輕柔緩慢，夾閉并妥善固定好引流管 , 避免引流管受壓、打折和牽拉，防止引流管堵塞、脫落及氣體進入；病人有精神癥狀時，應給予必要的約束，防止引流管打折或脫出； 若無引流液流出，要及時查明原因，懷疑是小血塊或腦組織堵塞時，請主管醫(yī)生在嚴格無菌操作下用注射器輕輕往外抽吸，必要時更換腦室引流管。 （ 6 ）嚴格無菌操作：用無菌治療巾包裹住引流管的各接頭處；引流液定時傾倒，非每日傾倒，減少逆行性感染的發(fā)生；更換引流袋及傾倒引流液時應夾閉引流管以免管內腦脊液逆流回腦室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染；換藥、傾倒引流液時必須遵循神經外科引流液傾倒流程規(guī)范操作。 （ 7 ）傾倒引流液：遵循無菌操作、避免反流的原則；傾倒引流液的流程為：首先用止血鉗雙向夾閉引流管或將三通調至關閉狀態(tài)，然后用安爾碘消毒引流袋出口、旋開螺口，旋開后將引流液用無菌的原則傾倒無菌治療碗內，以免被污染的引流液濺到引流管的接口處，傾倒引流液后應該再次消毒出口和螺旋口，然后關閉螺口，打開止血鉗或者是將三通開關調至開通狀態(tài)，保持引流管通暢，然后將引流袋調至到合適位置。對傾倒的引流液進行顏色和性質的判斷并做好記錄，如有異常及時報告醫(yī)生。 （ 8 ）拔管：顱內壓逐漸降低后，應及早拔除引流管，一般以 7 14 天為限，在護理特別好的情況下最長可 3 周拔管；根據患者的病情以及引流管性質、引流液的顏色、量來決定拔管時機；拔管前 1 d ，可試行夾閉引流管，以便了解腦脊液循環(huán)是否通暢，顱內壓是否升高；拔管后觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、語言、肢體活動的變化，如出現頭痛、嘔吐等顱內壓高癥狀，應及時通知醫(yī)生；觀察拔管后傷口敷料情況，若有滲血滲液，及時處理，以免發(fā)生感染。 （二） 蛛網膜下腔引流的護理 蛛網膜下腔引流是通過腰椎穿刺術取得腦脊液標本后再植入引流導管，外接引流器，持續(xù)引流腦脊液；腰穿置管方法為：病人取側臥位，頭和雙下肢屈曲，自腰 2 至骶 1 （以腰 3 4 為主）椎間隙穿刺。用穿刺針穿破硬脊膜而達蛛膜網下腔，見腦脊液流出后放置引流管至蛛網膜下腔隙內，外接引流袋，觀察腦脊液流暢狀況后，固定位置，高度約穿刺部位平面上 15 20cm 。穿刺點稍加壓止血，敷以消毒紗布并用膠布固定。 1. 目的 （ 1 ）檢查腦脊液的性質，協(xié)助診斷中樞神經系統(tǒng)的炎癥或出血性疾?。?（ 2 ）測定顱內壓力、了解蛛網膜下腔有無阻塞； （ 3 ）做其它輔助檢查，如氣腦造影、腦室腦池放射性核素掃描； （ 4 ）對顱內出血、炎癥或顱腦手術后引流腦脊液，可減輕刺激性癥狀； （ 5 ）進行腰椎麻醉或鞘內注射藥物治療。 2. 適應證（ 1 ）蛛網膜下腔出血、腦出血破入腦室； （ 2 ）中樞神經系統(tǒng)疾病，如顱內感染、脫髓鞘疾病需椎管內給藥治療； （ 3 ）交通性腦積水；（ 4 ）腰椎麻醉；（ 5 ）腦脊液漏； （ 6 ）顱內壓監(jiān)測，控制顱內壓。 3. 護理 蛛網膜下腔引流的護理包括嚴密觀察病情變化、預防感染、嚴格控制流速以及及時拔管等。 （ 1 ）嚴密觀察病情變化：主要是嚴密觀察病人的意識、瞳孔、生命體征的變化；正確區(qū)分顱內高壓與顱內低壓綜合癥疼痛。顱內低壓綜合癥疼痛的特點是當病人坐立位時頭痛加重，平臥后頭痛減輕，停止或減慢引流速度后，頭痛會緩解。 （ 2 ）預防感染：患者所處病室要保持清潔，減少探視和人員流動；置管部位敷料保持清潔干燥；嚴格無菌操作原則，在更換引流袋、傾倒引流液、監(jiān)測顱內壓、椎管內注射藥物時按無菌原則進行；搬動病人時，先夾閉引流管，防止引流液逆流；引流管外露部分及引流袋裝置保持干凈；遵醫(yī)囑留取腦脊液標本送檢。 （ 3 ）嚴格控制引流速度：因為腦脊液動力學的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導致腦疝形成；一般在術前 30 分鐘靜脈快速滴注 20% 甘露醇 250ml ，以降低顱內壓，防止術中腦疝的發(fā)生；蛛網膜下腔引流管較細，為保持引流通暢，引流袋一般置于低于腦脊髓平面，如不加以控制，引流腦脊液過多，會造成顱內壓過低、氣顱等并發(fā)癥；應根據不同病因控制流速，忌陣發(fā)性快速引流或因管路堵塞致引流不暢。 （ 4 ）及時拔管：長期置管可誘發(fā)或加重感染，因此，隨著腦脊液性質的改變，細胞計數和蛋白含量下降，腦脊液漏停止，應及時拔除引流管；拔管前先行夾管 24 48h ，觀察病人生命體征、意識、瞳孔無異常，則可拔除引流管；拔出后繼續(xù)觀察病情變化和置管處有無腦脊液漏的發(fā)生。 （三）硬膜外引流管的護理 神經外科開顱手術后為防止在硬膜外形成血腫，壓迫腦組織，進而產生腦水腫、腦積水、顱壓增高等并發(fā)癥，常規(guī)置入引流管于硬膜外，與顱骨內板相貼，外接引流袋。引流管引流組織液、血液及血性分泌物，也可引流出部分血性腦脊液。 硬膜外引流管的護理包括：硬膜外引流量要視術中縫合硬膜情況而定；引流管外接負壓鼓；術后 1 2 天可拔除硬膜外負壓引流鼓；引流量 10ml/d 可拔管。 （四）硬膜下引流管的護理 慢性硬膜下積液或硬膜下血腫，因已形成完整的包膜，包膜內血腫液化，臨床多采用顱骨鉆孔，血腫沖洗引流術。術后接引流管于包膜內繼續(xù)引流，以排空囊內殘留的血性液體或血凝塊，利于腦組織膨起消滅死腔。 硬膜下引流管的護理主要是為促進腦組織膨起，盡快使硬膜下血腫腔閉合，所以患者術后應患側臥位；引流管要低于頭部 10 40cm ；外接引流袋；一般 2 3d 拔管。 （五）瘤腔引流管的護理 顱內占位性病變行手術摘除后，在顱內殘留的創(chuàng)腔內放置引流物稱為創(chuàng)腔引流，也叫瘤腔引流。 1. 目的 引流手術殘腔的血性液體及氣體，減輕腦膜刺激征，減少局部積液形成假性囊腫的機會。 2. 適應證 （ 1 ）開顱顱內腫瘤切除術； （ 2 ）術后腔隙有積血積液； （ 3 ）開顱顱內血腫清除術。 3. 護理 （ 1 ）以維持正常顱