【精品】肝門(mén)部膽管癌

肝門(mén)部膽管癌外科治療進(jìn)展與問(wèn)題 周寧新解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所 近期文獻(xiàn) 膽管癌占人類癌癥2 美國(guó)報(bào)告 7500例 年肝門(mén)部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上 56 67 術(shù)前1 3患者評(píng)估不可切除2 3術(shù)前評(píng)估可切除 但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除 20 病理報(bào)告為陽(yáng)性切緣根治切除的5年生存率9 33 其手術(shù)死亡率為3 18 401例肝門(mén)部膽管癌患者基本情況 例數(shù) 1993 2004 401男253女148年齡 歲 53 1 18 78 手術(shù)366根治性切除102姑息性切除96肝臟移植8單純引流161未手術(shù)35有效隨訪270 401例肝門(mén)部膽管癌病例歷年分布圖 1993年1月 2004年12月 401例肝門(mén)部膽管癌臨床資料 臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無(wú)痛性皮膚 黏膜黃染 伴有不同程度的發(fā)熱 上腹不適 皮膚瘙癢 納差 乏力和體重下降等 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴(kuò)張和肝占位 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時(shí)間3 720天 平均45 7天 術(shù)前總膽紅素7 0 1028umol L 平均260 1umol L 首發(fā)癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果 項(xiàng)目 例數(shù) 無(wú)痛性黃疸278腹痛伴黃疸23寒戰(zhàn) 發(fā)熱33腹痛 腹脹20無(wú)癥狀47黃染時(shí)間3 720 45 7 天總膽紅素7 1028 260 1 401例肝門(mén)部膽管癌患者臨床分型 按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth Corlette分型法 即在原Bismuth Corlette分型的基礎(chǔ)上 將源于肝內(nèi)膽管的肝門(mén)部膽管癌定為 型 源自右肝管的定為 a型 源自左肝管的定 b型 II型 IIIb型 IIIa型 IV型 a b I型 肝門(mén)部膽管癌Bismuth Corlette臨床分型 II型 I型 III型 IV型 a b a b 肝門(mén)部膽管癌的改良臨床分型 型 病例1 左肝囊腺癌 術(shù)前 病例1 左肝囊腺癌 術(shù)中 病例1 左肝囊腺癌 標(biāo)本 病例2 左肝管息肉樣腺癌 術(shù)前 病例2 左肝管息肉樣腺癌 術(shù)中 病例2 左肝管息肉樣腺癌 術(shù)中 病例2 左肝管息肉樣腺癌 標(biāo)本 401例肝門(mén)部膽管癌的臨床分型 分型 例數(shù) 4912 8 10928 7 a4712 4 b4612 1 9725 5 a61 6 b266 7無(wú)法分型215 2 百分比 401例肝門(mén)部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式 切除和移植患者有1例重疊 肝門(mén)部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比 401例肝門(mén)部膽管癌手術(shù)方式比例圖 根治切除102 占25 4 姑息切除96 占23 9 肝臟移植8 占1 9 單純引流161 占40 1 非手術(shù)組35 占8 7 聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用 本組198例手術(shù)切除病例聯(lián)合肝切除74例 37 4 其中54例獲得根治性切除 占切肝者的73 0 未行肝切除術(shù)者124例 其中45例獲得根治性切除 占未切肝者的36 3 肝門(mén)部膽管癌肝切除術(shù)的類型 肝門(mén)部膽管癌患者病理資料 401例肝門(mén)部膽管癌臨床病理比例一覽圖 高分化腺癌占12 7 中分化腺癌占27 1 低分化腺癌占30 8 其它分型共占29 4 肝門(mén)膽管癌組織病理學(xué)特征解放軍總醫(yī)院 1986 1999 高分化腺癌43 9 51 116 中分化腺癌14 6 17 116 低分化腺癌33 6 39 116 粘液腺癌及其他7 7 9 116 肝門(mén)膽管癌組織病理學(xué)特征NeuhausP 德國(guó)1988 1998 高分化腺癌12 6 12 95 中分化腺癌57 9 55 95 低分化腺癌29 5 28 95 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54 51 95 肝門(mén)部膽管癌的生存分析 手術(shù)因素 注 5年生存率計(jì)算采用93 99年數(shù)據(jù) 其余采用93 02年數(shù)據(jù) 肝門(mén)部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較 肝門(mén)部膽管癌的生存分析 病理因素 Group1 高分化腺癌Group2 中分化腺癌Group3 低分化腺癌Group1vs2P 0 05Group1vs3P 0 05 肝門(mén)部膽管癌的生存分析 病理因素 肝門(mén)部膽管癌的生存分析 病理因素 目前共識(shí) 提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵是R0聯(lián)合肝葉 尾葉 門(mén)V 肝A切除有益影響預(yù)后因素 病理類型 臨床分期膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好不同分化膽管癌的比例與消化道腫瘤相似放療 化療 射頻治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā) 要注意根治性切除的手術(shù)原則 避免觸摸與擠壓技術(shù) no touchtechnique 腫瘤連系組織的一并清除 膽管系膜 即肝十二指腸韌帶 holyplane 縱向 橫向及三維空間內(nèi) 1 5cm 無(wú)癌細(xì)胞殘留的切緣 膽汁外溢傳播 根治性切除術(shù) 肝外型 以肝外膽管癌為主多伴有廣泛肝十指腸韌帶 胰頭后方 腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移需聯(lián)合主要血管的切除 肝動(dòng)脈 門(mén)靜脈 肝外型膽管癌應(yīng)注意 橫向 殘癌 BismuthI II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76 且無(wú)一生存達(dá)5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植 部分胰十二指腸切除術(shù) 93 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效 NeuhausAnnSurg1999 230 808 SurglOneClinofNorthAm2002 11 909 AmJClinOncol2005 28 21 23 聯(lián)合門(mén)靜脈切除可提高根治切除率 肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈切除的5年生存率為65 而未聯(lián)合門(mén)靜脈切除的5年生存率為28 NeuhausP AnnSurg1999 230 808 NimuraY JHepatobiliaryPancreatSurg2000 7 155 162 KondoS BrJSurg2003 90 694 697 右三葉切除及肝移植 部分胰十二指腸切除根治性最佳 根治性切除率61 58 95 1988 1999年肝門(mén)切除14例 肝切除66例 LTPP 15例總5年生存率R0 R1 R2分別為37 9 0 根治性切除率 肝門(mén)29 左半肝59 右半肝55 右三葉65 LTPP最高為93 5年生存率 0 28 50 57 38 NeuhausPAnnSurg1999 230 808 Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系 曾經(jīng)認(rèn)為BismuthIII型與IV型預(yù)后較差 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型 其預(yù)后也較好 根治切除率5年生存率I型33 0 II型50 0 IIIa型63 48 IIIb型59 40 IV型72 34 Neuhaus Ann Surg1999 230 808 利用左肝管的長(zhǎng)度Neuhaus AnnSurg1999230 808 左肝管因長(zhǎng)度條件 更容易達(dá)到無(wú)癌殘余右三葉切除根治率高自1995年術(shù)前膽道穿刺減壓 右肝動(dòng)脈栓塞27 75天 4 15鉑線圈platinumcoils 使膽紅素 5mg dl 左肝代償增生11 68 左肝管 一級(jí) 分支長(zhǎng)1 5cm 20 30 無(wú)右肝管 完美的 R0切除后遠(yuǎn)期療效為何不理想 40 42例R0切除術(shù) 無(wú)死亡 無(wú)切緣殘癌術(shù)前多管PTBD減黃 患側(cè)肝葉PE 膽道造影3年生存率為40 與同期文獻(xiàn)比并不高影響預(yù)后因素