【精品】肝門部膽管癌

肝門部膽管癌外科治療進(jìn)展與問題 周寧新解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所 近期文獻(xiàn) 膽管癌占人類癌癥2 美國報告 7500例 年肝門部膽管癌占膽管癌半數(shù)以上 56 67 術(shù)前1 3患者評估不可切除2 3術(shù)前評估可切除 但術(shù)中僅有一半可達(dá)根治性切除 20 病理報告為陽性切緣根治切除的5年生存率9 33 其手術(shù)死亡率為3 18 401例肝門部膽管癌患者基本情況 例數(shù) 1993 2004 401男253女148年齡 歲 53 1 18 78 手術(shù)366根治性切除102姑息性切除96肝臟移植8單純引流161未手術(shù)35有效隨訪270 401例肝門部膽管癌病例歷年分布圖 1993年1月 2004年12月 401例肝門部膽管癌臨床資料 臨床表現(xiàn)患者表現(xiàn)為進(jìn)行性無痛性皮膚 黏膜黃染 伴有不同程度的發(fā)熱 上腹不適 皮膚瘙癢 納差 乏力和體重下降等 型患者主要是查體發(fā)現(xiàn)不明原因的膽管擴張和肝占位 梗阻性黃疸患者膽管阻塞時間3 720天 平均45 7天 術(shù)前總膽紅素7 0 1028umol L 平均260 1umol L 首發(fā)癥狀和檢驗結(jié)果 項目 例數(shù) 無痛性黃疸278腹痛伴黃疸23寒戰(zhàn) 發(fā)熱33腹痛 腹脹20無癥狀47黃染時間3 720 45 7 天總膽紅素7 1028 260 1 401例肝門部膽管癌患者臨床分型 按解放軍總醫(yī)院肝膽外科改良Bismuth Corlette分型法 即在原Bismuth Corlette分型的基礎(chǔ)上 將源于肝內(nèi)膽管的肝門部膽管癌定為 型 源自右肝管的定為 a型 源自左肝管的定 b型 II型 IIIb型 IIIa型 IV型 a b I型 肝門部膽管癌Bismuth Corlette臨床分型 II型 I型 III型 IV型 a b a b 肝門部膽管癌的改良臨床分型 型 病例1 左肝囊腺癌 術(shù)前 病例1 左肝囊腺癌 術(shù)中 病例1 左肝囊腺癌 標(biāo)本 病例2 左肝管息肉樣腺癌 術(shù)前 病例2 左肝管息肉樣腺癌 術(shù)中 病例2 左肝管息肉樣腺癌 術(shù)中 病例2 左肝管息肉樣腺癌 標(biāo)本 401例肝門部膽管癌的臨床分型 分型 例數(shù) 4912 8 10928 7 a4712 4 b4612 1 9725 5 a61 6 b266 7無法分型215 2 百分比 401例肝門部膽管癌患者臨床分型及手術(shù)方式 切除和移植患者有1例重疊 肝門部膽管癌不同臨床分型的手術(shù)方式的百分比 401例肝門部膽管癌手術(shù)方式比例圖 根治切除102 占25 4 姑息切除96 占23 9 肝臟移植8 占1 9 單純引流161 占40 1 非手術(shù)組35 占8 7 聯(lián)合肝切除術(shù)在根治手術(shù)中的作用 本組198例手術(shù)切除病例聯(lián)合肝切除74例 37 4 其中54例獲得根治性切除 占切肝者的73 0 未行肝切除術(shù)者124例 其中45例獲得根治性切除 占未切肝者的36 3 肝門部膽管癌肝切除術(shù)的類型 肝門部膽管癌患者病理資料 401例肝門部膽管癌臨床病理比例一覽圖 高分化腺癌占12 7 中分化腺癌占27 1 低分化腺癌占30 8 其它分型共占29 4 肝門膽管癌組織病理學(xué)特征解放軍總醫(yī)院 1986 1999 高分化腺癌43 9 51 116 中分化腺癌14 6 17 116 低分化腺癌33 6 39 116 粘液腺癌及其他7 7 9 116 肝門膽管癌組織病理學(xué)特征NeuhausP 德國1988 1998 高分化腺癌12 6 12 95 中分化腺癌57 9 55 95 低分化腺癌29 5 28 95 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率54 51 95 肝門部膽管癌的生存分析 手術(shù)因素 注 5年生存率計算采用93 99年數(shù)據(jù) 其余采用93 02年數(shù)據(jù) 肝門部膽管癌不同手術(shù)方式生存率比較 肝門部膽管癌的生存分析 病理因素 Group1 高分化腺癌Group2 中分化腺癌Group3 低分化腺癌Group1vs2P 0 05Group1vs3P 0 05 肝門部膽管癌的生存分析 病理因素 肝門部膽管癌的生存分析 病理因素 目前共識 提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵是R0聯(lián)合肝葉 尾葉 門V 肝A切除有益影響預(yù)后因素 病理類型 臨床分期膽管癌肝內(nèi)型比肝外型的預(yù)后好不同分化膽管癌的比例與消化道腫瘤相似放療 化療 射頻治療可降低術(shù)后復(fù)發(fā) 要注意根治性切除的手術(shù)原則 避免觸摸與擠壓技術(shù) no touchtechnique 腫瘤連系組織的一并清除 膽管系膜 即肝十二指腸韌帶 holyplane 縱向 橫向及三維空間內(nèi) 1 5cm 無癌細(xì)胞殘留的切緣 膽汁外溢傳播 根治性切除術(shù) 肝外型 以肝外膽管癌為主多伴有廣泛肝十指腸韌帶 胰頭后方 腹主動脈旁淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移需聯(lián)合主要血管的切除 肝動脈 門靜脈 肝外型膽管癌應(yīng)注意 橫向 殘癌 BismuthI II型術(shù)后局部癌復(fù)發(fā)率高達(dá)76 且無一生存達(dá)5年者骨骼化切除的根治切除率明顯低于聯(lián)合肝切除術(shù)肝移植 部分胰十二指腸切除術(shù) 93 術(shù)前術(shù)中聯(lián)合放化療有效 NeuhausAnnSurg1999 230 808 SurglOneClinofNorthAm2002 11 909 AmJClinOncol2005 28 21 23 聯(lián)合門靜脈切除可提高根治切除率 肝切除聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為65 而未聯(lián)合門靜脈切除的5年生存率為28 NeuhausP AnnSurg1999 230 808 NimuraY JHepatobiliaryPancreatSurg2000 7 155 162 KondoS BrJSurg2003 90 694 697 右三葉切除及肝移植 部分胰十二指腸切除根治性最佳 根治性切除率61 58 95 1988 1999年肝門切除14例 肝切除66例 LTPP 15例總5年生存率R0 R1 R2分別為37 9 0 根治性切除率 肝門29 左半肝59 右半肝55 右三葉65 LTPP最高為93 5年生存率 0 28 50 57 38 NeuhausPAnnSurg1999 230 808 Bismuth分型與手術(shù)預(yù)后關(guān)系 曾經(jīng)認(rèn)為BismuthIII型與IV型預(yù)后較差 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)BismuthIII型或IV型的根治性切除率明顯高于I型與II型 其預(yù)后也較好 根治切除率5年生存率I型33 0 II型50 0 IIIa型63 48 IIIb型59 40 IV型72 34 Neuhaus Ann Surg1999 230 808 利用左肝管的長度Neuhaus AnnSurg1999230 808 左肝管因長度條件 更容易達(dá)到無癌殘余右三葉切除根治率高自1995年術(shù)前膽道穿刺減壓 右肝動脈栓塞27 75天 4 15鉑線圈platinumcoils 使膽紅素 5mg dl 左肝代償增生11 68 左肝管 一級 分支長1 5cm 20 30 無右肝管 完美的 R0切除后遠(yuǎn)期療效為何不理想 40 42例R0切除術(shù) 無死亡 無切緣殘癌術(shù)前多管PTBD減黃 患側(cè)肝葉PE 膽道造影3年生存率為40 與同期文獻(xiàn)比并不高影響預(yù)后因素