結(jié)腸癌個案護理.doc

個 案 護 理結(jié)腸癌并急性結(jié)腸梗阻并結(jié)腸破裂普外科彭美 2018年07月28日學(xué)習(xí)內(nèi)容結(jié)腸癌相關(guān)知識介紹-學(xué)習(xí)目標(biāo)-病例介紹-入院治療經(jīng)過-護理問題護理措施-健康宣教-總結(jié)-參考文獻-一、結(jié)腸癌相關(guān)知識概述：結(jié)腸癌（colonconcer）是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三位。流行病學(xué)：在我國大城市中，近20年來發(fā)病率明顯上升，男：女為12：1，40歲以上好發(fā)，有年輕化趨勢,30歲占1015%。好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸盲腸升結(jié)腸橫、降結(jié)腸病因：1、飲食習(xí)慣(高脂、腌制品)2、遺傳因素(占2030%)3、癌前病變(腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性息肉病、克羅恩病)病理生理和分型：大體形態(tài)分型 腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，呈半球狀或球狀隆起，且質(zhì)地較軟。瘤體較大，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。此型結(jié)腸癌好發(fā)于右半結(jié)腸。浸潤型：腫瘤環(huán)繞腸壁浸潤并沿粘膜下生長，質(zhì)地較硬，容易引起腸腔狹窄和梗阻多發(fā)于右半結(jié)腸以外的大腸。潰瘍型：是結(jié)腸癌中最常見的類型，好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。腫瘤向腸壁深層生長，并向腸壁外浸潤，早期即可出現(xiàn)潰瘍，邊緣隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透腸壁組織學(xué)分型 腺癌：占大部分90%-95%;粘液癌：預(yù)后差;未分化癌：預(yù)后最差;腺磷癌、磷狀細胞癌轉(zhuǎn)移途徑：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移Dukes分期： A期：癌腫局限在腸壁內(nèi)，未超過漿肌層B期：癌腫已穿透腸壁，無淋巴轉(zhuǎn)移C期：癌腫已穿透腸壁，有淋巴轉(zhuǎn)移D期：癌腫已侵犯臨近器官且有遠處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便性狀改變：早期大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便腹痛：早期癥狀為持續(xù)性隱痛或僅為腹部不適或腹脹感腹部腫塊：通常較硬，可有一定的活動度腸梗阻癥狀：晚期癥狀一般為慢性、低位、不完全性梗阻 全身癥狀：貧血、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)治療方法內(nèi)鏡微創(chuàng)、開腹手術(shù)、腹腔鏡下手術(shù)治療、直腸癌姑息性手術(shù)治療輔助治療:化療、內(nèi)分泌免疫治療、中醫(yī)治療、靶向藥物、基因療法二、學(xué)習(xí)目標(biāo) 通過參與病人的住院全過程，圍繞病人身心問題進行評估后制定護理計劃并實施有效的護理。期望達到以下目標(biāo)： 1、通過評估確定病人的護理問題。 2、制定護理計劃促進病人早日康復(fù)。 3、提高本人對結(jié)腸癌的解剖，生理及病理的認識。 4、能夠有效評價本人所提供給病人的護理措施。 5、能有效的為病人提供?？浦R護理及心理輔導(dǎo)。三、病例介紹基本資料：黃小玲,女,57歲,漢族,出生地廣東省, 職業(yè)：農(nóng)民, 入院日期：2018-06-18 17:24患者主訴：腹脹、腹痛伴惡心嘔吐2個月，再發(fā)伴加重2天?，F(xiàn)病史：緣于2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、腹痛，伴有惡心、嘔吐不適，嘔吐物為胃內(nèi)容物，患者未予以重視，未予以任何處理。2天前患者再次出現(xiàn)腹痛，程度劇烈，并伴有腹脹及肛門停止排氣排便。在整個病程中無咳嗽、咽痛，無腹瀉、黑便，無里急后重感。于今日下午到我院急診就診，行腹部CT檢查提示：腹腔大量游離氣體，考慮消化道穿孔，建議患者入院手術(shù)治療。今為行手術(shù)治療，急診擬消化道穿孔，急性彌漫性腹膜炎收入我科。自起病以來，精神、睡眠差，飲食、食欲情況同上，小便正常，大便未解，體重?zé)o明顯變化。既往史：既往體健 婚育史：已婚，育有3女，丈夫去世，子女均體健。個人史：出生并生長于原籍。未到過瘧疾、肺吸蟲、血吸病等流行病疫區(qū)。無化學(xué)、放射及毒物接觸史；不飲酒，無吸煙嗜好。 家族史：家人健康，無相同疾病及家族遺傳病等病史。 心理狀態(tài)：患者緊張、合作，擔(dān)心手術(shù)是否成功及術(shù)后康復(fù)效果。體格檢查 :體溫：38 脈搏：130次/分 呼吸：25次/分 血壓：98/78mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自動體位，檢查合作。?？魄闆r:痛苦面容，全腹膨隆、無可觸性包塊，無靜脈曲張，臍部無潰瘍、流膿，上腹部肌緊張，全腹壓痛（+）、反跳痛（+），無振水音，全腹叩診鼓音，胃泡鼓音區(qū)存在，肝濁音界存在，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，腹部無過度回響；無胃區(qū)振水聲，無血管雜音。輔助檢查：腹部CT：腹腔大量游離氣體，提示消化道穿孔，右半結(jié)腸穿孔可能性大。入院完善相關(guān)檢查血常規(guī)、肝腎功、離子，凝血四項術(shù)前8項 ，心電圖，胸片未見明顯異常，無手術(shù)禁忌癥。四、入院治療經(jīng)過 病人住院時間 時間 處理 入院當(dāng)天全麻行“剖腹探查：右半結(jié)腸切除+腸粘連松解+回結(jié)腸造瘺+腹腔引流術(shù)”2018-06-181、入院評估，監(jiān)測生命體征告病重、禁食水、胃腸減壓、導(dǎo)尿、抗感染、補液對癥治療等。 2、積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診手術(shù)入院第二天2018-06-19術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU入院第五天術(shù)后第三天2018-06-22ICU轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療1、流質(zhì)飲食 ，記24h出入量，監(jiān)測CVP2、q1h監(jiān)測生命體征及血氧飽和度監(jiān)測直至平穩(wěn) 3、注射用哌拉西林舒巴坦3.75g q8h消炎，雷貝拉唑20mgbid護胃4、三升袋補液擴容，維持電解質(zhì)平衡5、腸內(nèi)營養(yǎng)粉補充營養(yǎng)6、理療快速康復(fù)7、觀察腹部切口敷料干結(jié)無滲液 ，造口有無排氣排便，造口周圍皮膚、粘膜9、觀察各類管道引流顏色，量，性狀10、復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、凝血、電解質(zhì)等術(shù)后第四天 2018-06-231、鼓勵下床活動 2、更換傷口敷料 、更換造口袋3、糾正貧血，予紅細胞懸液2u輸注4、輸注白蛋白5、疾病相關(guān)知識宣教術(shù)后第五天 2018-06-241、撤除心電監(jiān)護2、口服嗜酸乳桿菌，鴉膽子油、艾普拉唑、安康欣3、傷口負壓持續(xù)吸引4、呋喃西林膀胱沖洗術(shù)后第六天2018-06-251、停記出入量、監(jiān)測CVP術(shù)后第七天至術(shù)后第十天2018-06-26至2018-06-281、拔除尿管，及相關(guān)引流管2、復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、電解質(zhì)等3、疑難造口傷口護理4、疾病相關(guān)知識宣教術(shù)后第十一天2018-06-291、糾正貧血，予紅細胞懸液1.5u輸注2、進半流質(zhì)飲食術(shù)后第十二天至術(shù)后第十五天2018-06-30至2018-07-051、停靜滴抗生素、護胃、三升袋、白蛋白等藥物2、復(fù)查血常規(guī)、降鈣素原、電解質(zhì)等3、疑難造口傷口護理4、疾病相關(guān)知識宣教術(shù)后第十六天至術(shù)后第二十天2018-07-06至2018-07-101、病人病情平穩(wěn)2、病人進普通飲食3、疑難造口傷口護理4、教會患者及家屬更換造口袋術(shù)后第二十一天至術(shù)后第三十四天2018-07-11至2018-07-241、傷口愈合2、造口并發(fā)癥改善3、患者及家屬已掌握造口袋更換4、擬明日出院術(shù)后第三十五天2018-07-251、協(xié)助患者辦理出院2、予出院健康宣教五、護理問題措施P1有體液不足的危險 與術(shù)中失血，體液大量丟失，術(shù)后禁食放置胃腸減壓及引流管有關(guān)。（1）護理目標(biāo)：病人保持體液量平衡（2）護理措施 1)評估病人體液狀況及術(shù)后有無出血，包括監(jiān)測患者面色，皮膚彈性，口干情況，血壓，心率，尿量，切口敷料及引流情況等。 2) 病人術(shù)后如有出血傾向，立刻通知醫(yī)生給予處理。 3)遵醫(yī)囑給予補液，并根據(jù)病情變化追加液體量。 4) 準(zhǔn)確記錄24小時出入量。 （3）護理評價：患者未出現(xiàn)體液不足的癥狀。P2疼痛 與手術(shù)所致的組織損傷，切口疼痛，留置引流管牽拉有關(guān)。（1）護理目標(biāo)：避免增加病人疼痛的因素，保證情緒穩(wěn)定及充足睡眠。（2）護理措施 1） 協(xié)助患者采取相對舒適的臥位，給患者提供良好的病房環(huán)境。 2） 術(shù)后通過鎮(zhèn)痛泵止痛，劑量根據(jù)患者主訴疼痛程度予以調(diào)節(jié)。 3） 患者咳嗽時，用雙手協(xié)助按壓切口，避免傷口震動引起疼痛。 4） 鼓勵患者表達其疼痛的感受，用同情安慰和鼓勵的態(tài)度支持患者，并運用轉(zhuǎn)移注意力的方法如與其聊天，聽音樂等方式。 5） 妥善固定導(dǎo)尿管及引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動、牽拉所引起的疼痛。（3）護理評價：患者能夠配合護士給予緩解疼痛措施的方法。P3營養(yǎng)失調(diào) : 低于機體需要量 與與癌腫消耗，手術(shù)創(chuàng)傷營養(yǎng)攝入不足有關(guān) （1）護理目標(biāo)：保證患者日常營養(yǎng)需求。（2）護理措施 1） 根據(jù)醫(yī)囑補充各類液體，合理安排補液順序。 2） 禁食期間遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)，保證輸液通暢，必要時輸血漿。 3） 指導(dǎo)病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。（3）護理評價：患者基本營養(yǎng)能夠保證，未出現(xiàn)營養(yǎng)不良癥狀。P4焦慮：與確診癌癥，擔(dān)心疾病久治不愈，手術(shù)后形像改變有關(guān) (1）護理目標(biāo)：減輕患者焦慮情緒。（2）護理措施1）熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及住院相關(guān)規(guī)章制度，介紹經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護士及適于溝通的病友，拉近與患者的距離。 2）提供安靜的環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證充足睡眠。 3）指導(dǎo)家人加強陪護，安慰關(guān)心病人，耐心講解病人提出的問題 4）患者及家屬介紹相關(guān)疾病，列舉成功病例，或介紹同類疾病患者現(xiàn)身說法，激發(fā)患者以自信的心理對待疾病，以良好的心態(tài)配合治療 （3）護理目標(biāo)：患者熟悉環(huán)境，配合治療，焦慮減輕。P5自我形象紊亂：與行腸造口后排便方式改變有關(guān) (1）護理目標(biāo)：建立對形象的正確認識，適時調(diào)節(jié)心理狀態(tài) ，指導(dǎo)患者正視造口并適應(yīng)新的排便方式（2）護理措施1）指導(dǎo)患者正面想象，接受現(xiàn)實，提高社會認同感 2）進行健康宣教，提高患者對疾病的認識，積極配合治療 告知患者手術(shù)成功，鼓勵其繼續(xù)治療，3-6個月后可進行造口還納 3）獲得家屬的心理支持，使其保持樂觀穩(wěn)定的狀態(tài) （3）護理評價：患者能正視造口并適應(yīng)新的排便方式使，建立對形象的正確認識，適時調(diào)節(jié)心理狀態(tài) P6潛在并發(fā)癥 切口感染、出血、壓瘡、血栓、造口周圍皮膚并發(fā)癥（1）護理目標(biāo)：嚴密觀察有無并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)立即協(xié)助醫(yī)生予處理。（2）護理措施 1） 觀察患者生命體征變化尤其是血壓和心率變化。 2） 保持腹腔引流管的通暢，觀察引流液色量質(zhì)，如出現(xiàn)顏色鮮紅，引流量異常增多應(yīng)立刻通知醫(yī)生做出處理。 3） 早期下床活動,運用理療，預(yù)防血栓、壓瘡的發(fā)生4)正確更換造口袋，防止并發(fā)癥發(fā)生（3）護理評價：患者未出現(xiàn)出血、壓瘡、血栓并發(fā)癥。P7知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識，造瘺護理知識 （1）護理目標(biāo)：病人能說出相關(guān)康復(fù)知識的內(nèi)容。（2）護理措施 1）指導(dǎo)病人注意休息，適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?，勞逸結(jié)合，逐漸恢復(fù)體力。同時保持良好的心理狀態(tài)。 2）指導(dǎo)病人合理進食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食。 3）給患者講解相關(guān)知識，日常護理注意事項。 4）指導(dǎo)患者及家屬加強造口周圍皮膚的護理，幫助病人正視并參與造口護理 護理造口時邊講解，教會患者自我護理 指導(dǎo)患者學(xué)會造口擴張。 提供造口病人飲食方面的知識。 （3）護理評價：患者對疾病知識了解增加，家屬了解造口護理知識六、 健康宣教（1）合理安排飲食，多食水果，蔬菜、多飲水，避免高脂飲食。避免易產(chǎn)氣體食物：蘿卜、豆類、乳制品、啤酒、堅果類、含碳酸鹽飲料等，避免易產(chǎn)臭味的食品蔥、洋蔥、 蒜 、蘿卜、 韭菜，避免易導(dǎo)致腹瀉的食品咖喱粉、牛奶、冷食，避免易導(dǎo)致造口堵塞的食品高膳食纖維食品、芹菜、玉米、果皮、根莖類蔬菜、干果類食品、辛辣食品、各種酒類 ，禁狼吞虎咽 ! （2）保持心情舒暢，生活規(guī)律，充足睡眠，注意保暖。（3）術(shù)后1-3個月勿參加重體力勞動，注意勞逸結(jié)合。（4）定期隨訪，一般3-6個月復(fù)查一次?；煹牟∪?，要定期檢查血常規(guī)，尤其白細胞和血小板計數(shù)。七、總結(jié)通過此個案將整體護理和個性化照護貫穿整個護理工作的模式，評估計劃措施評價貫穿于臨床護理實踐全過程，不間斷的，全面的，以人為本的優(yōu)質(zhì)性護理，加強了護患交流，密切了護患關(guān)系，全人護理的理念應(yīng)用于臨床護理實踐護理當(dāng)中，讓病人感到住院期間安全、被關(guān)顧，有支持，非常滿意。通過學(xué)習(xí)了結(jié)腸癌患者的護理，了解了很多有關(guān)人造肛門的相關(guān)知識，知道它給患者生活帶來了很多不便，如果患者不能有效的進行自我護理，那么手術(shù)僅成功了一半，如果患者能自我護理造口她的尊嚴也能得到維持，也是患者康復(fù)后再投入社會生活的關(guān)鍵，所以我們要鼓勵患者自行掌握造口的護理方法，術(shù)后易出現(xiàn)傷口出血、傷口感染、壓瘡、血栓、造口周圍皮膚等并發(fā)癥，對癥護理和持續(xù)康復(fù)教育指導(dǎo)，使患者獲得了相疾病的知識并愉快積極的配合治療，以最短時間獲得最滿意的康復(fù)。病人對護理工作的充分肯定，護理人員的責(zé)任心得到升華，充分體現(xiàn)護理專業(yè)專業(yè)價值。更重要的是我們在臨床實踐中不斷的積累經(jīng)驗，不斷地積累經(jīng)驗，不斷的