事故致因理論.ppt

事故致因理論 1 安全認(rèn)識論 2 危害與事故模型 3 危害與事故模型 防護(hù)失敗 手套老化 4 事故致因理論 事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論 5 一 事故頻發(fā)傾向 1919年由英國M Greenwood提出 指個別人容易發(fā)生事故的 穩(wěn)定的 個人的內(nèi)在傾向 認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因 6 預(yù)防事故措施 人員選擇即通過嚴(yán)格的生理 心理檢驗 從眾多的求職人員中選擇身體 智力 性格特征及動作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè) 人事調(diào)整把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇 7 二 因果連鎖論 1931年由美國W H Heinrich提出 認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個孤立的事件 而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果 8 事故因果連鎖 9 事故金字塔 10 人的不安全行為的形成 遺傳 社會環(huán)境或管理缺陷 心理 生理上的弱點 安全意識低下 缺乏安全知識及技能等缺點 人的不安全行為 11 人為失誤 人為失誤 未能達(dá)到意圖所要求的結(jié)果的精神 身體活動 因此 不僅是動作 行為出錯是失誤 判斷 決定錯誤也是失誤 有時對自己來說是 意圖達(dá)到的結(jié)果 但對同事 對上級來說則不然時 也可視為 失誤 失誤 的相對性有的時候即使相同的行為 由于所處狀況和所要求的水平不同 有的可判斷為失誤 有的就不是失誤 12 人為失誤 人為失誤的產(chǎn)生過程人們是如何處理接收到的信息 如何付諸與行動的呢 人腦的信息處理過程大致可分為三個階段 1 輸入階段2 媒介階段3 輸出階段人為失誤的三種類型 輸入失誤 媒介失誤 輸出失誤 針對三種類型的失誤 采取不同的對策 輸入失誤 設(shè)法使表示 顯示等易看 易懂媒介失誤 修改教育的方法輸出失誤 改良工具 加強操作方法等方面的培訓(xùn) 13 錯覺與失誤 信息處理的第一階段發(fā)生的失誤 輸入失誤 在信息處理過程的入口處發(fā)生失誤 那么 以后的判斷 行動也會出錯 圖1 14 圖2 圖3 圖4 15 錯覺與失誤 人會產(chǎn)生錯覺的原因與人高度發(fā)達(dá)的信息處理能力有關(guān) 近的東西和遠(yuǎn)的東西相比 都是遠(yuǎn)的看上去長 圖6 圖5 16 錯覺與失誤 人產(chǎn)生知覺的過程有兩個途徑 自上而下的過程與自下而上的過程 自上而下的過程 從預(yù)測 期待 經(jīng)驗等出發(fā) 在此基礎(chǔ)上處理信息 產(chǎn)生知覺 自下而上的過程 利用眼 耳 皮膚等身體部位接收光 聲等感覺信息 利用神經(jīng)回路和人腦的信息處理 產(chǎn)生知覺 17 18 看上去像什么 答案 牛 左側(cè)有朝這邊的臉 右側(cè)為肩的周圍 19 Q1右邊黑色部分如果看成是羽毛裝飾 則像是美國印地安人 如果看成是黑影子 則像是穿著登山服背朝后站著的愛斯基摩人的全身像 Q2中間的U字形線 如果看成是鼻子 則像是皮毛披肩包著下巴的老太太的臉 如果看成是下巴 則像是肩披披肩的年輕女子的側(cè)身姿勢 20 耶穌的頭像 留著長發(fā)和蓄著胡須 21 乞討的少年 雅各的夢 22 如何防止錯覺 不發(fā)生錯覺的信息傳遞方式 1 準(zhǔn)確 清楚地傳遞信息由于受周圍環(huán)境 前后信息和接收人的預(yù)測 期待等的影響 相同的信息有時會被感覺為意思完全不同的信息 因此 必須設(shè)法以正確的表達(dá) 清楚的顯示 清晰的通訊來傳遞信息 所以 你應(yīng)該注意經(jīng)常檢查周圍的設(shè)施 儀表是否看得清 其它裝置是否聽得清楚等 23 如何防止錯覺 2 使信息重復(fù)同時利用兩種信息系統(tǒng)傳遞信息 例如顏色和文字等 對于防錯覺可發(fā)揮很大作用 如果通過視覺和聽覺兩種以上的感覺形式傳遞信息 即使一種形式發(fā)生錯覺 其他形式還能糾正 3 顯示現(xiàn)在在哪里由于判斷不清在哪里而引起的失誤很多 在哪里 不僅是指地理的 空間的位置 還包括作業(yè)進(jìn)行到哪里這一時間的位置 24 如何防止錯覺 防止錯覺的巧妙設(shè)計 1 利用形 色 聲進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計 減少錯覺發(fā)生的幾率 紅色表示禁止 停止 有危險感 方向盤向右轉(zhuǎn)是右轉(zhuǎn)彎 右側(cè)物體的開關(guān)在右邊 操作桿抬起是增加 尊重這種顏色 形狀特征與人的理解之間的關(guān)系 并加以利用是非常重要的 與此相抵觸的設(shè)計則會產(chǎn)生錯覺 導(dǎo)致失誤的操作 25 如何防止錯覺 使位置 形狀 顏色標(biāo)準(zhǔn)化位置 形狀 顏色等盡可能按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計 這會有助于防止錯覺及判斷錯誤 如 右邊東西總是在右邊 紅色的東西在哪里也應(yīng)該是紅的 26 管道識別 27 如何防止錯覺 防止錯覺的方法 加強意識手示呼叫 用手指指著辨識或操作的對象 并喊出其名稱或意思 有助于預(yù)防錯覺 手示呼叫的作用 1 用動作 聲音使大腦活躍起來 2 用手指著 可把對象帶入視覺工作的視野中心 3 視野中心捕捉到的視覺信息與自己喊出的聽覺信息相對照 通過這一過程所達(dá)到的效果是提高意識 可使發(fā)生失誤的概率減少到三分之一以下 28 如何防止錯覺 防止錯覺造成的失誤 設(shè)備的改良固然重要 但加強心理防范也不能忽視 對工作的熱情 與同事的人際關(guān)系 團(tuán)體配合好壞 對公司的信任 對家庭的牽掛等等 這些對工作注意力造成的影響非常大 如果不安 煩惱 就會使注意力下降 發(fā)生導(dǎo)致失誤的錯覺的概率也會增大 所以加強心理防范非常重要 29 如何防止錯覺 失誤者種種創(chuàng)造 不穩(wěn)重型自己容易犯錯誤 所以寬容別人的錯誤 總是做著什么 但也經(jīng)常犯錯 有時會突發(fā)奇想 做一些讓人意想不到的事 30 如何防止錯覺 從容 呆板型自己很少犯錯誤 但對別人的錯誤也寬容 工作慢慢悠悠 這種類型的人會一步步地對周圍產(chǎn)生影響 31 如何防止錯覺 謹(jǐn)慎 嘮叨型自己很少犯錯誤 所以對別人的錯誤也很嚴(yán)厲 從容地花時間正確地完成工作 對別人的失誤尖銳地指出 32 如何防止錯覺 爽快 挑剔性自己動不動就出錯 卻對別人出錯也很嚴(yán)厲 工作有成績 但也常出錯 如果能從自己的錯誤中吸取教訓(xùn) 也會妥善對待別人的錯誤 33 造成不安全行為和狀態(tài)的主要原因 不正確的態(tài)度技術(shù) 知識不足身體不適不良的工作環(huán)境 34 物的不安全狀態(tài)的形成 設(shè)計 制造缺陷 使用 維修保養(yǎng)不善 物的不安全狀態(tài) 35 事故預(yù)防的基本原則 工程技術(shù)方面改進(jìn)說服教育人事調(diào)整懲戒 36 3E原則 Engineering 工程技術(shù) 運用工程技術(shù)手段消除不安全因素 實現(xiàn)生產(chǎn)工藝 機械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全 Education 教育 利用各種形式的教育和訓(xùn)練 使職工樹立 安全第一 的思想 掌握安全生產(chǎn)所必須知識和技術(shù) Enforcement 強制 借助于規(guī)章制度 法規(guī)等必要的行政 乃至法律的手段約束人們的行為 37 三 能量意外釋放理論 1961年由Gibson和Haddon提出 認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放 38 預(yù)防事故思路 防止能量或危險物質(zhì)的意外釋放 防止人體與過量的能量或危險物質(zhì)接觸 約束 限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽 39 事故預(yù)防措施 用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄積 緩慢地釋放能量 設(shè)置屏蔽設(shè)施 在時間和空間上把能量與人隔離 信息屏障 40 四 軌跡交叉理論 人的運動軌跡與物的運動軌跡發(fā)生意外交叉 即人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時間 同一空間 或者說相遇時 則將在此時間和空間發(fā)生事故 41 預(yù)防事故措施 在設(shè)計生產(chǎn)工藝時盡量減少或避免人與物的接觸 避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時出現(xiàn) 嚴(yán)格操作規(guī)程 42 五 系統(tǒng)安全理論 該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在美國研制洲際導(dǎo)彈的過程中產(chǎn)生的 系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理 識別危險源 Hazard 并使其危險性 Risk 減至最小 從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能 時間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度 43 系統(tǒng)安全理論研究的對象 系統(tǒng)安全理論把人 機械 環(huán)境作為一個系統(tǒng) 整體 研究人 機械和環(huán)境之間的相互作用 反饋和調(diào)整 從中發(fā)現(xiàn)事故的致因 揭示出預(yù)防事故的途徑 44 事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起 45 系統(tǒng)安全理論的原理 系統(tǒng)安全理論是接受了控制論中的負(fù)反饋的概念發(fā)展起來的 機械和環(huán)境的信息不斷地通過人的感官反饋到人的大腦 人若能正確地認(rèn)識 理解 做出判斷和采取行動 就能化險為夷 避免事故和傷亡 反之 如果所面臨的危險未能察覺 認(rèn)識 未能及時地做出正確的響應(yīng)時 就會發(fā)生事故和傷亡 46 系統(tǒng)安全理論研究的問題 機械的運行情況和環(huán)境的狀況如何 是否正常 人的特性如何 是否正常 人對系統(tǒng)中危險信號的感知 認(rèn)識理解和行為響應(yīng)如何 機械的特性與人的特性是否容配 人的行為響應(yīng)時間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時間是否相容等 47 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故發(fā)生的原因 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協(xié)調(diào) 是多種因素互相作用的結(jié)果 因此 系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因 而是注意對事故深層次原因的研究 48 評價系統(tǒng)好壞的指標(biāo) 性能 能力 速度 產(chǎn)品質(zhì)量等指標(biāo) 時間 產(chǎn)品提交時間 方案提出時間等 費用 研制費用 使用費用 停產(chǎn)損失等 可靠性 完成預(yù)定功能的概率 安全性 耐故障性等 適應(yīng)性 在運行期間環(huán)境發(fā)生變化時的適應(yīng)性 49 可靠性分析 可靠性 系統(tǒng) 設(shè)備 元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的性能 通常用概率來定量描述 可靠度 系統(tǒng) 設(shè)備 元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時間內(nèi)完成預(yù)定的功能的概率 50 故障及故障率 故障 系統(tǒng) 設(shè)備 元件運行過程中性能低下而不能完成預(yù)定的功能時稱為故障 故障率 單位時間內(nèi)發(fā)生故障的比率 51 現(xiàn)代安全系統(tǒng) 安全系統(tǒng) 人 管理 機 環(huán) 能量 信息 52 系統(tǒng)安全的三個命題 加拿大的道格拉斯提出 不可能根除一切危險源和危險 可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性 寧可減少總的危險性而不是只徹底去除幾種選定的危險 53 創(chuàng)新概念 改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障 Fault 在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念 開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)的可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性 從而避免事故 沒有一種事物是絕對安全的 54 預(yù)防事故措施 嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期 控制危險源 努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)