護理不良事件管理.ppt

泰來縣人民醫(yī)院劉麗榮 護理不良事件管理 病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一 是優(yōu)質護理服務的基本要求 更是護理質量監(jiān)控和管理的核心目標 近年來 病人安全問題已成為醫(yī)院質量管理關注的焦點 病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題 受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關注 國內(nèi)外現(xiàn)狀 據(jù)文獻報道 發(fā)達國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2 9 16 6 其中導致病人死亡占3 13 6 2 6 16 6 導致病人永久傷殘 而這些事故中的27 51 是可以預防的 目前我國醫(yī)療風險 病人不安全的因素在不斷增加 已經(jīng)引起了社會的普遍關注 調(diào)查顯示 在醫(yī)療不安全問題上 護理不良事件占40 護理工作與病人安全息息相關 全球關注病人安全 每天10 剛入院患者遭遇醫(yī)院不良事件20 患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學調(diào)查顯示 住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30 50 可以通過系統(tǒng)的介入加以避免 何為護理不良事件 傷害事件并非由原有疾病所致 而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡 住院時間延長 或離院時仍帶有某種程度的失能 原稱為護理差錯和護理事故 包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒 用藥錯誤 走失 誤吸或窒息 燙傷以及其他與病人相關的 非正常的護理意外事件 均屬于護理不良事件 護理不良事件分類 護理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽護理不良事件發(fā)生機率對于護理人員可能很小 但對于發(fā)生的病人將是100 全球人關注患者安全 美國 美國調(diào)查報告顯示 醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯 事故的發(fā)生率統(tǒng)計 醫(yī)生占38 護士占38 藥師占11 醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯 事故中與護士有關的占2 護理不良事件的分級 0級 事件在執(zhí)行前被制止 級 事件發(fā)生并已執(zhí)行 但未造成傷害 級 輕微傷害 生命體征無改變 需進行臨床觀察及一般處理 級 中度傷害 部分生命體征有改變 需進一步臨床觀察及簡單處理 護理不良事件的分級 級 重度傷害 生命體征明顯改變 需提升護理級別及緊急處理 級 永久性功能喪失 級 死亡 發(fā)生護理不良事件的影響 1 護理不良事件發(fā)生的原因 1 評估不足 2 溝通不良 3 疾病因素 4 管理不當 5 違規(guī)操作 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關 護理不良事件發(fā)生的原因 6 培訓不到位及個人能力欠缺 7 個人自律性差 8 醫(yī)囑錯誤 9 設備設施缺陷 10 其他原因 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關 引發(fā)護理不良事件的相關因素 主要是與護理人員自身相關的因素 1 責任心不強 三查七對制度執(zhí)行不到位 3 工作經(jīng)驗不足 5 護理質量考核不嚴格 獎罰力度不夠 2 專業(yè)理論及技能水平低下 4 護理安全意識缺乏 6 護理人力資源配置不足 工作繁忙 護理不良事件上報制度 1 護理部及各科室具備防范 處理護理過失及爭議的預案 并不斷修改完善 2 發(fā)生護理不良事件后 當事人員應立即報告護士長 組長或高年資護理人員 和當班醫(yī)師 立即采取搶救措施 以減少和降低由于過失造成的不良后果 3 發(fā)生護理過失后 護士長在24小時內(nèi)口頭或電話向上級匯報 重大過失應立即匯報科主任 護士長和護理部 不得超過6小時 向上級匯報后 填寫 護理意外事件上報系統(tǒng) 及時提交護理部 不得隱匿或不按時上報 如有隱匿 一經(jīng)查實 除追究領導及當事人的責任外 加倍扣科室質量分 護理不良事件上報制度 4 發(fā)生護理不良事件的有關記錄 造成過失的藥品和器械等均應妥善保管 不得擅自涂改 銷毀 并保留患者的標本 以備鑒定之用 5 護理不良事件發(fā)生后 按性質 情節(jié) 后果輕重分別組織全科 全院有關人員進行討論 分析原因 吸取教訓 做好質量改進 6 護理部每季度在質量管理委員會會議上反饋討論護理不良事件 提出相應整改措施及處理意見 7 科室鼓勵護理人員積極 主動報告護理安全 不良 事件和隱患信息 經(jīng)核實積極采取補救措施杜絕了護理安全 不良 事件 按級別分類給予經(jīng)濟方面的獎勵 不良事件上報的意義 1 不良事件上報不代表臨床結果 但顯示對安全的重視程度 2 有利于揭露無傷害或虛驚事件 及早發(fā)現(xiàn)問題 落實預防效果 防止類似事件的再發(fā)生 能使別的護士從我們的經(jīng)驗中吸取教訓 杜絕再犯 有效的提升護理工作質量 能使護士做到警鐘長鳴 舉一反三 未雨綢繆 小心駛得萬年船 3 有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件 及時采取干預措施 有效減少惡性事件發(fā)生 盡量避免不良后果 4 有利于進行根本原因分析 發(fā)現(xiàn)和識別復雜的系統(tǒng)問題 改進系統(tǒng) 預防事件發(fā)生或將事件苗頭控制在萌芽狀態(tài)5 有利于提供完整的資訊 6 有利于安全文化的營造 7 有利于護理質量和護理安全的持續(xù)提高 不良事件上報的意義 通過全院積極上報 讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件 起到了信息共享的作用 并使大家從這一起起事件中吸取教訓 及時發(fā)現(xiàn)潛在的問題及系統(tǒng)中存在不安全因素 以免重蹈覆轍 有利于全院護士共同學習 錯誤 提高我們對 錯誤 免疫力 與識別能力 有利于共同探討有針對性的 切實有效的整改措施 嚴罰 免罰與獎勵 一 免罰 1 隱患及無傷害的差錯不處罰 2 對主動上報不良事件的科室或個人 根據(jù)對患者造成的后果 由護理部組織討論后 給予減輕處罰或免于處罰 二 獎勵 1 對不良事件首先提出合理化意見與建議的科室或個人給予獎勵 2 對主動上報不良事件的非責任人 給予獎勵 三 嚴罰 隱瞞不報 延遲上報 因責任意識差 工作不到位 導致患者嚴重后果者 一經(jīng)查出 嚴肅處理 二級綜合醫(yī)院評審細則 第三章患者安全 21 可編輯 22 可編輯 不良事件主要原因 1 不能嚴格落實 查對制度 2 低年資護士專業(yè)知識欠缺3 對患者評估不足及溝通不良3 環(huán)境因素 4 管理不到位 不良事件的主要原因分析 1 查對制度落實不到位 因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴 如進行治療時未嚴格做到 三查八對 不查有效期 或核對患者方式不正確 導致用藥錯誤或者標本采集錯誤 安全給藥要求做到 正確的病人正確的藥物正確的劑量正確的途徑正確的時間正確的記錄 不良事件的主要原因分析 2 由于低年資護士較多 工作經(jīng)驗不足 對一些?？浦R 基本常識 操作規(guī)程掌握不牢固 工作流程不熟悉 查對制度落實不認真 對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解 對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生 3 不嚴格執(zhí)行 護理分級制度 交接班制度 健康教育制度 等核心制度 沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視 沒有認真落實病人交接班制度 健康教育沒有告知清楚 對有可能發(fā)生的不良后果無預見性 不良事件的主要原因分析 4 安全意識欠缺 因宣教不到位 或防范意識不強 防范措施不到位等原因引起的患者跌倒 墜床事件占最高比例 大部分事件發(fā)生在夜間 病人入睡或者起床入廁時發(fā)生 因夜間患者陪護減少 護士未及時發(fā)現(xiàn)安全隱患 房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成 5 護士長現(xiàn)場督導力度不大 如 高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?入院評估是否準確 病情變化時是否及時評估 護士執(zhí)行醫(yī)囑 治療時是否嚴格查對等 所以護士長應經(jīng)常提醒 警鐘長鳴 預防護理不良事件措施 1 嚴格落實護理核心制度 崗位職責 制定完善的護理規(guī)章制度 崗位職責 有培訓 檢查計劃 按計劃進行檢查和抽查 經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況 重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率 強化護士查對意識 查對制度 給藥制度 患者身份識別制度 手術安全核查制度 等14項護理核心制度杜絕 說起來重要做起來次要忙起來不要 預防護理不良事件措施 2 護理部及科室加強對新上崗人員的培訓 科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓 制訂專科疾病護理常規(guī) 定期組織培訓學習 不定時抽查護士對相關知識的掌握 組織護士學習相關法律法規(guī) 各項規(guī)章制度 工作流程 使護士牢固樹立患者第一 安全第一的意識 培養(yǎng)良好的慎獨精神 自覺履行崗位職責 護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié) 3 強化責任意識 履行職業(yè)職責 嚴格執(zhí)行分級護理制度 密切觀察患者病情變化 對老 幼 昏迷病人按需要加防護欄 對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床 懸掛安全警示卡 防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外 預防護理不良事件措施 4 做好患者入院評估 患者發(fā)生病情變化時護士及時評估 及時采取有效的護理措施 做好高?；颊叩馁|量追蹤檢查 5 嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度 鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施 采取多種途徑上報 如文字上報 電話上報 郵箱上報 護理部定期召開護理不良事件分析會 對階段時間內(nèi)發(fā)生的不良事件進行全員共享 達到安全警示作用 6 提高護士的綜合素質 包括醫(yī)德 專業(yè) 技術 心理及身體各方面的素質 是做好護理工作的保障 慎獨精神尤為重要 善于主動學習和借鑒他人經(jīng)驗 別人流血 自己得到教訓 這是代價最小的教訓 自己流血 自己得到教訓 這是代價最大的教訓 自己流血 別人得到了教訓 自己還沒有得到教訓 這是最可悲的教訓 醫(yī)療體體系內(nèi)沒有壞的人 只有壞的工作流程 壞的工作習慣 讓每位醫(yī)務人員犯錯誤變得更加困難 是我們努力的方向 護理安全管理 護理安全預警提示及時化 隨時護理不良事件分析常態(tài)化 每季全院醫(yī)療護理安全大會 每年院外重點案例通報與分析 不定時歷年護理不良事件匯編 警鐘長鳴 護理不良事件管理 沒有人愿意故意犯錯 人誰無過 過而能改 善莫大焉 對事 不對人 重視每一件小事 透過小事預防大問題 護理不良事件管理 護理不良事件上報系統(tǒng) 護理不良事件的管理流程 護理不良事件防范措施 對病人安全來說 醫(yī)療差錯的報告是非常重要的 通過報告可以使各醫(yī)療機構共享經(jīng)驗 互相學習 JCI高級顧問侯森博士 建立不良事件上報系統(tǒng) 1 建立有效 暢通 無障礙的護理不良事件報告系統(tǒng) 2 建立非懲罰性護理不良事件上報制度 提高上報率 這有助于護理管理者及時了解并掌控不良事件 以及時采取干預措施 有效減少惡性事件發(fā)生 盡量避免不良后果 不良事件防范措施 1 預防為主 建立健全規(guī)章制度2 開發(fā)人力資源 完善質量體系3 完善溝通機制 正確執(zhí)行醫(yī)囑4 提高風險意識 加強細節(jié) 環(huán)節(jié)管理5 樹立法律意識 強化法制觀念6 規(guī)范護理文書 提供有用信息7 加強新技術 有創(chuàng)技術的準入管理8 應用分析軟件實行不良事件科學管理9 設立經(jīng)驗分享日 從經(jīng)驗教訓中學習 加強細節(jié)管理保證護理安全 細節(jié)體現(xiàn)品質 細節(jié)決定成敗 強化護理安全過程控制 將差錯苗頭控制在萌芽狀態(tài) 加強流程管理強化安全程序 實施常規(guī)工作流程 制定突發(fā)公共事件應急流程 落實危重病人搶救程序 啟用人力