護(hù)理不良事件管理.ppt

泰來(lái)縣人民醫(yī)院劉麗榮 護(hù)理不良事件管理 病人安全的重要性 安全是病人基本需要之一 是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求 更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo) 近年來(lái) 病人安全問(wèn)題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn) 病人安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題 受到各國(guó)政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 發(fā)達(dá)國(guó)家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2 9 16 6 其中導(dǎo)致病人死亡占3 13 6 2 6 16 6 導(dǎo)致病人永久傷殘 而這些事故中的27 51 是可以預(yù)防的 目前我國(guó)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn) 病人不安全的因素在不斷增加 已經(jīng)引起了社會(huì)的普遍關(guān)注 調(diào)查顯示 在醫(yī)療不安全問(wèn)題上 護(hù)理不良事件占40 護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān) 全球關(guān)注病人安全 每天10 剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20 患者住院期間遭遇過(guò)至少一件不良事件每年幾千萬(wàn)患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費(fèi)用增漲高達(dá)幾百億美金國(guó)外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示 住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30 50 可以通過(guò)系統(tǒng)的介入加以避免 何為護(hù)理不良事件 傷害事件并非由原有疾病所致 而是由于醫(yī)療護(hù)理行為造成患者死亡 住院時(shí)間延長(zhǎng) 或離院時(shí)仍帶有某種程度的失能 原稱(chēng)為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故 包括病人在住院期間發(fā)生的跌倒 用藥錯(cuò)誤 走失 誤吸或窒息 燙傷以及其他與病人相關(guān)的 非正常的護(hù)理意外事件 均屬于護(hù)理不良事件 護(hù)理不良事件分類(lèi) 護(hù)理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費(fèi)用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽(yù)護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)率對(duì)于護(hù)理人員可能很小 但對(duì)于發(fā)生的病人將是100 全球人關(guān)注患者安全 美國(guó) 美國(guó)調(diào)查報(bào)告顯示 醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療差錯(cuò) 事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì) 醫(yī)生占38 護(hù)士占38 藥師占11 醫(yī)院其他人員發(fā)生差錯(cuò) 事故中與護(hù)士有關(guān)的占2 護(hù)理不良事件的分級(jí) 0級(jí) 事件在執(zhí)行前被制止 級(jí) 事件發(fā)生并已執(zhí)行 但未造成傷害 級(jí) 輕微傷害 生命體征無(wú)改變 需進(jìn)行臨床觀察及一般處理 級(jí) 中度傷害 部分生命體征有改變 需進(jìn)一步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理 護(hù)理不良事件的分級(jí) 級(jí) 重度傷害 生命體征明顯改變 需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理 級(jí) 永久性功能喪失 級(jí) 死亡 發(fā)生護(hù)理不良事件的影響 1 護(hù)理不良事件發(fā)生的原因 1 評(píng)估不足 2 溝通不良 3 疾病因素 4 管理不當(dāng) 5 違規(guī)操作 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān) 護(hù)理不良事件發(fā)生的原因 6 培訓(xùn)不到位及個(gè)人能力欠缺 7 個(gè)人自律性差 8 醫(yī)囑錯(cuò)誤 9 設(shè)備設(shè)施缺陷 10 其他原因 不良事件的發(fā)生主要與以下原因相關(guān) 引發(fā)護(hù)理不良事件的相關(guān)因素 主要是與護(hù)理人員自身相關(guān)的因素 1 責(zé)任心不強(qiáng) 三查七對(duì)制度執(zhí)行不到位 3 工作經(jīng)驗(yàn)不足 5 護(hù)理質(zhì)量考核不嚴(yán)格 獎(jiǎng)罰力度不夠 2 專(zhuān)業(yè)理論及技能水平低下 4 護(hù)理安全意識(shí)缺乏 6 護(hù)理人力資源配置不足 工作繁忙 護(hù)理不良事件上報(bào)制度 1 護(hù)理部及各科室具備防范 處理護(hù)理過(guò)失及爭(zhēng)議的預(yù)案 并不斷修改完善 2 發(fā)生護(hù)理不良事件后 當(dāng)事人員應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng) 組長(zhǎng)或高年資護(hù)理人員 和當(dāng)班醫(yī)師 立即采取搶救措施 以減少和降低由于過(guò)失造成的不良后果 3 發(fā)生護(hù)理過(guò)失后 護(hù)士長(zhǎng)在24小時(shí)內(nèi)口頭或電話(huà)向上級(jí)匯報(bào) 重大過(guò)失應(yīng)立即匯報(bào)科主任 護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部 不得超過(guò)6小時(shí) 向上級(jí)匯報(bào)后 填寫(xiě) 護(hù)理意外事件上報(bào)系統(tǒng) 及時(shí)提交護(hù)理部 不得隱匿或不按時(shí)上報(bào) 如有隱匿 一經(jīng)查實(shí) 除追究領(lǐng)導(dǎo)及當(dāng)事人的責(zé)任外 加倍扣科室質(zhì)量分 護(hù)理不良事件上報(bào)制度 4 發(fā)生護(hù)理不良事件的有關(guān)記錄 造成過(guò)失的藥品和器械等均應(yīng)妥善保管 不得擅自涂改 銷(xiāo)毀 并保留患者的標(biāo)本 以備鑒定之用 5 護(hù)理不良事件發(fā)生后 按性質(zhì) 情節(jié) 后果輕重分別組織全科 全院有關(guān)人員進(jìn)行討論 分析原因 吸取教訓(xùn) 做好質(zhì)量改進(jìn) 6 護(hù)理部每季度在質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議上反饋討論護(hù)理不良事件 提出相應(yīng)整改措施及處理意見(jiàn) 7 科室鼓勵(lì)護(hù)理人員積極 主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全 不良 事件和隱患信息 經(jīng)核實(shí)積極采取補(bǔ)救措施杜絕了護(hù)理安全 不良 事件 按級(jí)別分類(lèi)給予經(jīng)濟(jì)方面的獎(jiǎng)勵(lì) 不良事件上報(bào)的意義 1 不良事件上報(bào)不代表臨床結(jié)果 但顯示對(duì)安全的重視程度 2 有利于揭露無(wú)傷害或虛驚事件 及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 落實(shí)預(yù)防效果 防止類(lèi)似事件的再發(fā)生 能使別的護(hù)士從我們的經(jīng)驗(yàn)中吸取教訓(xùn) 杜絕再犯 有效的提升護(hù)理工作質(zhì)量 能使護(hù)士做到警鐘長(zhǎng)鳴 舉一反三 未雨綢繆 小心駛得萬(wàn)年船 3 有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件 及時(shí)采取干預(yù)措施 有效減少惡性事件發(fā)生 盡量避免不良后果 4 有利于進(jìn)行根本原因分析 發(fā)現(xiàn)和識(shí)別復(fù)雜的系統(tǒng)問(wèn)題 改進(jìn)系統(tǒng) 預(yù)防事件發(fā)生或?qū)⑹录珙^控制在萌芽狀態(tài)5 有利于提供完整的資訊 6 有利于安全文化的營(yíng)造 7 有利于護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的持續(xù)提高 不良事件上報(bào)的意義 通過(guò)全院積極上報(bào) 讓大家了解了發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件 起到了信息共享的作用 并使大家從這一起起事件中吸取教訓(xùn) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問(wèn)題及系統(tǒng)中存在不安全因素 以免重蹈覆轍 有利于全院護(hù)士共同學(xué)習(xí) 錯(cuò)誤 提高我們對(duì) 錯(cuò)誤 免疫力 與識(shí)別能力 有利于共同探討有針對(duì)性的 切實(shí)有效的整改措施 嚴(yán)罰 免罰與獎(jiǎng)勵(lì) 一 免罰 1 隱患及無(wú)傷害的差錯(cuò)不處罰 2 對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的科室或個(gè)人 根據(jù)對(duì)患者造成的后果 由護(hù)理部組織討論后 給予減輕處罰或免于處罰 二 獎(jiǎng)勵(lì) 1 對(duì)不良事件首先提出合理化意見(jiàn)與建議的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì) 2 對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任人 給予獎(jiǎng)勵(lì) 三 嚴(yán)罰 隱瞞不報(bào) 延遲上報(bào) 因責(zé)任意識(shí)差 工作不到位 導(dǎo)致患者嚴(yán)重后果者 一經(jīng)查出 嚴(yán)肅處理 二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則 第三章患者安全 21 可編輯 22 可編輯 不良事件主要原因 1 不能?chē)?yán)格落實(shí) 查對(duì)制度 2 低年資護(hù)士專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠缺3 對(duì)患者評(píng)估不足及溝通不良3 環(huán)境因素 4 管理不到位 不良事件的主要原因分析 1 查對(duì)制度落實(shí)不到位 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例 具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán) 如進(jìn)行治療時(shí)未嚴(yán)格做到 三查八對(duì) 不查有效期 或核對(duì)患者方式不正確 導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤或者標(biāo)本采集錯(cuò)誤 安全給藥要求做到 正確的病人正確的藥物正確的劑量正確的途徑正確的時(shí)間正確的記錄 不良事件的主要原因分析 2 由于低年資護(hù)士較多 工作經(jīng)驗(yàn)不足 對(duì)一些專(zhuān)科知識(shí) 基本常識(shí) 操作規(guī)程掌握不牢固 工作流程不熟悉 查對(duì)制度落實(shí)不認(rèn)真 對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解 對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生 3 不嚴(yán)格執(zhí)行 護(hù)理分級(jí)制度 交接班制度 健康教育制度 等核心制度 沒(méi)有嚴(yán)格按照分級(jí)護(hù)理制度對(duì)病人觀察和巡視 沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)病人交接班制度 健康教育沒(méi)有告知清楚 對(duì)有可能發(fā)生的不良后果無(wú)預(yù)見(jiàn)性 不良事件的主要原因分析 4 安全意識(shí)欠缺 因宣教不到位 或防范意識(shí)不強(qiáng) 防范措施不到位等原因引起的患者跌倒 墜床事件占最高比例 大部分事件發(fā)生在夜間 病人入睡或者起床入廁時(shí)發(fā)生 因夜間患者陪護(hù)減少 護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患 房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成 5 護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)力度不大 如 高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧?入院評(píng)估是否準(zhǔn)確 病情變化時(shí)是否及時(shí)評(píng)估 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑 治療時(shí)是否嚴(yán)格查對(duì)等 所以護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)常提醒 警鐘長(zhǎng)鳴 預(yù)防護(hù)理不良事件措施 1 嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理核心制度 崗位職責(zé) 制定完善的護(hù)理規(guī)章制度 崗位職責(zé) 有培訓(xùn) 檢查計(jì)劃 按計(jì)劃進(jìn)行檢查和抽查 經(jīng)常檢查提問(wèn)護(hù)士核心制度的掌握及落實(shí)情況 重點(diǎn)增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻率 強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí) 查對(duì)制度 給藥制度 患者身份識(shí)別制度 手術(shù)安全核查制度 等14項(xiàng)護(hù)理核心制度杜絕 說(shuō)起來(lái)重要做起來(lái)次要忙起來(lái)不要 預(yù)防護(hù)理不良事件措施 2 護(hù)理部及科室加強(qiáng)對(duì)新上崗人員的培訓(xùn) 科室重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本科疾病的常規(guī)培訓(xùn) 制訂專(zhuān)科疾病護(hù)理常規(guī) 定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí) 不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握 組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī) 各項(xiàng)規(guī)章制度 工作流程 使護(hù)士牢固樹(shù)立患者第一 安全第一的意識(shí) 培養(yǎng)良好的慎獨(dú)精神 自覺(jué)履行崗位職責(zé) 護(hù)理人員不能因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ雎员仨毜牟閷?duì)環(huán)節(jié) 3 強(qiáng)化責(zé)任意識(shí) 履行職業(yè)職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度 密切觀察患者病情變化 對(duì)老 幼 昏迷病人按需要加防護(hù)欄 對(duì)躁動(dòng)病人科室應(yīng)酌情應(yīng)用安全約束帶或床檔防止墜床 懸掛安全警示卡 防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外 預(yù)防護(hù)理不良事件措施 4 做好患者入院評(píng)估 患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士及時(shí)評(píng)估 及時(shí)采取有效的護(hù)理措施 做好高?；颊叩馁|(zhì)量追蹤檢查 5 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件主動(dòng)上報(bào)制度 鼓勵(lì)科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件并采取無(wú)懲罰性措施 采取多種途徑上報(bào) 如文字上報(bào) 電話(huà)上報(bào) 郵箱上報(bào) 護(hù)理部定期召開(kāi)護(hù)理不良事件分析會(huì) 對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行全員共享 達(dá)到安全警示作用 6 提高護(hù)士的綜合素質(zhì) 包括醫(yī)德 專(zhuān)業(yè) 技術(shù) 心理及身體各方面的素質(zhì) 是做好護(hù)理工作的保障 慎獨(dú)精神尤為重要 善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn) 別人流血 自己得到教訓(xùn) 這是代價(jià)最小的教訓(xùn) 自己流血 自己得到教訓(xùn) 這是代價(jià)最大的教訓(xùn) 自己流血 別人得到了教訓(xùn) 自己還沒(méi)有得到教訓(xùn) 這是最可悲的教訓(xùn) 醫(yī)療體體系內(nèi)沒(méi)有壞的人 只有壞的工作流程 壞的工作習(xí)慣 讓每位醫(yī)務(wù)人員犯錯(cuò)誤變得更加困難 是我們努力的方向 護(hù)理安全管理 護(hù)理安全預(yù)警提示及時(shí)化 隨時(shí)護(hù)理不良事件分析常態(tài)化 每季全院醫(yī)療護(hù)理安全大會(huì) 每年院外重點(diǎn)案例通報(bào)與分析 不定時(shí)歷年護(hù)理不良事件匯編 警鐘長(zhǎng)鳴 護(hù)理不良事件管理 沒(méi)有人愿意故意犯錯(cuò) 人誰(shuí)無(wú)過(guò) 過(guò)而能改 善莫大焉 對(duì)事 不對(duì)人 重視每一件小事 透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題 護(hù)理不良事件管理 護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng) 護(hù)理不良事件的管理流程 護(hù)理不良事件防范措施 對(duì)病人安全來(lái)說(shuō) 醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告是非常重要的 通過(guò)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn) 互相學(xué)習(xí) JCI高級(jí)顧問(wèn)侯森博士 建立不良事件上報(bào)系統(tǒng) 1 建立有效 暢通 無(wú)障礙的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng) 2 建立非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度 提高上報(bào)率 這有助于護(hù)理管理者及時(shí)了解并掌控不良事件 以及時(shí)采取干預(yù)措施 有效減少惡性事件發(fā)生 盡量避免不良后果 不良事件防范措施 1 預(yù)防為主 建立健全規(guī)章制度2 開(kāi)發(fā)人力資源 完善質(zhì)量體系3 完善溝通機(jī)制 正確執(zhí)行醫(yī)囑4 提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí) 加強(qiáng)細(xì)節(jié) 環(huán)節(jié)管理5 樹(shù)立法律意識(shí) 強(qiáng)化法制觀念6 規(guī)范護(hù)理文書(shū) 提供有用信息7 加強(qiáng)新技術(shù) 有創(chuàng)技術(shù)的準(zhǔn)入管理8 應(yīng)用分析軟件實(shí)行不良事件科學(xué)管理9 設(shè)立經(jīng)驗(yàn)分享日 從經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中學(xué)習(xí) 加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理保證護(hù)理安全 細(xì)節(jié)體現(xiàn)品質(zhì) 細(xì)節(jié)決定成敗 強(qiáng)化護(hù)理安全過(guò)程控制 將差錯(cuò)苗頭控制在萌芽狀態(tài) 加強(qiáng)流程管理強(qiáng)化安全程序 實(shí)施常規(guī)工作流程 制定突發(fā)公共事件應(yīng)急流程 落實(shí)危重病人搶救程序 啟用人力