檢驗科質(zhì)量手冊2.doc

前 言 隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)科所發(fā)揮的作用越來越大，同樣臨床醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)科的要求也越來越高，為了加強(qiáng)檢驗科的全面建設(shè)，完善質(zhì)量管理體系和各項規(guī)章制度，規(guī)范檢驗操作規(guī)程，明確各級人員崗位責(zé)職，提高檢驗質(zhì)量，不斷運用新的檢驗技術(shù)，已成為檢驗科管理工作中一項重要任務(wù)。為此檢驗科根據(jù)現(xiàn)有條件，參考相關(guān)文件，考慮到將來的發(fā)展編寫了“南通市醫(yī)院檢驗科質(zhì)量手冊”。指導(dǎo)思想和原則是更好地促進(jìn)學(xué)科建設(shè)和目標(biāo)管理，充分地吸取國內(nèi)外先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢驗經(jīng)驗，提高檢驗技術(shù)水平和工作質(zhì)量，為臨床診斷和治療提供準(zhǔn)確的檢驗信息，并保證質(zhì)量手冊在執(zhí)行時充分顯示其現(xiàn)行有效性。質(zhì)量手冊1.目的：完善檢驗程序，保證檢驗質(zhì)量，使檢驗工作有序進(jìn)行。2.范圍：質(zhì)量體系、技術(shù)程序。3.職責(zé)：科主任負(fù)責(zé)。4.手冊內(nèi)容 質(zhì)量手冊應(yīng)描述質(zhì)量體系、技術(shù)程序以及質(zhì)量體系文件的概況（包括醫(yī)學(xué)實驗室的服務(wù)內(nèi)容、實驗室工作類型和工作范圍、實驗室的工作程序、儀器管理、實驗方法及質(zhì)量管理）使得實驗室能夠保證檢測結(jié)果的質(zhì)量。質(zhì)量手冊和相應(yīng)文件應(yīng)讓所有有關(guān)人員理解和執(zhí)行。4.1 質(zhì)量方針 檢驗科的質(zhì)量管理方針應(yīng)遵循嚴(yán)謹(jǐn)求實、刻苦鉆研、加強(qiáng)管理、保證質(zhì)量，以飽滿的熱情和準(zhǔn)確的結(jié)果服務(wù)于患者和臨床。4.2 質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)圖為了加強(qiáng)質(zhì)量管理的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，成立檢驗科質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)（如圖）?？浦魅螢榻M長，各專業(yè)組長為組員。各室都要樹立以病人為中心，質(zhì)量第一和全科一盤棋的思想，認(rèn)真做好實驗室的質(zhì)量管理工作，明確各專業(yè)工作人員在質(zhì)量管理中的主要職責(zé)。為了保證質(zhì)量手冊中的內(nèi)容落到實處，設(shè)數(shù)名質(zhì)量監(jiān)督員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)日常檢驗質(zhì)量的檢查、監(jiān)督工作，并將實驗室的質(zhì)量情況定期向科主任匯報。各實驗室設(shè)質(zhì)控員，負(fù)責(zé)本室的質(zhì)量控制工作。中心質(zhì)量管理小組科內(nèi)審員急診檢驗質(zhì)控員臨床生化質(zhì)控員臨床微生物質(zhì)控員臨床免疫質(zhì)控員基因診斷質(zhì)控員基礎(chǔ)檢驗質(zhì)控員4.3 室內(nèi)質(zhì)控室內(nèi)質(zhì)控是檢測和評價各實驗室工作質(zhì)量的可靠程度，以決定每天的常規(guī)項目的檢驗報告能否發(fā)出所采取的控制手段。主要是控制各室常規(guī)項目的精密度和準(zhǔn)確度的改變。根據(jù)衛(wèi)生部和江蘇省臨床檢驗中心規(guī)定，凡目前常規(guī)項目能開展室內(nèi)質(zhì)控的要求各實驗室均應(yīng)全部開展，在科監(jiān)督員的監(jiān)督下，規(guī)定每天質(zhì)控物隨常規(guī)標(biāo)本一起進(jìn)行測定，使檢測的結(jié)果更真實、全面地反映我科各實驗室常規(guī)檢驗的工作質(zhì)量。每天質(zhì)控結(jié)果隨時進(jìn)行記錄，確認(rèn)合格后，方可發(fā)出當(dāng)天的報告。如發(fā)現(xiàn)問題及時分析產(chǎn)生誤差的原因，采取相應(yīng)的措施，并對病人標(biāo)本提出較妥善的處理，詳細(xì)記錄失控產(chǎn)生后處理過程和解決辦法。目前我科各實驗室使用的質(zhì)控物系由衛(wèi)生部或江蘇省臨床檢驗中心建議購買的產(chǎn)品或商品供應(yīng)的質(zhì)控品。采用統(tǒng)計技術(shù)和陰、陽性對照的室內(nèi)質(zhì)量方案，采用與標(biāo)本相同的方法進(jìn)行重復(fù)檢驗。4.4 內(nèi)審（自檢）檢驗科質(zhì)量管理小組每年應(yīng)12次組織各實驗室組長和監(jiān)督員對本科各專業(yè)實驗室進(jìn)行內(nèi)審（自檢）。自檢內(nèi)容：質(zhì)量手冊中規(guī)定的各項內(nèi)容。目的是了解各專業(yè)實驗室的質(zhì)量體系是否有效的運行，各項規(guī)章制度是否有效的執(zhí)行，對發(fā)現(xiàn)的問題（包括病人、醫(yī)護(hù)人員的投訴）應(yīng)給予糾正，糾正措施應(yīng)形成文件，并限制整改，有關(guān)記錄應(yīng)予存檔。4.5 室間質(zhì)控評價室間質(zhì)量評價是由全國或省檢驗中心采用高、低值質(zhì)控物及其用不同的統(tǒng)計方法，連續(xù)地、客觀地評價各實驗室的試驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)實驗室不易發(fā)現(xiàn)的不準(zhǔn)確的問題。其目的是相互校正各參加實驗室測定結(jié)果的準(zhǔn)確性和可比性。室間質(zhì)評是一種回顧性評價，對本科各實驗室的測定結(jié)果的準(zhǔn)確性有一定的幫助。我科各實驗室凡衛(wèi)生部和江蘇省臨床檢驗中心規(guī)定要求我們參加的項目（生化、血液、微生物、免疫等）都積極地參加，并有專人負(fù)責(zé)，定期對質(zhì)控物進(jìn)行測定，本科要求各實驗室，按質(zhì)控程序?qū)①|(zhì)評血清與病人標(biāo)本同批測定，按時匯報調(diào)查結(jié)果。當(dāng)每次調(diào)查結(jié)果反饋時，科主任和質(zhì)量小組成員對回報的結(jié)果做到進(jìn)行認(rèn)真分析，發(fā)現(xiàn)問題及時組織有關(guān)的人員討論并采取必要的措施，以達(dá)到推動常規(guī)工作質(zhì)量的進(jìn)一步提高。4.6 人員檢驗科各實驗室的工作人員的學(xué)歷要求，根據(jù)工作性質(zhì)不同，配備不同學(xué)歷層次的人員。從事常規(guī)工作人員，學(xué)歷起點在中專以上；從事專業(yè)實驗室組織管理、精密儀器操作、特殊項目檢測等，學(xué)歷在大專以上；從事醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研人員，學(xué)歷起點在本科以上。檢驗科各實驗室工作人員都應(yīng)具備承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)和科研能力。不同人員根據(jù)職稱不同應(yīng)承擔(dān)不同的工作量和應(yīng)負(fù)的責(zé)任。實驗室各級人員均應(yīng)定期接受在職培訓(xùn)，新分配來科工作的人員應(yīng)培訓(xùn)后持證上崗。檢驗科對各實驗室不同水平的工作人員都應(yīng)有繼續(xù)教育計劃，在科內(nèi)或在其他學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)每年繼續(xù)教育情況應(yīng)有記錄，參加者都應(yīng)給予一定的學(xué)分。工作人員發(fā)表的論文、著作、工作業(yè)績都應(yīng)有記錄。4.7 設(shè)施和環(huán)境本科各實驗室的固定場所設(shè)立在醫(yī)技四層和門診大樓三層部分，其工作場所基本上能滿足常規(guī)工作的需要。工作人員在此環(huán)境中感到舒適。人員的安全、工作效率、工作質(zhì)量和健康都不受影響。對要求較高的試驗已建立了實驗室工作流程，以減少污染發(fā)生，如分子生物學(xué)應(yīng)分區(qū)設(shè)室，從試劑準(zhǔn)備-樣品準(zhǔn)備-擴(kuò)增檢測區(qū)域。工作人員單向走動，進(jìn)入下一個區(qū)域更換工作服和手套，各區(qū)域的儀器、實驗用具均固定區(qū)域?qū)Ｓ?。對微生物無菌操作部分提供了無菌操作室，對某些試驗產(chǎn)生對人生有害的氣體，做到排氣和恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑥亩ＷC了試驗質(zhì)量和工作環(huán)境不受影響。所有的大型儀器和精密儀器在此環(huán)境中檢測，都不影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.8 儀器設(shè)備和標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)檢驗科所屬各醫(yī)學(xué)實驗室配備的儀器設(shè)備是以常規(guī)使用的基本設(shè)備和常規(guī)使用的精密儀器及特殊項目的專用儀器、科研教學(xué)儀器為主，同時具備提供為病人服務(wù)的所要求的設(shè)備。常規(guī)基本設(shè)備：如顯微鏡、冰箱、恒溫箱、二氧化碳培養(yǎng)箱、PH計、離心機(jī)、天平、分光光度計等。常規(guī)精密儀器：如生化自動分析儀、血凝儀、尿分析儀、細(xì)胞計數(shù)儀、酶標(biāo)儀、細(xì)菌鑒定儀、血氣分析儀、特種蛋白分析儀、電解質(zhì)分析儀、電泳及光密度計等?？蒲薪虒W(xué)儀器：如DNA擴(kuò)增儀、高速離心機(jī)、流式細(xì)胞分析儀等。各類儀器都裝置在無污染、寬敞的房間，并建立了儀器檔案，各實驗室的操作人員在使用儀器前都接受了培訓(xùn)，得到授權(quán)后，方可允許操作。常規(guī)儀器做到指定專人專管專用。負(fù)責(zé)儀器維修、保養(yǎng)。并對每次維修、保養(yǎng)有記錄，未經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)允許，精密儀器不得隨意搬動、外借；儀器上的使用程序不得隨意更動、調(diào)整，以防軟件損壞。特殊專用儀器指定專人負(fù)責(zé)，建立操作程序卡。使用后有儀器使用記錄。在使用中若發(fā)現(xiàn)儀器有故障。立即停止使用，經(jīng)檢查修復(fù)后，經(jīng)校驗表明儀器能滿足規(guī)定的接受標(biāo)準(zhǔn)，方可使用。儀器檢修、校驗有記錄，便于檢查。儀器使用的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)主要用來校準(zhǔn)儀器或質(zhì)量控制，其含量要求高，標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)來源應(yīng)按部中心要求購買經(jīng)國家批準(zhǔn)生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)品的廠家或經(jīng)部中心推薦購買國外廠家生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)品，每批標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)要有批號。各類儀器設(shè)備應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)物進(jìn)行校準(zhǔn)時，應(yīng)按校準(zhǔn)程序進(jìn)行，所用的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)應(yīng)說明其根據(jù)。4.9 檢驗方法4.9.1 對科各實驗室所采用的方法進(jìn)行評估目前我科各實驗室的檢驗項目被確定后，對其方法應(yīng)進(jìn)行評估，經(jīng)查現(xiàn)采用的方法均為“全國臨床檢驗操作規(guī)程”上所介紹的常規(guī)方法或采用雜志上推薦的常規(guī)方法，上述方法經(jīng)有關(guān)專家論證，其精密度、準(zhǔn)確性均符合臨床要求，不會因檢驗結(jié)果的差異而引起誤診。評估后的方法測定的結(jié)果作為健康查體，疾病篩查、疾病診斷和疾病治療、病程觀察及預(yù)后的指標(biāo)。4.9.2編寫各實驗室常規(guī)項目的操作手冊。4.9.3對儀器使用、校準(zhǔn)方法有操作程序。4.9.4對樣品采集、運輸、處理、保存方法的操作有規(guī)范。4.9.5每個項目檢測全過程應(yīng)注意避免交叉污染。4.9.6試劑使用應(yīng)有規(guī)定，生化試劑程序中應(yīng)規(guī)定有雙試劑和單一試劑的使用程序。其他實驗室的儀器使用的試劑也應(yīng)有規(guī)定的使用程序。4.9.7 檢驗方法程序中設(shè)立的室內(nèi)質(zhì)控，生化試驗程序中規(guī)定每天有高、低值質(zhì)控物二組結(jié)果：免疫學(xué)實驗、微生物試驗室內(nèi)質(zhì)控設(shè)陰、陽性對照，血液學(xué)檢驗用質(zhì)控物每天隨常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，檢測每天鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.9.8 預(yù)防儀器發(fā)生故障，每個實驗室都要有應(yīng)急措施來處理常規(guī)標(biāo)本。4.10 校準(zhǔn)4.10.1對檢驗結(jié)果準(zhǔn)確性有影響的儀器設(shè)備均應(yīng)按設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)程序在規(guī)定的時間（一般36個月一次）內(nèi)進(jìn)行校準(zhǔn)。若儀器發(fā)生故障或室內(nèi)質(zhì)控超出范圍應(yīng)及時進(jìn)行校準(zhǔn)。每次校準(zhǔn)都要有校準(zhǔn)記錄，校準(zhǔn)過的儀器應(yīng)有標(biāo)識。4.10.2 校準(zhǔn)驗證：按照檢驗標(biāo)本的方式對校準(zhǔn)物進(jìn)行分析，檢查儀器、試劑盒或檢測系統(tǒng)在規(guī)定范圍內(nèi)測得結(jié)果的準(zhǔn)確性。4.10.3 校準(zhǔn)要求；4.10.3.1選擇合格的校準(zhǔn)品。校準(zhǔn)品應(yīng)溯源到參考方法或參考標(biāo)準(zhǔn)。4.10.3.2確定校準(zhǔn)頻度，每36個月校準(zhǔn)一次。4.10.3.3校準(zhǔn)程序與各儀器的要求要一致。4.11 樣品 樣品的處理是試驗開始的第一步，應(yīng)規(guī)定標(biāo)本采集、運輸、處理、 保存的程序。4.11.1 病人準(zhǔn)備程序4.11.2 采血工作人員的準(zhǔn)備程序。4.11.3 標(biāo)本采集方法（如靜脈取血、毛細(xì)血管取血、收集體液等）。4.11.4 抗凝劑的選擇。4.11.5 采集標(biāo)本的類型、質(zhì)量和采集量，特殊標(biāo)本采集要由經(jīng)過專門訓(xùn)練的臨床醫(yī)生完成。4.11.6 規(guī)定采集標(biāo)本的時間和送往實驗室收到標(biāo)本的時間。4.11.7 標(biāo)本標(biāo)記方法：不同檢測項目的標(biāo)本要有不同標(biāo)記，緊急樣品要有特殊標(biāo)記，不能混淆。4.11.8 臨床醫(yī)生應(yīng)說明病人的臨床信息（病人姓名、性別、年齡、臨床診斷、需要檢查的項目等）。4.11.9 采樣所用的采集物品的安全處理。4.11.10 標(biāo)本運送條件：樣品運輸應(yīng)防止激烈振蕩、高溫、延誤時間。若運送時間太長，應(yīng)冷藏、避光送檢。如送檢的樣品量不足或未按規(guī)定采集的樣品，拒絕接收。4.11.11 樣品的處理：樣品采集后應(yīng)用最有效的方法進(jìn)行分離，減少溶血，減少交叉污染。當(dāng)天樣品來不及檢測應(yīng)分離血清后貯藏在2-8避光保存。尿液標(biāo)本也應(yīng)按規(guī)定要求貯存。4.11.12 檢驗報告發(fā)出后，其檢樣應(yīng)貯存在冰箱后7天方可丟棄，以備醫(yī)生要求復(fù)查。4.12 記錄4.12.1 實驗室所有記錄、檢查程序、結(jié)果登記記錄、校準(zhǔn)記錄、質(zhì)控（室內(nèi)、室間、內(nèi)審和外審記錄、質(zhì)量改進(jìn)記錄、儀器維護(hù)記錄、檢查程序記錄、差錯事故記錄等）都應(yīng)完整、分類存檔，便于查找。4.12.2 質(zhì)量控制數(shù)據(jù)應(yīng)每天記錄，質(zhì)控檢查監(jiān)督員應(yīng)定期進(jìn)行檢查，失控記錄有標(biāo)記并記錄糾正的方法。4.12.3 記錄結(jié)果需要改變時，應(yīng)注意修改日期及修改人簽字。4.12.4 記錄簿應(yīng)由專人負(fù)責(zé)保管。4.13 報告4.13.1 臨床醫(yī)師采用本科各實驗室的檢驗數(shù)據(jù)時，其結(jié)果是異常（陽性）還是正常（陰性），并不總是表明受檢者患有某種疾病或需要治療，其結(jié)果僅做為臨床醫(yī)師一個可疑的臨床指標(biāo)，為一種疾病提供早期的病案文件記錄，作為以后病歷回顧性分析使用。4.13.2 樣品檢測結(jié)束后，應(yīng)打印每項檢測結(jié)果報告，操作人員需對每張報告進(jìn)行核對發(fā)現(xiàn)遺漏項目或?qū)Ξ惓＝Y(jié)果產(chǎn)生疑問時，為了保證結(jié)果的準(zhǔn)確性，應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查，無誤后簽發(fā)報告日期和簽名。然后再經(jīng)專業(yè)技術(shù)主管復(fù)核后，報告方可發(fā)出。檢驗報告發(fā)出后，其結(jié)果登記保存3年后方可棄去。4.13.3 檢驗報告結(jié)果的解釋：實驗室技術(shù)主管應(yīng)向臨床醫(yī)師作檢驗結(jié)果解釋，使臨床醫(yī)師對試驗結(jié)果的理解，也是實驗室與臨床之間進(jìn)行交流的比不可少的方式。4.13.4 各實驗室開展新技術(shù)、新項目必須報請檢驗科主任批準(zhǔn)，并負(fù)責(zé)向臨床介紹開展的新技術(shù)的臨床意義。4.14 分包 檢驗科各醫(yī)學(xué)實驗室因設(shè)備或其他原因目前尚未開展的項目，可委托本院臨床實驗室或其他醫(yī)院實驗室進(jìn)行。實驗室應(yīng)保證并能證實它的分包方有能力完成所承擔(dān)的工作，并把分包的某一項目用書面方式通知委托方。分包實驗室的能力應(yīng)有詳細(xì)資料，并保存一份有關(guān)分包事項的文件。4.15 外部支持服務(wù)和供應(yīng)4.15.1 檢驗儀器和器材的質(zhì)量要求：采購大型儀器設(shè)備應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。采購儀器、試劑應(yīng)依據(jù)檢驗需要的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)去選擇，試劑應(yīng)經(jīng)過使用評審，適合本科儀器使用的，報醫(yī)院采購部門購買。4.15.2 供應(yīng)部門、設(shè)備科應(yīng)依實驗室提供的數(shù)據(jù)和資料，購買符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的檢驗器材。4.15.3 后勤和設(shè)備部門對我科各部門的水、電、氣和儀器維修所需零配件的供應(yīng)要保證，使各部門的工作能有序的進(jìn)行。4.16 抱怨4.16.1 本科各實驗室均設(shè)有意見簿，對病人和醫(yī)護(hù)人員及其它方面來反映意見，應(yīng)認(rèn)真討論并提出解決方法，最后的處理結(jié)果應(yīng)認(rèn)真記錄并存檔立案。4.16.2 定期與臨床醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，征求檢驗方面的意見，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。4.16.3 當(dāng)醫(yī)護(hù)人員或患者對檢驗質(zhì)量產(chǎn)生懷疑時，各專業(yè)組應(yīng)立即復(fù)查，尋找原因，如發(fā)現(xiàn)問題要立即采取糾正措施進(jìn)行檢查、審核，并將檢查結(jié)果通報給醫(yī)護(hù)人員和病人。4.17 質(zhì)量文件的控制4.17.1 質(zhì)量手冊闡述了檢驗科為滿足本標(biāo)準(zhǔn)要求所制訂的方針及各專業(yè)實驗室的服務(wù)內(nèi)容、實驗室的校準(zhǔn)和檢驗工作類型及工作范圍、工作程序、實驗方法及質(zhì)量控制等形成了一個質(zhì)量體系。質(zhì)量手冊中的所有內(nèi)容及引用的文件，實驗室人員應(yīng)理解執(zhí)行和運用。質(zhì)量主管應(yīng)負(fù)責(zé)保持質(zhì)量手冊中的內(nèi)容有效性。4.17.2 檢驗科各實驗室應(yīng)定期對質(zhì)量手冊中所提出的各項工作進(jìn)行審核，以保證其運行是否持續(xù)地符合質(zhì)量體系的要求，在審核中發(fā)現(xiàn)問題和采取的糾正措施應(yīng)形成文件，對負(fù)責(zé)質(zhì)量的人員應(yīng)保證這些糾正措施在規(guī)定的時間內(nèi)完成。4.17.3 檢驗科主任（質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人）應(yīng)為滿足本手冊要求而建立的質(zhì)量體系每年至少檢查一次，以確保其適用性和有效性，并根據(jù)科室的發(fā)展和各專業(yè)的特點以及檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及文件原有的缺陷，對其不適合的內(nèi)容進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充，并將修改的內(nèi)容和時間進(jìn)行記錄。4.17.4 參加審核（檢查）人員應(yīng)受過培訓(xùn)和有資格的人員擔(dān)任。4.17.5 質(zhì)量手冊經(jīng)科主任（質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人）簽字后生效，如需更 改或補(bǔ)充，也需科主任（質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)人）簽字同意后方能生效。5 程序文件5.1 儀器的引進(jìn)及管理5.1.1 購買大型的儀器設(shè)備或精密儀器必須由專業(yè)組提出申請，經(jīng)科管理小組討論決定，由檢驗科向院設(shè)備科呈報正式申請，由院方負(fù)責(zé)人、設(shè)備科、和檢驗科有關(guān)人員參加儀器對比論證。5.1.2 對不同廠家、同類型、同檔次、不同類型、不同檔次的儀器均對其功能、速度、靈敏度、精確度、試劑用量、維修、價格和使用情況等進(jìn)行論證，論證后出具論證報告，交醫(yī)院設(shè)備科供院方參考。儀器采購最終由醫(yī)院進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。5.1.3 儀器購買但尚未到貨前，應(yīng)做好儀器按裝地點、電源、照明、溫度、環(huán)境等準(zhǔn)備工作。5.1.4 儀器安裝、調(diào)試、校準(zhǔn)應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行。5.1.5 儀器隨機(jī)配件和說明書應(yīng)按規(guī)定妥善保管。5.1.6 人員培訓(xùn)：培訓(xùn)人員應(yīng)由檢驗科主任指定并決定是否參加該儀器的操作。5.1.7 新儀器應(yīng)由專人負(fù)責(zé)管理和保養(yǎng)。5.1.8 使用者應(yīng)定期向科主任匯報儀器運轉(zhuǎn)情況。5.1.9 大型儀器的管理應(yīng)按規(guī)定程序進(jìn)行。各級人員都必須嚴(yán)格執(zhí)行。5.2 試劑引進(jìn)與請領(lǐng)5.2.1 檢驗科各實驗室所引進(jìn)的商品試劑必須經(jīng)有關(guān)人員試用、評審后，確定認(rèn)為其穩(wěn)定性、重復(fù)性、可靠性、線性等均滿意，方可報科主任和試劑管理小組批準(zhǔn)決定。5.2.2 科主任和試劑管理小組批準(zhǔn)后，由試劑管理員將試劑采購申請單送交醫(yī)院試劑采購中心，醫(yī)院試劑采購中心對試劑價格進(jìn)行比較論證，交主管院長批準(zhǔn)后負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購。5.2.3 經(jīng)銷試劑的廠商必須有營業(yè)執(zhí)照和國家批準(zhǔn)的生產(chǎn)文件。5.2.4 采購的試劑由專人保藏，統(tǒng)一管理。5.2.5 各實驗室所用的試劑應(yīng)定期向試劑管理者請領(lǐng)，并有請領(lǐng)手續(xù)。5.2.6 請領(lǐng)者在使用時發(fā)現(xiàn)試劑質(zhì)量有問題時，即向試劑管理者反饋，并將試劑的批號，異常情況試劑管理者向生產(chǎn)廠家或供應(yīng)商聯(lián)系進(jìn)行調(diào)換或退貨。5.3 管理評審大型儀器設(shè)備的管理應(yīng)定期組織有關(guān)人員進(jìn)行評審，其主要內(nèi)容有：5.3.1 該儀器是否達(dá)到操作說明書上要求的性能（包括靈敏度、準(zhǔn)確度、重復(fù)性、線性等）5.3.2 每一臺儀器均有專項記錄。如5.3.2.1 制造商名稱、型號、生產(chǎn)日期。5.3.2.2 購買日期和使用日期。5.3.2.3 放置的位置、儀器使用說明書和維護(hù)手冊。5.3.3 每一臺儀器的校準(zhǔn)程序是否規(guī)范。5.3.4 每臺儀器是否專人負(fù)責(zé)使用和管理。5.3.5 每臺儀器在現(xiàn)有實驗室條件下，是否對已校準(zhǔn)、驗證后的儀器進(jìn)行標(biāo)記。每次校準(zhǔn)、驗證后是否有記錄。5.3.6 操作人員有否經(jīng)過培訓(xùn)后得到授權(quán)進(jìn)行上崗操作。5.3.7 使用計算機(jī)進(jìn)行操作的儀器設(shè)備，計算機(jī)軟件，包括儀器內(nèi)存能否滿足使用要求。5.3.8 實驗室中的儀器，包括軟件和硬件的更改有否有記錄。5.3.9 試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品的購買的廠家是否是專業(yè)廠家。5.3.10 使用的試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品是國家有關(guān)部門批準(zhǔn)生產(chǎn)的廠家。5.3.11 使用的試劑、質(zhì)控品和校準(zhǔn)品的批號，實驗室請領(lǐng)日期和使用日期應(yīng)有登記。5.3.12 各實驗室的試劑是否有專人負(fù)責(zé)請領(lǐng)、保管、配制和使用。5.4 質(zhì)量控制5.4.1 應(yīng)用本科各實驗室的儀器的方法和現(xiàn)在程序及采用的試劑，校準(zhǔn)品參加全國室間質(zhì)量評價，與全國各實驗室的結(jié)果進(jìn)行比較，觀察本科各實驗室的結(jié)果與全國各參加單位的結(jié)果均值的差異性。5.4.2 認(rèn)真研究本科各實驗室結(jié)果產(chǎn)生差異性的原因，以便采取有效措施進(jìn)行糾正。5.5 內(nèi)審5.5.1 檢驗科主任定期組織有關(guān)人員對各實驗室的儀器設(shè)備、儀器操作規(guī)程、程序文件、校準(zhǔn)/驗證記錄進(jìn)行全面審核。5.5.2 對質(zhì)控系統(tǒng)（包括質(zhì)控樣品的重復(fù)性測定，應(yīng)用校準(zhǔn)品進(jìn)行儀器校準(zhǔn)的結(jié)果）進(jìn)行審核。5.5.3 對各項規(guī)章制度進(jìn)行檢查。5.5.4 對來自各方面的意見、建議進(jìn)行討論。5.5.5 對臨床或患者的投訴或抱怨的調(diào)查處理情況進(jìn)行檢查。6. 校準(zhǔn)操作規(guī)程不同的儀器有不同的校準(zhǔn)程序，各實驗室應(yīng)根據(jù)所用的儀器建立校準(zhǔn)操作規(guī)程。7. 實驗室定位、任務(wù)、工作范圍和法律地位7.1定位：南通市第一人民醫(yī)院檢驗科是由基礎(chǔ)檢驗、臨床生化、臨床微生物、臨床免疫、基因診斷所組成。是醫(yī)院重要的醫(yī)技科室。它為疾病的診斷、預(yù)防、治療或評價人類健康，對人體的血液、體液等物質(zhì)樣品進(jìn)行檢測的機(jī)構(gòu)。7.2 任務(wù)：檢驗科所屬各上述分支部門承擔(dān)院內(nèi)外住院或門診病人的血液 和各種體液等樣品的檢測。7.3 工作范圍：本檢驗科開展的檢驗項目范圍有：基礎(chǔ)檢驗、臨床生化、臨床微生物、臨床免疫、基因診斷、急診檢驗等各種樣品的檢驗，提供為臨床及病人的咨詢服務(wù)和接受醫(yī)學(xué)院校、基層醫(yī)院實習(xí)、進(jìn)修任務(wù)。7.4 法律地位：本檢驗科各個分支部門的樣品檢驗所出具的報告，是對疾病的診斷、治療、保健等具有指導(dǎo)的依據(jù)。8. 檢驗科組織機(jī)構(gòu)及專業(yè)崗位程序7. 1組織結(jié)構(gòu)：質(zhì)量手冊中應(yīng)明確本科各實驗室與上級領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)及臨床各科的關(guān)系8.檢驗科組織結(jié)構(gòu)檢驗科 質(zhì)量管理小組 血液檢驗 基因診斷 臨床免疫 臨床微生物 臨床生化 急診檢驗8.2專業(yè)崗位本科為了更好地完成檢驗任務(wù)提高檢驗質(zhì)量，設(shè)立以下專業(yè)崗位。 科主任 副主任 科秘書免疫、微生物組長急診、血庫組長血液檢驗組長臨床生化組長9. 實驗室人員職責(zé)及各崗位職責(zé)程序按江蘇省縣級以上醫(yī)院檢驗科建設(shè)管理規(guī)范（醫(yī)院分級管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)四），實行由科主任、副主任（或管理小組）、專業(yè)組長的分級管理制度，做到分工明確，職責(zé)清楚，在管理上不重疊又不留空白。上級不能越級分配工作，但可越級了解情況。下級不可越級匯報工作，但可越級匯報情況或申訴。只能由科主任向院黨政一把手匯報工作（科主任委托的例外），在科主任外出或例外情況時必須有匯報的詳細(xì)記錄。9.1 科主任職責(zé)9.1.1 在院長的領(lǐng)導(dǎo)下,實行科主任負(fù)責(zé)制,負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)、教學(xué)、科研和行政管理等工作。9.1.2 制定本科工作計劃,制定副主任或主任助理分工范圍及階段性工作目標(biāo),經(jīng)常督促檢查,總結(jié)匯報,每年至少二次。9.1.3 考察、任命各專業(yè)組組長,指導(dǎo)組長制定專業(yè)組工作目標(biāo),對專業(yè)組長提出階段性工作要求,并檢查執(zhí)行情況。9.1.4 參加部分檢驗工作,參與組織各級專業(yè)的各種學(xué)術(shù)活動,制定開展對外學(xué)術(shù)交流計劃。9.1.5 審簽藥品器材的請領(lǐng)與報銷,經(jīng)常檢查安全措施,嚴(yán)防差錯事故。9.1.6 負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核,搞好進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)教學(xué)。 9.1.7 制定本科人員的科研規(guī)劃,創(chuàng)造科研工作條件,組織實施,推動國內(nèi)外新成果的應(yīng)用,促進(jìn)各專業(yè)組不斷改進(jìn)檢驗技術(shù),制定科室發(fā)展策略。9.1.8 督促本科人員做好登記統(tǒng)計工作,負(fù)責(zé)考核，提出升、降、獎、罰等意見,監(jiān)督經(jīng)濟(jì)核算、獎金分配工作。9.1.9 經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系,征求意見,改進(jìn)工作。9.1.10視工作需要，由科主任指定素質(zhì)較高者組成科管理小組，代表科主任行使全部或部分職權(quán)。 9.2主任助理（或副主任）工作職責(zé)9.2.1主任助理由科主任視工作需要聘用,聘用期一年。主任助理或副主任按科主任分工做好管理工作,按期保質(zhì)完成分管的工作目標(biāo),并對科主任負(fù)責(zé)。9.2.2協(xié)助科主任協(xié)調(diào)與院部各行政管理部門及業(yè)務(wù)科室的關(guān)系,負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)科內(nèi)黨、團(tuán)、工會等方面的工作,組織開展科內(nèi)聯(lián)誼和文體活動。9.2.3協(xié)助科主任制定、落實醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)承包合同,督促各小組按期完成經(jīng) 濟(jì)指標(biāo)。9.2.4 檢查落實傳染病防疫報卡工作。9.2.5科主任外出或病事假時,負(fù)責(zé)全科的行政管理工作。9.3 科秘書工作職責(zé)9.3.1科秘書由科主任聘用,聘用期一年.協(xié)助科主任做好人員分工、排班和對外服務(wù)等工作。9.3.2在等級醫(yī)院評比或其它各種評比活動中,準(zhǔn)備好各種資料并檢查、督促各專業(yè)組的資料準(zhǔn)備。9.3.3按排好各種值班,遇特別事件按排好加強(qiáng)班及協(xié)調(diào)各專業(yè)組的人員變動。9.3.4檢查、落實各專業(yè)組的質(zhì)量控制。9.3.5可受科主任委托,負(fù)責(zé)科室的行政管理工作。9.4專業(yè)組組長(專業(yè)主管)職責(zé) 暫設(shè)血液檢驗、生化、微生物、免疫、急診等專業(yè)組,在條件成熟時進(jìn)行部分專業(yè)組的合并。專業(yè)組組長由科主任聘用,聘用期半年或1年。 9.4.1 業(yè)務(wù)組長應(yīng)是本專業(yè)的學(xué)科帶頭人,負(fù)責(zé)本專業(yè)組的業(yè)務(wù)和行政管理工作。9.4.2組長必須在到崗前制訂任期內(nèi)工作計劃和目標(biāo),部分專業(yè)組可競爭上崗,并在一定范圍內(nèi)進(jìn)行民意測驗。9.4.3 率本專業(yè)組全體人員在任期內(nèi)完成業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)。9.4.4 督促檢查本組人員遵守各項規(guī)章制度及崗位職責(zé),對崗位人員進(jìn)行調(diào)度。9.4.5制訂或修改本專業(yè)的操作手冊,組織專業(yè)組內(nèi)的質(zhì)量管理活動,制訂專業(yè)發(fā)展方向,開展科研、方法學(xué)研究,開展新項目及申報物價。9.4.6 核對化驗單,檢查工作質(zhì)量,做好室內(nèi)和室間質(zhì)控。9.4.7 負(fù)責(zé)帶教和考核實習(xí)同學(xué)。9.4.8 負(fù)責(zé)領(lǐng)取和保管物品,做好領(lǐng)用試劑統(tǒng)計和成本核算工作.做好儀器保養(yǎng)及聯(lián)系儀器維修工作。9.4.9 負(fù)責(zé)檢查工人洗滌質(zhì)量、勞動紀(jì)律、清潔衛(wèi)生等并作詳細(xì)記錄。9.5 各崗位職責(zé)9.5.1 血液常規(guī)室崗位職責(zé) 9.5.1.1熱情接待病人、細(xì)心查對病人姓名、檢查項目、收費情況、耐心解答。9.5.1.2負(fù)責(zé)本崗位各項準(zhǔn)備工作,包括消毒隔離,工作臺整潔衛(wèi)生,加試劑,領(lǐng)取所用器材等。 9.5.1.3 按操作規(guī)程要求完成血常規(guī)單上的各項目的檢測。9.5.1.4報告單書寫規(guī)范、整潔、簽名完整,血常規(guī)出報告時間應(yīng)40分鐘內(nèi)，血沉應(yīng)在70分鐘內(nèi)。上午采集的LEC標(biāo)本應(yīng)在下午下班前發(fā)出報告。9.5.1.5每天各自將核對聯(lián)、金額數(shù)、工作量計算好并記錄在相應(yīng)處。9.5.1.6顯微鏡經(jīng)常保養(yǎng)、保持良好狀態(tài),下班前蓋好防塵罩或收藏在柜內(nèi).調(diào)班時作好交班手續(xù),發(fā)現(xiàn)問題可以拒絕接收。9.5.1.7 離開崗位必須向組長請假。9.5.1.8 每日下午玻下班前必須做好各自的衛(wèi)生，關(guān)好水、電、門窗。9.5.2、體液室崗位職責(zé)9.5.2.1 熱情接待病人,講清候檢時間，細(xì)心查對病人姓名、檢查項目、收費情況，耐心解答病人詢問。9.5.2.2按操作規(guī)程做好尿分析、大便常規(guī)、體液常規(guī)、細(xì)菌涂片等檢驗工作。9.5.2.3工作中遇到疑難問題,應(yīng)主動復(fù)驗或相互會診。9.5.2.4 負(fù)責(zé)本崗位各項準(zhǔn)備工作(包括消毒隔離、清潔衛(wèi)生、尿分析定標(biāo)等工作)下班前清洗尿液分析儀,調(diào)班時做好交接班手續(xù)。9.5.2.5 報告單書寫規(guī)范化、字跡清楚、簽名完整,一般出報告時間不得超 過一小時,下午一般不超過40分鐘。9.5.2.6 每天下午下班以前將工作量、核對聯(lián)統(tǒng)計好并記錄在相應(yīng)處。9.5.2.7 離崗必須向組長請假。9.5.2.8 每日下午下班前做好各自的衛(wèi)生，并關(guān)好水、電、門窗。9.5.3、 急診化驗室崗位職責(zé)9.5.3.1 值班期間熱情接待病人,認(rèn)真操作,及時報告。9.5.3.2 堅守崗位,外出采血等必須掛去向牌,急診室不得會客，值班床不準(zhǔn)輸水。室內(nèi)不得停放自行車等交通工具。9.5.3.3保持工作場所清潔衛(wèi)生、填好交班簿、作好交班及標(biāo)本的交接工作。9.5.3.4 負(fù)責(zé)實驗室儀器、門窗、水電等安全工作,發(fā)現(xiàn)問題及時處理,及時報告。9.5.3.5 夜班人員將當(dāng)日的工作量,核對聯(lián)統(tǒng)計好并記錄在相應(yīng)處。 9.5.3.6 白班必須做好試劑及物品的準(zhǔn)備情況。如需補(bǔ)充請及時記載，以便工人補(bǔ)足，周五下午班必須全面檢查物品，如需補(bǔ)充請及時記載并電話通知工勤人員按時補(bǔ)充。9.5.4、 其他各室職能:生化、細(xì)菌、免疫共性職責(zé)8條。個性職責(zé)各室另立。9.5.4.1 各室都要熱情接待病人,細(xì)心查對病人姓名(床號)、檢驗項目、收費情況,如有問詢耐心解答,不得推諉。9.5.4.2 負(fù)責(zé)本崗位各項準(zhǔn)備工作,包括消毒制度、工作臺清潔衛(wèi)生,試劑備量,所用器材等。9.5.4.3 約報告時間要準(zhǔn)確無誤,由于約錯時間造成病人往返引起糾紛,由約報告人賠償損失。9.5.4.4 各室所有冰箱、水箱定期出水,換水等清潔工作,并做好記錄。9.5.4.5 每天下午4:30將自己的核對聯(lián)、工作量統(tǒng)計好交組長,當(dāng)面清點,簽字。9.5.4.6 離開崗位向組長請假,行跡簿上登記。9.5.4.7 有關(guān)醫(yī)院預(yù)防感染辦公室指定性任務(wù),應(yīng)主動協(xié)助,圓滿處理好。9.5.4.8 各室崗位職責(zé)、項目落實到人,個人包干,不搞流水作業(yè),工作量及收入不得平分,質(zhì)量個人包干。9.5.5、中心抽血室崗位職責(zé)9.5.5.1熱情接待每位患者，耐心解答病員的各種疑問，細(xì)心查對病人的姓名、性別、檢驗項目、收費情況。9.5.5.2按照科室規(guī)定的時間準(zhǔn)時開窗，不得提前關(guān)窗。9.5.5.3準(zhǔn)確預(yù)約報告時間和報告項目，否則病人造成的損失及引起的糾紛由約報告人自行解決。9.5.5.4負(fù)責(zé)本崗位各準(zhǔn)備工作，包括試劑備量、所需器材、血常規(guī)抗凝管請領(lǐng)等，負(fù)責(zé)包干區(qū)的衛(wèi)生狀況。9.5.5.5負(fù)責(zé)門診及下病區(qū)抽血所需的消毒止血帶的提供。9.5.5.6離開崗位需向組長請假。9.5.5.7主動完成護(hù)理部及感染辦下達(dá)的指定性任務(wù)。9.6業(yè)務(wù)工作人員職責(zé)9.6.1、 主任技師與副主任技師職責(zé)9.6.1.1 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下,指導(dǎo)全科的檢驗、教學(xué)、科研、技術(shù)培訓(xùn)與理論提高工作。9.6.1.2 經(jīng)常檢查檢驗質(zhì)量,擔(dān)任特殊檢驗技術(shù)工作,解決本科業(yè)務(wù)上的復(fù)雜疑難問題。9.6.1.3 指導(dǎo)科內(nèi)各級檢驗人員,做好檢驗工作,有計劃地開展基本功訓(xùn)練。9.6.1.4 經(jīng)常深入臨床科室征詢對檢驗工作的意見,介紹新的檢驗項目和臨床意義，必要時參加臨床疑 難病例討論或查房,主動配合臨床醫(yī)療工作。9.6.1.5 擔(dān)任教學(xué)和進(jìn)修、實習(xí)人員的培訓(xùn)工作,負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和考核不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。9.6.1.6 動用國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗,吸收最新科研成就,不斷改進(jìn)檢驗工作,開展新的檢驗項目。9.6.1.7 督促下級檢驗人員,認(rèn)真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和檢驗操作規(guī)程。9.6.1.8 指導(dǎo)全科結(jié)合臨床醫(yī)療,開展科學(xué)研究工作。9.6.2、 主管技師職責(zé) 9.6.2.1 在科主任和主任檢驗師的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科的檢驗教學(xué)和科研工作。9.6.2.2 參加檢驗工作,并檢查科內(nèi)的檢驗質(zhì)量,解決業(yè)務(wù)上的疑難問題。9.6.2.3 開展科研,擔(dān)任教學(xué)工作.指導(dǎo)進(jìn)修、實習(xí)人員的學(xué)習(xí),做好科內(nèi)技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。 9.6.2.4 協(xié)助科主任制訂科研計劃,督促實施.學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外新技術(shù)、不斷改進(jìn)檢驗工作。9.6.3、檢驗師職責(zé) 9.6.3.1 在科主任領(lǐng)導(dǎo)和上級檢驗師指導(dǎo)下工作。 9.6.3.2 擔(dān)任檢驗,并指導(dǎo)檢驗士進(jìn)行工作,核定檢驗結(jié)果,負(fù)責(zé)試劑配制,定期檢查校正檢驗試劑和儀器,嚴(yán)防差錯事故。 9.6.3.3 負(fù)責(zé)菌種、毒株、劇毒藥品、貴重器材的管理和檢驗材料的請領(lǐng)報銷等工作。 9.6.3.4 協(xié)助開展科學(xué)研究和技術(shù)革新,不斷開展新項目,提高檢驗質(zhì)量。 9.6.3.5 擔(dān)任實習(xí)教學(xué),搞好進(jìn)修實習(xí)人員的培訓(xùn)工作。9.6.3.6 擔(dān)任本專業(yè)質(zhì)量控制工作。9.6.4、檢驗士職責(zé)9.6.4.1 在上級檢驗師的指導(dǎo)下,擔(dān)負(fù)各種檢驗工作。9.6.4.2 收集和采集檢驗標(biāo)本,發(fā)送檢驗報告單,在檢驗師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗。9.6.4.3 認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程,隨時核對檢驗結(jié)果,嚴(yán)防差錯。9.6.4.4 擔(dān)任檢驗藥品、器材的請領(lǐng)、保管、檢驗試劑的配制、培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計工作。9.6.4.5 擔(dān)任一定的檢驗器材的洗刷,做好消毒隔離工作。 9.6.5、工勤人員的職責(zé)9.6.5.1 在檢驗人員指導(dǎo)下?lián)卧嚬?、吸管等各種玻璃器皿的洗滌、干燥、消毒等工作。9.6.5.2 所有洗滌用品,必須送到各室。9.6.5.3 負(fù)責(zé)送報告、送消毒、消毀品、送領(lǐng)物品。9.6.5.4 負(fù)責(zé)科內(nèi)清潔衛(wèi)生和勤雜工作。9.6.5.5 負(fù)責(zé)更換被子、工作服。實驗室生物防護(hù)程序1、 目的：預(yù)防實驗室工作人員在工作中被感染和防止他人及環(huán)境污染，將事故控制在最低限度。2、 范圍：各實驗室消毒制度，適用于實驗室及各類人員。3、 職責(zé)：科主任有責(zé)任保證每個工作人員在上崗前熟悉本程序內(nèi)容，并保 證本程序措施的落實。4、工作流程4.1、 生化室生物防護(hù)程序4.1.1 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗科工作制度,生化室進(jìn)行濕式打掃兩次,桌面、工作臺面及地面用消毒液濕抹。4.1.2 定期更換吸管并用清潔液浸泡.檢驗完的血液標(biāo)本及試管集中放在污染區(qū)臺板上由洗滌室統(tǒng)一消毒處理。4.1.3 所有化檢單送發(fā)報告處統(tǒng)一消毒后發(fā)出。4.1.4 加強(qiáng)工作人員的自我防護(hù),操作前后及下班前,用消毒液泡手或用飛肥皂流水沖洗，操作中如手被污染必須及時消毒處理。4.1.5 堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進(jìn)行一次大掃除。4.1.6 實驗室內(nèi)不吃零食,工作人員私人物品一律放入衣柜,工作服不得穿入食堂、宿舍、家庭。 注: 消毒液配制 洗手: 2%來蘇兒 0.2%過氧乙酸 0.2% 84消毒液。 擦桌拖地: 3%來蘇兒 0.5%過氧乙酸 0.5% 84消毒液， 1:400(500PPM)消毒靈(20G/包)10G加水4000ml。4.2、 免疫室生物防護(hù)程序4.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行免疫血清室工作制度,非本室工作人員不提入內(nèi)。4.2.2 每天進(jìn)行濕式打掃兩次,桌面工作臺用消毒液濕抹,工作完畢及時用消毒液消毒處理,堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進(jìn)行一次大掃除。4.2.3 加樣稀釋吸頭用后,用84消毒液浸泡過夜,用清水洗滌煮沸20分,干燥備用。4.2.4 血凝反應(yīng)板用后置鹽酸中過夜,用尿素去蛋白后自來水沖洗,干燥備用。4.2.5 血凝稀釋棒用后用清水洗滌,再用酒精燃燒消毒。4.2.6 酶標(biāo)板一次使用,用后鍋爐間焚燒。4.2.7 血液標(biāo)本試管由洗滌室統(tǒng)一消毒處理.所有化驗單送發(fā)報告處統(tǒng)一消毒后發(fā)出。 4.2.8 加強(qiáng)工作人員的自我防護(hù),操作前后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水沖洗，操作中如手被污染必須及時消毒處理。 注: 消毒液配制 洗手: 2%來蘇兒0.2%過氧乙酸 0.2%84消毒液擦桌拖地: 3%來蘇兒 0.5%過氧乙酸 0.5%84消毒液，1:400(500PPM) 消毒靈(20G/包)10G加水4000ml。4.3、 細(xì)菌室生物防護(hù)程序 4.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行細(xì)菌檢驗室工作制度,非本室工作人員不得入內(nèi).進(jìn)室必須穿戴整齊,換工作鞋,穿工作服不允許串崗或到食堂、宿舍等地方,操作時應(yīng)戴帽子、口罩。4.3.2 細(xì)菌室每天進(jìn)行濕式打掃兩次,桌面、工作臺面用消毒液濕抹,工作完畢及時用消毒液消毒處理，堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進(jìn)行一次大掃除。4.3.3 操作室內(nèi)每天用紫外燈進(jìn)行空氣消毒,每日空氣培養(yǎng)一次,并認(rèn)真做好記錄，紫外燈管定期用酒精紗布擦抹,保持燈管表面清潔(每周兩次)。4.3.4加強(qiáng)工作人員的自我防護(hù),操作前后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水沖洗.操作中如手被污染必須及時消毒處理。4.3.5 按規(guī)范做好各種培養(yǎng)基、培養(yǎng)皿、培養(yǎng)管的準(zhǔn)備供應(yīng)工作,按規(guī)范使用凈化臺,并及時經(jīng)常保持其整潔。 4.3.6 被污染的試管、平皿和其它器皿等,應(yīng)及時放入有蓋污物桶內(nèi),由專人負(fù)責(zé)每天收集經(jīng)高壓滅菌后再洗滌。4.3.7 菌種、毒種由專人負(fù)責(zé)保管。4.3.8 各病區(qū)、科室取送培養(yǎng)基、培養(yǎng)皿,要求用消毒巾包扎好。 注: 消毒液配制 洗手: 2%來蘇兒 0.2%過氧乙酸0.2%84液，擦桌拖地: 3%來蘇兒 0.5%過氧乙酸 0.5%84液1:400(500PPM) 消毒靈(20G/包)10G加水1000ml。4.4、 洗滌室生物防護(hù)程序4.4.1 嚴(yán)格執(zhí)行洗滌室工作制度,清洗時應(yīng)戴手套。4.4.2 凡接觸細(xì)菌的標(biāo)本、試管、平皿和其它器皿等,應(yīng)經(jīng)高壓滅菌(90分鐘)后再清洗使用。4.4.3 生化、血庫、免疫等檢驗標(biāo)本及試管,均用消毒液浸泡1小時后方可洗滌,并烘烤2小時(120度)。4.4.4 每天進(jìn)行濕式打掃兩次,桌面、地面及水池消毒液濕抹,保持其清潔,堅持每周衛(wèi)生日制度,每月進(jìn)行一次大掃除。4.4.5 加強(qiáng)工作人員的自我防護(hù),洗滌后及下班前,用消毒液泡手或用肥皂流水沖洗。4.4.6 清洗過程中要小心細(xì)致,防止被玻璃等刺傷。 注: 消毒液配制 洗手: 0.2%過氧乙酸 ， 0.2%84液。玻璃器皿、拖把: 3%蘇兒， 0.5%過氧乙酸， 0.5%84液，1:400(500PPM) 消毒靈(20G/包) 10G加水4000ml。4.5、 放免室生物防護(hù)程序4.5.1認(rèn)真做好傳染標(biāo)本消毒處理，對梅毒陽性血清嚴(yán)格管理，做好自身防護(hù)，污血標(biāo)本由工人統(tǒng)一處理。4.5.2放射性試劑到貨后，要注明收到日期，統(tǒng)一放置安全區(qū)，由專人管理。（一般由組長負(fù)責(zé)）4.5.3放射性試劑使用前，組長要檢查有效期，做好試劑溶解。復(fù)溶后應(yīng)存放4冰箱。4.5.4標(biāo)本吸樣頭要用84消毒液浸泡，由工人統(tǒng)一洗滌。吸放射性試劑加樣頭統(tǒng)一放置低活性區(qū)處理。4.5.5做完的放免管堆放于塑料袋內(nèi)，每周由專人送醫(yī)院同位素低活性區(qū)消毀。過期剩余試劑、放射性試劑也要送同位素統(tǒng)一處理。4.5.6每位工作人員完成操作后應(yīng)盡快到休息室，嚴(yán)禁久留工作區(qū)，工作區(qū)門上要有明顯放射性標(biāo)志，讓病員做好自身防護(hù)。4.5.7每天將含有放射性的洗滌液等廢液送往同位素統(tǒng)一處理。4.6、基礎(chǔ)檢驗組生物防護(hù)程序4.6.1嚴(yán)格執(zhí)行檢驗科相關(guān)的制度，不定期抽查制度執(zhí)行情況并記錄。4.6.2每日下班前進(jìn)行濕式打掃一次，桌面、工作臺面及地面用相應(yīng)濃度的消毒液抹拭。4.6.3抽血采用一人一針一帶一墊，使用后的止血帶及時送到中心抽血室消毒盆中浸泡。所有有污染的物品均需由工人送到鍋爐房焚燒并由組長簽字。4.6.4抽血人員必須口罩、帽子、胸牌佩帶整齊，與病人直接接觸的人員必須佩帶帽子、胸牌、其余人員須佩帶胸牌。4.6.5洗必泰碘消毒瓶必須每周二次清洗消毒并貼上標(biāo)簽。4.6.6堅持科室的衛(wèi)生日制度，負(fù)責(zé)各自衛(wèi)生包干區(qū)的環(huán)境整潔。4.6.7實驗室內(nèi)禁止吃零食、吸煙，禁止本組人員穿工作衣上街、進(jìn)堂。4.6.8加強(qiáng)自我防護(hù)，下班前用消毒液或用肥皂水流水沖洗。 注：消毒液的配制 洗手：2來蘇兒、0.2過氧乙酸、0.284消毒液。 擦桌拖地：3來蘇兒、0.5過氧乙酸、0.584消毒液、1：400（500ppm）消毒靈(10g加水4000ml)。 污染的玻片和試管: 用35%來蘇兒浸泡1小時。全面質(zhì)量管理程序1、 目的：控制和監(jiān)測實驗室各項制度的落實和各項檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性。2、 范圍：實驗室質(zhì)量管理活動、操作流程的規(guī)范。3、 職責(zé)：由科主任或質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)落實和督促。4、 實施流程4.1、 質(zhì)量管理小組組成4.1.1 由科主任、副主任、科秘書等與專業(yè)組長組成檢驗科質(zhì)量管理小組。4.1.2 由質(zhì)管小組成員2人以上組成。4.2、 質(zhì)量管理小組活動制度 4.2.1 每月一次科質(zhì)管小組活動，對本月的質(zhì)管活動作出按排，各組組長應(yīng)對有關(guān)按排認(rèn)真記錄并執(zhí)行。4.2.2 每個專業(yè)組在組長帶領(lǐng)下必須于每月科質(zhì)管小組活動一周內(nèi)按排 專業(yè)組的活動，內(nèi)容包括落實科室布置的各項工作、對室內(nèi)與室間質(zhì)控失控分析及處理方法、差錯或臨床及病員反饋見的討論,或舉行組內(nèi)學(xué)術(shù)講座和研討會。4.2.3 質(zhì)管活動記錄應(yīng)包括日期、參加人員及內(nèi)容等,并于當(dāng)日記錄完畢。4.2.4 抽查小組每月不定期抽查二次以上，對有爭議的問題在質(zhì)管小組會議上進(jìn)行評議。4.2.5質(zhì)管小組在檢查后一周內(nèi)(有爭議問題除外)將獎罰信息由書面形式反饋給獎金發(fā)放人員。4.3、尿常規(guī)鏡檢與血常規(guī)復(fù)片及儀器間比對制度 4.3.1 所有的尿常規(guī)樣本,必須按操作規(guī)程要求離心作鏡檢分析。4.3.2 血液科病人或已知的門診白血病患者血常規(guī)必須復(fù)查血片。4.3.3 WBC異常者必須復(fù)片，血小板5萬、40萬必須復(fù)檢，復(fù)片復(fù)查必須有記錄。4.3.4 懷疑血液病與血液寄生蟲病患者必須復(fù)片。4.3.5每周由生化室負(fù)責(zé)對急診室電介質(zhì)分析儀、門診負(fù)責(zé)對急診室血球 計數(shù)儀進(jìn)行比對 組長必須落到人，比對要有記錄，比對中發(fā)現(xiàn)問 題及時解決，不能解決的應(yīng)立即匯報組長。 4.4、 檢驗項目登記制度 4.4.1 生化、細(xì)菌、免疫、放免及血粘度檢查由電腦登記，每年1月底由專人對上一年數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)錄光盤或轉(zhuǎn)錄硬盤。4.4.2 急診、門診不能由電腦登記的常規(guī)項目必須進(jìn)行手工登記,登記簿 登滿后交門診組長保管,并更換新記錄簿。4.4.3 手工登記簿首頁必須有年份與月份,每月首日必須寫清年份與月份。4.4.4 登記要求字跡端正,易于辨認(rèn),記錄完整,字體適中,不得在登記簿上 亂涂亂畫,封面與尾頁完整清潔。4.4.5 所有登記必須保存兩年以上。4.5、 預(yù)約化驗單制度4.5.1 預(yù)約化驗單必須寫清楚項目代號及取報告的時間,囗頭交待取報告 地點,時間要求到小時。4.5.2 預(yù)約取單時間要準(zhǔn)確,一周以上的預(yù)約單要囗頭說明。4.5.3 專職抽血人員必須用特殊顏色的園珠筆芯,其它人員用普通藍(lán)色圓 珠筆或鋼筆,以利明確責(zé)任。4.5.4 如有患者查找化驗單,要向?qū)I(yè)組長匯報,并查明原因,必要時做好 記錄。4.6、分送化驗單核對制度 4.6.1 檢驗完畢后將所有檢驗單認(rèn)真分類并核對.將各病區(qū)檢驗單準(zhǔn)確分 撿到檢驗單分類柜中。4.6.2 各組人員在病區(qū)檢驗單送出前,逐張核對,并作記錄, 如果發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時反饋相應(yīng)專業(yè)組內(nèi)。4.6.3 分送化驗單的工人分送前進(jìn)行再次核對, 對放錯分類本中的化驗單應(yīng)有記錄，送到病區(qū)后應(yīng)與醫(yī)生或護(hù)士招呼由對方簽收。4.7、檢驗單核對制度4.7.1 生化、細(xì)菌、免疫、放免應(yīng)由組長或組長指定人員進(jìn)行檢驗單復(fù)核,復(fù)核人員蓋章,不允許由電腦直接打出復(fù)核者姓名。4.7.2 尿常規(guī)檢測結(jié)果必須相互復(fù)核。4.7.3 病區(qū)血常規(guī)由雜班復(fù)核。4.7.4 門診血常規(guī)由采血者或鏡檢者復(fù)核。4.7.5 復(fù)核發(fā)現(xiàn)問題必須立即與檢測者聯(lián)系,或復(fù)查或查病史,或與醫(yī)生聯(lián)系,或向組長及科主任匯報以求解決辦法。4.7.6 復(fù)核者提出疑問,檢驗者不接受時,請示組長或科主任解決。4.8分析前質(zhì)量控制4.8.1檢驗人員告知病人或相關(guān)人員（抽血護(hù)士）做好采集標(biāo)本的注意事項和抗凝要求，預(yù)約取報告聯(lián)時，要準(zhǔn)確無誤，項目書寫要與申請單一致。4.8.2標(biāo)本接收要有記錄，對不符合要求（如項目不清）要及時退回原申請科室。4.8.3標(biāo)本編號要注意原始標(biāo)本，化驗單及操作試管均應(yīng)分類編號，并進(jìn)行核對，同一小組內(nèi)每個編號均應(yīng)體現(xiàn)“唯一性”。對跨室轉(zhuǎn)送項目要有轉(zhuǎn)接記錄。4.8.4標(biāo)本離心分離后，吸樣時注意觀察有無溶血、脂血、混濁、變質(zhì)等并書面記錄后轉(zhuǎn)告檢測人員。4.8.5對同一病人多張申請單不強(qiáng)調(diào)在同一組內(nèi)進(jìn)行標(biāo)本合并，應(yīng)按申請單數(shù)發(fā)放相應(yīng)報告單，以便臨床核對醫(yī)囑。4.8.6認(rèn)真做好標(biāo)本記錄帳和計算機(jī)登記工作，