北京春苗兒童救助基金會(huì)患兒救助申請(qǐng)表.doc

給孩子家、健康、關(guān)愛、快樂和希望！北京春苗兒童救助基金會(huì)患兒救助申請(qǐng)表北京春苗兒童救助基金會(huì)（以下簡稱春苗基金會(huì)）：我是_（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有 病，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向春苗基金會(huì)復(fù)雜先心病救助項(xiàng)目申請(qǐng)救助，以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護(hù)人，我們充分了解 病手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在的不確定性及各種風(fēng)險(xiǎn)，并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果的準(zhǔn)備。我們承諾按照春苗基金會(huì)的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到春苗合作醫(yī)院治療。我們知道，醫(yī)療救助期間，公益組織只負(fù)責(zé)按照承諾救助患兒手術(shù)治療費(fèi)用，并根據(jù)春苗基金會(huì)的經(jīng)驗(yàn)提供醫(yī)療建議，我們自行負(fù)責(zé)與醫(yī)院溝通并確定醫(yī)療方案的，并依法承擔(dān)手術(shù)結(jié)果。對(duì)于任何由于手術(shù)失敗、事故或者其他原因引起的病變、損傷、加重病情或者死亡，均由我們按照有關(guān)法律法規(guī)與醫(yī)院解決，并各自承擔(dān)責(zé)任，與春苗基金會(huì)無關(guān)。監(jiān)護(hù)人簽字： 日 期： 本申請(qǐng)表的遞交受理不代表患兒必將得到春苗基金會(huì)的醫(yī)療救助申 請(qǐng) 須 知1. 本貧困家庭病患兒童救助申請(qǐng)表由春苗基金會(huì)目制作，解釋權(quán)歸春苗基金會(huì)所有；2. 本項(xiàng)目救助對(duì)象為16周歲（含16周歲）以下具有中國國籍并具有手術(shù)適應(yīng)癥的先天性心臟病以及其他先天性疾病等的貧困家庭兒童；3. 所有申請(qǐng)資料須由患兒的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；確保通訊方式的有效性，如有變更應(yīng)立即通知春苗基金會(huì)；對(duì)填報(bào)有實(shí)際困難的，可以由志愿者協(xié)助填報(bào)；4. 凡春苗基金會(huì)核定救助的患兒，由春苗基金會(huì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)患兒的手術(shù)安排，患兒監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)予以積極的協(xié)助和配合；患兒手術(shù)方案的認(rèn)定及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和后果由患兒監(jiān)護(hù)人自行承擔(dān)。如出現(xiàn)醫(yī)療事故，患兒監(jiān)護(hù)人自行和醫(yī)院協(xié)商解決；5. 對(duì)于申報(bào)過程中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等不實(shí)行為，春苗基金會(huì)有權(quán)立即終止救助，并有權(quán)向相關(guān)責(zé)任方追索春苗基金會(huì)的全部損失，情節(jié)嚴(yán)重者將依法追究其法律責(zé)任；6. 所有得到醫(yī)療救助的患兒監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)向春苗基金會(huì)提供必要的反饋信息和照像資料等；積極配合春苗基金會(huì)出于公益目的的宣傳和采訪，包括但不限于同意使用患兒的照片、錄像等資料；7. 所有資助款（含所有捐款）原則上只能用于醫(yī)療救助，直接撥款至申請(qǐng)人所在醫(yī)院賬戶。出院時(shí)，剩余資助款將全部退回基金會(huì)賬戶。指定捐款如果超出患兒的治療費(fèi)用，患兒治療結(jié)束后，將轉(zhuǎn)給其他需要幫助的孩子。8. 按照春苗基金會(huì)的公益活動(dòng)公開原則，患兒及患兒家庭情況等信息將被公開，患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)此表示理解并同意。請(qǐng)將下面的一段話抄錄一遍：（我確認(rèn)已經(jīng)閱讀并理解了以上全部條款，并同意全部條款及所有申報(bào)規(guī)定）監(jiān)護(hù)人簽字： 日 期： 患兒基本信息患兒姓名出生日期性別患兒身份證號(hào)民族患兒病情確診體重家庭地址監(jiān)護(hù)人姓名與患兒關(guān)系監(jiān)護(hù)人身份證號(hào)聯(lián)系電話家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭收入來源當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝趧?dòng)力數(shù)村委會(huì)或街道辦名稱負(fù)責(zé)人（必填）聯(lián)系方式（必填）家庭其他成員姓名與患兒關(guān)系年齡職業(yè)家庭債務(wù)情況緣由金額（元）說明本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔(dān)因虛報(bào)引起的法律責(zé)任。同村證明人簽名： 身份證： 電話： 同村證明人簽名： 身份證： 電話： 監(jiān)護(hù)人簽字： 日 期： 家庭困難情況自述1、描述家庭貧困原因（包括家庭詳細(xì)情況、家庭經(jīng)濟(jì)收入來源和支出情況）2、孩子病情發(fā)現(xiàn)及治療過程（包括孩子的治療醫(yī)院、住院時(shí)間、手術(shù)方案、費(fèi)用預(yù)算、家庭承擔(dān)數(shù)額）監(jiān)護(hù)人簽字： 日 期： 注：以上自述由患兒的監(jiān)護(hù)人書寫，內(nèi)容盡量詳細(xì)，不會(huì)寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印，可另附紙。附表：除上述申請(qǐng)表詳細(xì)填寫后，還需要提供以下資料：1. 患兒身份證明復(fù)印件（如無戶口本，須當(dāng)?shù)卣蛎裾_具的身份證明函）；2. 患兒在正規(guī)醫(yī)院的疾病檢查報(bào)告（如彩超報(bào)告、診斷書等）；3. 患兒父母（或監(jiān)護(hù)人）的戶口證明和身份證復(fù)印件；4. 當(dāng)?shù)卮逦⑧l(xiāng)（鎮(zhèn)）政府或街道居委會(huì)蓋章的貧困證明（城鎮(zhèn)戶口患兒屬低保家庭或低收入家庭，需提供低保證復(fù)印件或低收入證明復(fù)印件）；5、提供孩子生活照片1張、家庭房屋照片3張（整體外觀1張、屋內(nèi)2張）；資料準(zhǔn)備齊全之后，須將紙質(zhì)原本寄送到春苗基金會(huì)，地址如下：北京市東城區(qū)安德里北街21號(hào)新興房地產(chǎn)開發(fā)公司308室春苗基金會(huì)收 電話:郵編: 100120注：如有電子版請(qǐng)Email至：并注明：地區(qū)+姓名。例如： 紙質(zhì)原本也需寄出北京春苗兒童救助基金會(huì)地址：北