慢性病年度工作計劃.doc

慢性病年度工作計劃篇一：2015慢性病管理工作計劃2015年健康教育、慢性病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區(qū)2015年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：一、老年人管理、督導1、對轄區(qū)65歲及以上老年人進行登記管理。2、每年為65歲及以上老年人進行1次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)現已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。二、高血壓管理、督導1、對35歲以上人群實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少4次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導1、重點對35歲以上人群進行篩查（門診服務、健康體檢等）。2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查（含足背動脈搏動檢查）和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。2、在專業(yè)機構指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于4次。3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。4、注重重性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行1次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)現復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉診，并進行危機干預。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內容。2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展突發(fā)事件應對的宣傳教育。六、死因監(jiān)測管理、督導1.轄區(qū)內上報死亡人數達標率是否有6。2.轄區(qū)內上報死亡及時率是否大于50%。3.轄區(qū)內上報死亡報告完整率是否大于95%。篇二：慢病管理工作計劃(共9篇)篇一：2012慢病管理工作計劃2012年度慢病管理工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫 瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健 康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)， 慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段， 社區(qū)慢性病的防治工 作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。根據無錫市惠山區(qū)慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標： 1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現有網絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新 發(fā)的首診病例進行網絡直報工作，制定慢病網絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病 患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。 3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 4、以社區(qū)衛(wèi)生服務站為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，建立惠山區(qū)疾控中心管理、評價，社區(qū)衛(wèi)生服務中心診斷、個體化治療、提供技術支持，社區(qū)衛(wèi)生服務站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。 6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標： 1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調查率大于 40%； 2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案。三、高血壓工作目標： 1、發(fā)現并至少登記高血壓患者 100 名；2、對至少 20 名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率60%；3、發(fā)現并至少登記高危人群 20 名； 4、高危人群每年至少測 1 次血壓得比例達 50%；5、對高危人群的干預有記錄及效果評價； 6、35 歲以上居民 3 年至少測 1 次血壓得比例達 60%； 7、居民高血壓防治知識知曉率達 60%。四、糖尿病工作目標 ：1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者 30 名；2、至少對其中 15 名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到 60%； 3、發(fā)現并登記高危人群 10 名，每年至少測 1 次血糖的比例達 40%； 4、高危人群防治知識知曉率達 60%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃： 建立慢病網絡直報系統(tǒng)和工作制度； 對社區(qū)一般人群、 高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。 1、利用現有的網絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤 病例進行網絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。 2、高血壓、糖尿病的管理 （）、高血壓、糖尿病的檢出 ：利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、 血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。 （）、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者以及無錫市慢病報告網絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、 糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數據庫，進行微機化管理。 （）、高血壓患者的隨訪管理和轉診 ：對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據高血 壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患 者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現高血壓防治 基層實用規(guī)范 中規(guī)定的情形時及時轉診到上級綜合性醫(yī)院， 待病情穩(wěn)定后再轉回社區(qū)衛(wèi)生 服務中心（站）繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理 的技術支持。 （）、糖尿病患者的隨訪管理和轉診： 對檢出的糖尿病患者， 根據患者的臨床情況和綜合治療方案， 判斷患者需要的管理類別 進行隨訪和管理， 并填寫 社區(qū)糖尿病患者管理卡 對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。 。 當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉回 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿 病患者進行自我管理支持。 3、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預 ：（）、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。 按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、 主動篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。 （）、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預 對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法， 開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。 4、社區(qū)一般人群的健康促進 ：根據社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。 （）、 在社區(qū)建立高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗， 每月更換次內容， 制作高血壓、 糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。 （）、在社區(qū)每月舉辦 1 次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。 ()、 利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、 糖尿病防治知識的宣傳陣地， 擺放各種宣傳資料。 ()、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。六、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、 中國高血壓防治指南、 中國糖尿病防治指南 對社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的醫(yī)生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。七、評估 、過程評估： 高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執(zhí)行情況，歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。 、效果評估 高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。八、督導和考核 1、各社區(qū)衛(wèi)生服務站要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規(guī) 章制度，加強自我檢查。2、考核指標 （）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率； （）、社區(qū)高血壓、糖尿病患者隨訪人數和規(guī)范管理率； （）、社區(qū)醫(yī)務人員的培訓及培訓合格率； （）、社區(qū)人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率； ()、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率； ()、高血壓、糖尿病控制率； ()、工作制度制定和實施情況；種活動的記錄和歸檔情況 ()、各篇二：2011慢病管理工作計劃長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院2012年慢病管理工作計劃隋著經濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關系到慢病的防治效果。為此我院將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標，確保慢病管理進一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關文件及主管部門的要求，我院今年特制定慢病管理工作計劃：一、工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領導分管此項工作，責任落實到個人。2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的 并發(fā)癥發(fā)生。4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔目標1、建立基層居民健康檔案，服務人民、保證建檔率覆蓋全鄉(xiāng)。2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。1、對全鄉(xiāng)各村各組進行健康檔案建立及體檢。2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支持。5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。6、一般人群的健康促進：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內容。（2）在我鄉(xiāng)轄區(qū)內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。（3）院內開展免費測量血壓。四、培訓及評估按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓、糖尿病防治指南及2011年版白皮書對全院職工及村衛(wèi)生員進行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況。長流鄉(xiāng)衛(wèi)生院二0一二年一月一日篇三：2013年慢性病管理工作計劃陵陽鎮(zhèn)2013年創(chuàng)建慢性病綜合防控工作計劃2013年我鎮(zhèn)創(chuàng)建慢病綜合防控工作在市委、市政府的正確領導下，在各職能部門的大力配合和支持下，要在2012年慢病防控的基礎上，加快推進我鎮(zhèn)的慢病防控工作，根據上級文件要求特制定本年度工作計劃：一、年度目標：1、公共基本衛(wèi)生服務建檔率、規(guī)范管理率、控制率紙質檔案與信息網絡一致。特別開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率95%，管理率95%。35歲以上人群首診血壓檢測率90%。高血壓、糖尿病病人規(guī)范管理率達90%。2、進機關、進學校、深入農村廣泛開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳，加大宣傳，營造社會輿論氛圍，積極引導群眾參與積極性，增強群眾慢性病防控知識，提高群眾自我防范意識。今年在30%的村開展開展民慢性病防治知識和健康生活方式宣傳不少于6次。 3、30%以上的村建立自助檢測小屋，開展自助檢測工作和疾病篩查工作。二、項目范圍和內容（一）高血壓患者管理早發(fā)現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現發(fā)現途徑：（1）機會性篩查就醫(yī)：在衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生所醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現或確診高血壓患者。 血壓測量點：如在衛(wèi)生院的醫(yī)療點、村衛(wèi)生所等場所設臵血壓測量點，增加檢出機會。（2）重點人群篩查開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現患者。（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現高血壓患者。2、高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按照中國高血壓防治指南（2011年基層版）和高血壓患者健康管理服務規(guī)范進行管理。村醫(yī)師每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。3、高血壓患者的干預（1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮(zhèn)廣大人民群眾自我保健意識，引導社會對高血壓防治的關注；（2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；（3）體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動開展多種形式的活動；（4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，全鎮(zhèn)醫(yī)務人員為患者提供自我管理的技術支持和指導。（二）型糖尿病患者管理早發(fā)現、早診斷各村糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1、型糖尿病患者發(fā)現發(fā)現途徑：（1）機會性篩查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現或診斷糖尿病患者；（2）高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；（3）健康檔案：在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現糖尿病患者；（4）健康體檢：通過個人或單位組織的健康體檢，檢查出糖尿病患者；（5）主動檢測：通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聯(lián)系，檢查血糖。2、型糖尿病患者的管理對確診的型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按中國糖尿病防治指南和型糖尿病患者健康管理服務指南進行管理。衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生所應依據病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。3、型糖尿病患者干預措施（1）宣傳教育：通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在全鎮(zhèn)范圍營造出支持性環(huán)境。（2）飲食干預：飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調控的原則。建議使用健康生活小工具。（3）運動干預：兼顧適量、經常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。（4）精神因素：平衡心理，緩解緊張和壓力。在對型糖尿病患者管理和干預時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。（三）其他慢性病的管理對轄區(qū)內其他慢性病患者進行隨訪管理登記，如腫瘤、重性精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結合全民健康生活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。(四) 時間安排1、11月份完成全鎮(zhèn)老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病 的健康體檢工作。2、按季度做好各類慢病病人的隨訪工作。陵陽鎮(zhèn)人民政府二0一三年一月十日篇四：慢病管理工作計劃檢，并進一步提高慢病病人服務的滿意率。3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。為進一步做好高血壓、2型糖尿病患者和老年人健康管理服務項目工作，提高本轄區(qū)慢病的管理率和規(guī)范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據國家基本公共衛(wèi)生服務管理規(guī)范（2011版）和成都市成都市衛(wèi)生局成都市財政局關于印發(fā)成都市城鄉(xiāng)基層篇三：慢性病工作計劃2014年慢性病工作計劃隨著經濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮(zhèn)經濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范以及上級衛(wèi)生部門關于高血壓患者和型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結合我鎮(zhèn)實際情況，制定本年度工作計劃。一、工作目標（一）總目標：通過實施基本公共衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。（二）年度目標：1、開展高血壓、糖尿病等慢性非傳染病人的管理工作，對高血壓、糖尿病病人建檔率50%，管理率35%。35歲以上人群首診血壓檢測率80%。2、高血壓、糖尿病病人控制率達到60%。二、項目范圍和內容（一）高血壓患者管理早發(fā)現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現發(fā)現途徑：（1）機會性篩查就醫(yī)：在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現或確診高血壓患者。血壓測量點：如在社區(qū)內的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。（2）重點人群篩查開展35歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。（3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現患者。（4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。（5）通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現高血壓患者。2、高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按高血壓患者健康管理服務規(guī)范進行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合。3、高血壓患者的干