地方病患者管理服務規(guī)范

地方病患者管理服務規(guī)范一、服務對象轄區(qū)內(nèi)居住6個月以上的常住居民中診斷明確、在家居住的地方病患者。主要包括大骨節(jié)病、克山病、氟骨癥、克汀病和II度甲狀腺腫大病人。二、服務內(nèi)容（一）患者信息管理。納入管理的地方病患者，需提供疾病診療相關信息，同時服務機構(gòu)為患者進行評估，并按照要求填寫地方病患者個人信息表（表1），為其建檔立卡，納入管理。（二）隨訪評估。對納入管理的地方病患者每年至少隨訪1次（克山病患者每年隨訪4次），每次隨訪應對患者狀態(tài)進行評估。詢問和評估患者的疾病情況、用藥情況、各項實驗室檢查結(jié)果等（填入表2）。（三）健康體檢。在地方病患者病情允許的情況下，征得監(jiān)護人與（或）患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)、X線檢查（氟骨癥和大骨節(jié)病）或甲狀腺B超（克汀病和II度甲狀腺腫大病人）或心電圖（克山?。┑?。（四）干預與管理。1.制訂本轄區(qū)地方病患者管理計劃，建立患者健康檔案。按要求收集、管理和上報地方病患者管理和隨訪信息。2.根據(jù)地方病患者的疾病情況、是否符合治療條件、患者的治療意愿對患者采取干預和治療管理。3.通過采取基本的治療和干預措施，延緩地方病患者的病情進展，緩解病人癥狀。每次隨訪根據(jù)地方病患者的病情需要，對患者及其家屬進行有針對性的康復指導。4.爭取各方支持，由專業(yè)人員指導，采取以教育、訓練為主的綜合治療措施，學習基本的防病知識和技能。5.簽約服務。對有條件的病區(qū)建檔立卡大骨節(jié)病、氟骨癥和克山病逐步納入家庭醫(yī)生簽約服務管理。（五）健康教育。開展轄區(qū)健康教育與健康促進活動，提高社區(qū)人群對地方病防治知識掌握的水平、增強人群自我保健意識、改善生活習慣與行為方式，變被動為主動，積極參與地方病防治工作。通過隨訪，根據(jù)地方病患者病情，對患者及其家屬進行面對面的有針對性的健康教育。三、服務流程四、服務要求（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要配備接受過地方病管理培訓的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。所屬縣級疾病預防控制中心對服務機構(gòu)提供技術指導。（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)相關部門提供的信息，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的地方病患者建立健康檔案并根據(jù)情況及時更新。上級醫(yī)院確診的新發(fā)患者，由上級醫(yī)院及時將患者信息按照屬地管理的原則推送到患者所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。（三）采用包括預約患者就診、電話追蹤和家庭訪視等方式進行隨訪。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行康復訓練，增強生活自理能力。（五）加強對地方病患者個人信息安全管理，確?；颊邆€人隱私。五、工作指標（一）地方病患者管理率=轄區(qū)內(nèi)納入地方病患者管理例數(shù)應納入地方病患者管理例數(shù)100；（二）地方病規(guī)范管理率=規(guī)范管理地方病患者例數(shù)納入地方病患者管理例數(shù)100。附表：1.地方病患者個人信息表2.地方病患者隨訪服務記錄表3.年度地方病簽約管理臺賬表1 地方病患者個人信息表編號 - - 1.患者診斷情況：診斷機構(gòu)：診斷醫(yī)生：醫(yī)生電話：診斷日期：年月日2.患者基本信息：患者姓名：性別：男女民族：聯(lián)系方式：身份證號：?；颊呗殬I(yè)：農(nóng)民牧民工人其他（）文化程度：文盲小學初中高中大專及以上現(xiàn)住址（詳填）：?。▍^(qū)、市）市（地、州）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）行政村（社區(qū)）自然村（組）是否為建檔立卡貧困戶：是卡號：否是否評殘：一級二級三級四級 殘疾證號： 否是否參加農(nóng)村合作醫(yī)療或城鎮(zhèn)醫(yī)保：是否是否為移民搬遷戶：是否3.病情及防治狀況：3.1大骨節(jié)病：臨床診斷：度度度是否做過手術：游離體摘除術關節(jié)置換術矯形其他否是否有做手術意愿：是否是否長期藥物治療（全年用藥超過6個月）：是否每年藥物治療費用：500元以下 500-1000元1000-2000元2000元以上其中報銷金額（元）：3.2克山?。号R床診斷：急型亞急型慢型潛在型心功能分級：級級級級是否長期藥物治療（全年用藥超過6個月）：是否每年藥物治療費用：500元以下500-1000元1000-2000元2000元以上其中報銷金額（元）：3.3碘缺乏?。号R床診斷：度及以上甲狀腺腫大克汀病甲狀腺腫大：彌漫型結(jié)節(jié)型混合型克汀病分型：神經(jīng)型粘腫型混合型克汀病分度：輕度中度重度亞臨床食用鹽情況：未加碘食鹽碘鹽3.4氟骨癥：臨床診斷：輕度中度重度病區(qū)類型：飲水型燃煤污染型飲茶型3.5地砷?。号R床診斷：輕度中度重度病區(qū)類型：飲水型燃煤污染型4.患者其他要說明的情況：4.1治療機構(gòu)：4.2治療情況：填表說明：1.本表由社區(qū)醫(yī)生依據(jù)地方病病人有關信息填寫；2.地方病患者其他情況可在“患者其他要說明的情況”中填寫。表2 地方病患者隨訪服務記錄表姓 名： 編號 - -隨訪次數(shù)：第次第次第次第次隨訪時間：年月日治療月序： 第月督導人員：1醫(yī)生2家屬3自服藥4其他隨訪方式：1門診2家庭3電話體檢結(jié)果血壓：收縮壓/舒張壓體重：KG血常規(guī)： 異常項X線檢查：異常項甲狀腺B超：異常項心電圖：異常項其他（注明）用藥藥品劑型：1固定劑量復合制劑；2散裝藥；3板式組合藥；4注射劑。用法：漏服藥次數(shù)：次次藥物不良反應：1無2有不良反應名稱_并發(fā)癥： 1無2有并發(fā)癥名稱_轉(zhuǎn)診：處理意見：下次隨訪時間：年月日隨訪醫(yī)生簽名停止治療及時間1出現(xiàn)停止治療時間：年月日2停止治療原因：完成療程 死亡 丟失 轉(zhuǎn)入耐多藥治療全程管理情況應訪視患者_次，實際訪視_次；患者在療程中，應服藥_次，實際服藥_次，服藥率_%評估醫(yī)生簽名：填表說明：1.本表為地方病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。2.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)。3.藥物不良反應：如果患者服藥有明顯的藥物不良反應，具體描述何種不良反應或癥狀。4.轉(zhuǎn)診：轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機構(gòu)及科室類別，如市人民醫(yī)院科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。轉(zhuǎn)診 2 周后，對患者進行隨訪，并記錄隨訪結(jié)果。5.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導服藥進行分類干預。6.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。7.全程服藥管理情況：地方病患