聲帶息肉臨床路徑

聲帶息肉臨床路徑（2009年版）一、聲帶息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102）行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3：30.0901/30.0902)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）1.病史：聲音嘶啞。2.體征：單側(cè)或雙側(cè)聲帶帶蒂或廣基的息肉樣增生物。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-耳鼻喉科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）手術(shù)：（1）支撐喉鏡下聲帶息肉切除手術(shù)，或顯微（激光）手術(shù)等；（2）可行聲帶成形，黏膜縫合等修復(fù)手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J38.102聲帶息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)術(shù)前準(zhǔn)備3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）喉鏡檢查。2.有條件者行發(fā)音功能檢測。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后4天內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手術(shù)方式：見治療方案的選擇。3.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療3天。1.根據(jù)病人情況確定復(fù)查的檢查項(xiàng)目。 2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）合理選用抗菌藥物；可行霧化吸入；酌情給予糖皮質(zhì)激素。3.適當(dāng)聲休。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好，咽喉部無明顯感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，治療費(fèi)用增加。二、聲帶息肉臨床路徑表單適用對象：第一診斷為聲帶息肉（ICD-10：J38.102） 行支撐喉鏡下手術(shù)(ICD-9-CM-3: 30.0901/30.0902)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-4天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書等 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 術(shù)者完成手術(shù)記錄 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級或三級護(hù)理 普食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能 感染性疾病篩查 胸片、心電圖 喉鏡檢查 有條件行發(fā)音功能檢測長期醫(yī)囑： 耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī) 二級或三級護(hù)理 普食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：明日全身麻醉下支撐下喉鏡聲帶息肉切除術(shù)* 術(shù)前禁食水 術(shù)前抗菌藥物 術(shù)前準(zhǔn)備 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī) 支撐喉鏡下聲帶息肉切除術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 半流飲食 適當(dāng)聲休 抗菌藥物 霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑： 標(biāo)本送病理檢查 酌情心電監(jiān)護(hù) 酌情吸氧 其他特殊醫(yī)囑 漱口液主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 宣教等術(shù)前準(zhǔn)備 提醒患者明晨禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名*：實(shí)際操作時(shí)需明確寫出具體的術(shù)式時(shí)間住院第3-5天（術(shù)后第1天）住院第4-7天（術(shù)后第2-3天，出院日）主要診療工作 上級醫(yī)生查房 住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫 注意病情變化 注意觀察生命體征 了解患者咽喉部狀況 上級醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估 完成出院記錄、出院證明書 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護(hù)理 半流食或普食 其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)