執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試資料：精神神經(jīng)系統(tǒng)(用心記住考點-必定能過!).doc

第19章：精神神經(jīng)系統(tǒng)（50分）第1節(jié)：神精病學(xué)概論一、常見癥狀、體征及其臨床意義1、感覺障礙：最常見的臨床表現(xiàn)是疼痛。（1）疼痛局部疼痛：局限于病變部位的疼痛放射痛：如椎間盤突出，病變在椎間盤，卻放射到坐骨神經(jīng)擴(kuò)散性疼痛：從一個神經(jīng)擴(kuò)散到另一個神經(jīng)（2）感覺過敏（3）感覺異常2、感覺系統(tǒng)損害的定位意義（1）周圍神經(jīng)：損傷后表現(xiàn)為手套和襪子感（2）脊神經(jīng)后根：劇然的根性疼痛 注：脊髓前根管運動，后根管感覺（記憶：男人在前面運動，女人在家里睡覺），后根損害就會感覺障礙，表現(xiàn)為劇然的根性疼痛。（3）脊髓：受損平面以下感覺障礙，伴有肢體癱瘓（運動、感覺全沒了）。（4）腦干：“交叉癱”：同側(cè)面部，對側(cè)軀體的感覺障礙 （5）內(nèi)囊：對側(cè)三偏：偏癱、偏盲、偏身感覺障礙(深淺感覺都障礙)（6）皮質(zhì)：這里講感覺障礙，就是指中央后回管（管感覺）損害 如果受到刺激就表現(xiàn)為感覺性癲癇； 如果受到破壞，就會表現(xiàn)為對側(cè)單個肢體感覺障礙，即單癱3、運動系統(tǒng)損害：（1）上運動神經(jīng)元損害時的癱瘓為中樞性癱瘓；（老子強(qiáng)硬，硬癱）（2）下運動神經(jīng)元損害時的癱瘓為周圍性癱瘓；（兒子軟弱，軟癱） 典型疾?。盒郝楸园Y（出現(xiàn)肌肉萎縮，但這是運動障礙，感覺沒有障礙）中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別體征中樞性癱瘓（上神經(jīng)元，老子）周圍性癱瘓（下神經(jīng)元，兒子）癱瘓分布以整個肢體為主（硬癱）以幾個肌群為主（軟癱）肌萎縮無明顯（小兒麻痹癥）肌張力增高減低腱反射亢進(jìn)（老子強(qiáng)硬）減弱或消失（兒子軟弱）病理反射有（老子力氣大）無（兒子力氣?。┒?、運動系統(tǒng)分為上運動神經(jīng)元和下運動神經(jīng)元，之間靠脊髓皮質(zhì)束連接。周圍性癱瘓的典型?。盒郝楸园Y。注意：老子的根據(jù)地在中央前回，兒子的根據(jù)地在脊髓前角細(xì)胞。 與運動有關(guān)的都是在前的。（一）上運動神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷1.解剖生理2.臨床表現(xiàn)： 上運動神經(jīng)元癱瘓引起的是硬癱（老子強(qiáng)硬）。特點：病灶對側(cè)癱瘓?；贾埩υ龈摺㈦旆瓷淇哼M(jìn)、淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射，無肌萎縮和肌束震顫，但長期癱瘓后可見失用性肌萎縮，肌電圖正常：神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，無失神經(jīng)電位。3.定位診斷：注意與感覺障礙相聯(lián)系。（1） 皮層：病變部位在中央前回。皮層受損：對側(cè)單癱：表現(xiàn)為對側(cè)的一邊上肢、下肢或面部癱瘓。皮層刺激：杰克遜癲癇：刺激性病灶還可以引起對側(cè)軀體相應(yīng)部位局灶性抽動發(fā)作。（2） 內(nèi)囊：對側(cè)三偏征（3） 腦干：交叉癱：同側(cè)面部，對側(cè)軀體，還有個Weber綜合征：同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，對側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及肢體上運動神經(jīng)元癱瘓。（4） 脊髓：病變部位在前根。脊髓有兩個膨大：頸膨大和腰膨大頸膨大以上頸脊髓（是指頸1到頸4的脊髓）損傷：四肢中樞性癱瘓；頸膨大（是指頸5到胸1的脊髓）病變：上肢周圍性癱瘓、下肢中樞性癱瘓；胸段脊髓病變：雙下肢中樞性癱瘓腰膨大（是指腰1到骶2的脊髓）病變：雙下肢周圍性癱瘓。（5）脊髓半切綜合征：對側(cè)淺，同側(cè)深，脊髓半側(cè)損害會引起：對側(cè)淺感覺（痛溫、粗觸覺）和同側(cè)深感覺（位置、運動、震動覺）障礙。記憶歌訣： 皮層受損是單癱； 內(nèi)囊總是三偏見； 腦干受損交叉癱； 上（肢）軟下（肢）硬頸膨大； 頸大以上是硬癱； 對淺同深脊半切。（同學(xué)情深）（二）下運動神經(jīng)元癱瘓解剖生理、臨床表現(xiàn)、定位診斷1.臨床表現(xiàn)： 下運動神經(jīng)元癱瘓引起的是軟癱（兒子）。表現(xiàn)為肌肉的肌張力降低，腱反射減弱或消失，肌萎縮早期出現(xiàn)，可見肌束震顫，無病理反射。肌電圖明顯異常：神經(jīng)傳導(dǎo)速度減低和失神經(jīng)電位。2. 定位診斷：管運動的都是前面的（男人在前面運動）1. 脊髓前角細(xì)胞：局限于前角的病變引起的弛緩性癱瘓，而無感覺障礙，癱瘓呈節(jié)段性分布。慢性起者因部分損傷的前角細(xì)胞受病變刺激出現(xiàn)肉眼可識別的肌束震顫（小兒麻痹）2. 前根：呈節(jié)段性分布，不伴感覺障礙。3. 神經(jīng)叢：引起單肢多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙。4.周圍神經(jīng)：手套和襪子感（三）錐體外系損害的臨床表現(xiàn)（信訪辦）主要有兩種表現(xiàn)，肌張力的變化和不自主的運動1. 錐體外系統(tǒng)肌張力增強(qiáng)：鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直，2. 靜止性震顫：鉛管樣強(qiáng)直、齒輪樣強(qiáng)直和震顫就是帕金森病，它的病變部位在黑質(zhì)（怕黑的女人）3. 舞蹈樣動作：它的病變在紋狀體（能文能武的女人）4. 肌張力障礙：是由促動肌和拮抗肌不協(xié)調(diào)收縮造成的不自主運動和異常扭轉(zhuǎn)姿勢。（1）頸部肌張力障礙稱為痙攣性斜頸（和落枕差不多）；（2）全身性肌張力障礙稱為扭轉(zhuǎn)痙攣。（四）小腦損害的臨床表現(xiàn)：同舟共濟(jì)+喝醉酒 1、Romberg征陽性：同側(cè)軀干共濟(jì)失調(diào)，即平衡障礙，表現(xiàn)為站立不穩(wěn)，搖晃欲倒，像喝醉酒的人。 2、指鼻試驗陽性：三、感覺系統(tǒng)1. 一般感覺： 淺感覺：痛覺、溫度覺和粗觸覺； 深感覺=本體感覺：來自肌肉、肌腱、骨膜和關(guān)節(jié)的本體感覺：如運動覺、位置覺、振動覺和精細(xì)覺； 復(fù)合感覺：如定位覺、兩點辨別覺、圖形覺和實體覺等。2.特殊感覺： 如視覺、聽覺、嗅覺和味覺等。3.感覺的形成：三元二換一交叉記憶歌訣：淺感脊髓丘腦束、脊神后角丘腦團(tuán)、灰質(zhì)聯(lián)合交叉前。 深感薄楔內(nèi)側(cè)系、脊神薄楔丘腦團(tuán)、內(nèi)側(cè)丘系為交叉。淺深感覺傳導(dǎo)束比較淺感覺傳導(dǎo)束深感覺傳導(dǎo)束感覺類型溫度、痛覺、粗觸覺位置、運動、震動、精細(xì)覺傳導(dǎo)束脊髓丘腦束薄楔束、內(nèi)側(cè)丘系I脊神經(jīng)節(jié)脊神經(jīng)節(jié)II后角細(xì)胞薄楔束核交叉灰質(zhì)前聯(lián)合交叉內(nèi)側(cè)丘系交叉III丘腦核團(tuán)丘腦核團(tuán)（1）軀體皮膚粘膜痛溫覺周圍感受器脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）脊神經(jīng)后根髓內(nèi)上升1-2個節(jié)段后角細(xì)胞（）前連合交叉脊髓丘腦側(cè)束腦干丘腦腹后外側(cè)核（）丘腦皮質(zhì)束經(jīng)內(nèi)囊后肢大腦皮層中央后回中上部。（2）深部感受器和精細(xì)觸覺感受器脊神經(jīng)節(jié)假單極神經(jīng)元（I）脊神經(jīng)后根脊髓后索薄束/楔束延髓薄束核和楔束核（）丘系交叉形成內(nèi)側(cè)丘系丘腦腹后外側(cè)核（）丘腦皮質(zhì)束內(nèi)囊后肢大腦皮層中央后回中上部。3. 感覺障礙的定位（1） 周圍神經(jīng)：手套襪子感（2） 后根：根性疼痛（3） 脊髓： 脊髓后角：分離性感覺障礙，出現(xiàn)病變側(cè)痛溫覺障礙，而觸覺和深感覺保存 脊髓半切綜合征：同深對淺 脊髓橫貫性損害：病變平面以下完全沒有感覺 注：脊髓前角管運動，后角管感覺，側(cè)角管交感（4） 腦干：交叉癱：同側(cè)面部、對側(cè)軀體痛溫覺減退或缺失（5） 內(nèi)囊：對側(cè)三偏（6） 皮質(zhì)四、腦神經(jīng)(12對)1、腦神經(jīng)按功能不同分為運動性神經(jīng)（第、對）、感覺性神經(jīng)（第、對）和混合性神經(jīng)（第、對）。歌決：一嗅二視三動眼，四滑五叉六外展 七聽八面九舌咽，迷走副神舌下全2、紋狀體由3部分組成：殼核、尾狀核以及蒼白球； 殼核、尾狀核組成核團(tuán)。（1）新紋狀體：核團(tuán)（殼核+尾狀核）；（2）舊紋狀體：蒼白球3、動眼神經(jīng)副核（又稱E-W氏核）：它支配瞳孔括約肌，能使瞳孔縮小，屬于副交感核團(tuán)。4、特殊內(nèi)臟運動核團(tuán)包括：三叉神經(jīng)運動核、面神經(jīng)核、疑核和副神經(jīng)核（一）視神經(jīng)1、解剖生理視網(wǎng)膜視神經(jīng)視交叉（就會出現(xiàn)在對側(cè)）視束外側(cè)膝狀體（換神經(jīng)元）內(nèi)囊后肢形成視輻射枕葉視中樞皮質(zhì)。2.臨床表現(xiàn) 請結(jié)合上面的圖看1 視神經(jīng)：患眼全盲（瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在）2 視交叉：兩眼顳側(cè)偏盲（考點：記住奧特曼）3 視束：雙眼對側(cè)同向偏盲4 視輻射：下部受損，雙眼對側(cè)同向上1/4象限盲，如顳葉病變； 上部受損，雙眼對側(cè)同向下1/4象限盲，（二）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)：1、動眼神經(jīng)：分布于上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下斜肌、下直肌 記憶歌訣：上提下斜無外直（1）動眼神經(jīng)支配瞳孔括約肌，使瞳孔縮小，受副交感神經(jīng)支配；（2）動眼神經(jīng)麻痹:瞳孔散大、對光反射及調(diào)節(jié)反射消失，眼球不能向上、向內(nèi)、向下運動。2、滑車神經(jīng)：分布于上斜肌，使眼球向外下運動記憶歌訣：小偷推滑車滑車神經(jīng)麻痹:眼球向外下方運動受限。3、外展神經(jīng)：分布于外直肌記憶歌訣：外展外直肌外展神經(jīng)麻痹:內(nèi)斜視，眼球不能向外轉(zhuǎn)動。（3） 三叉神經(jīng)1. 解剖生理三個分支：眼支、上頜支、下頜支。2. 臨床表現(xiàn)三叉神經(jīng)損害：同側(cè)面部感覺障礙和角膜反射消失，咀嚼肌癱瘓，張口時下頜向病側(cè)偏斜。（4） 面神經(jīng)1. 解剖生理（1）運動：支配面上部肌肉的神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束控制，支配面下部肌肉的神經(jīng)元僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制。（僅接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束控制的神經(jīng)元只有舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核下部）記住兩個下就是面神經(jīng)控制（2）感覺：舌前2/3味覺2.臨床表現(xiàn)：沒有表情。（五）舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)1. 解剖生理 （1）舌咽神經(jīng)：舌后1/3味覺記憶歌訣：舌前面，舌后咽，三叉神經(jīng)管一般（2）迷走神經(jīng) 2.臨床表現(xiàn)：舌咽、迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難、飲水反嗆、咽反射消失。 一側(cè)損害不出現(xiàn)球麻痹癥狀，雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷才出現(xiàn)構(gòu)音障礙和吞咽困難，而咽反射存在，稱假性球麻痹。3.各腦神經(jīng)核腦內(nèi)分布位置（考點）中腦：III、 IV（動眼、滑車）橋腦：V、VI 、VII、 VIII（展神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)核、上泌涎核、三叉神經(jīng)感覺主核、耳蝸神經(jīng)核、前庭神經(jīng)核）延腦：IX、X、XII（三叉神經(jīng)脊束核、孤束核、下泌涎核、疑核、迷走神經(jīng)背核、副神經(jīng)核、舌下神經(jīng)核）記憶歌訣：34中、58橋、910+2變延髓（六）神經(jīng)系統(tǒng)的檢查1. 反射（1）淺反射包括：角膜反射；咽反射；軟腭反射；上、中、下腹壁反射（胸78、910、1112）；提睪反射（腰12）記憶歌訣：上中下，七八、九十、十一十二（2）深反射包括：肱二頭肌反射（頸56）；橈骨膜反射（頸56）；肱三頭肌反射（頸67）；膝反射（腰24）；記憶歌訣：肱二橈骨頸五六，肱三六七腰二四臨床意義：深反射減弱或消失是下運動神經(jīng)元癱瘓的一個重要體征；深反射增強(qiáng)為上運動神經(jīng)元損害的重要體征。（3）病理反射：巴彬斯基（Babinski）征；Chaddock征，0ppenheim征，Gordon征（4）腦膜刺激征：屈頸試驗；克密格征；布魯津斯基征。2. 腰椎穿刺術(shù)：（1）腰椎穿刺的常規(guī)部位首選第34腰椎間隙（2）禁忌證：包括顱內(nèi)壓增高和明顯視盤水腫、懷疑后顱窩腫瘤、穿刺部位化膿性感染或脊椎結(jié)核、脊髓壓迫癥，休克狀態(tài)。記?。河酗B內(nèi)壓增高形成腦疝危險的時候禁用。3. 腦脊液常規(guī)檢查 糖CSF糖含量受血糖水平影響。正常值2.54.4mmol/L氯化物正常值120130mmolL第2節(jié)：周圍神經(jīng)疾病（軟癱）一、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹 其實就是面神經(jīng)炎，又稱貝爾（Bell）麻痹一、病因 面神經(jīng)炎的病因未完全闡明?？赡苡捎诠切悦嫔窠?jīng)管內(nèi)狹窄，一旦發(fā)生炎性水腫，導(dǎo)致面神經(jīng)受壓。風(fēng)寒、病毒感染和自主神經(jīng)功能紊亂等可引起局部神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣，導(dǎo)致神經(jīng)缺血水腫。二、臨床表現(xiàn)患側(cè)表情肌癱瘓，伸舌向健側(cè)偏斜（考點）。（1）患側(cè)面部表情肌癱瘓，不能皺眉，不能閉眼，眼球轉(zhuǎn)向外上方，露出白色鞏膜，稱為貝爾現(xiàn)象。（2）患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂、鼓氣或吹口哨是漏氣。 三、診斷及鑒別診斷本病通常根據(jù)急性起病的周圍性面癱即可診斷。四、治療1.急性期可口服糖皮質(zhì)激素；2.如果是帶狀皰疹感染引起的可口服無環(huán)鳥苷；3.維生素B族類。4.眼瞼不能閉合，注意保護(hù)角膜二、三叉神經(jīng)痛 記憶歌訣：觸發(fā)點、扳機(jī)點，卡馬西林是首選。 一、臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)：觸發(fā)點、板機(jī)點、痛性抽搐（只要題目里出現(xiàn)這個三個詞就是三叉神經(jīng)痛） 伸舌向患側(cè)偏 二、診斷和鑒別診斷 1、診斷：根據(jù)疼痛的部位、性質(zhì)、扳機(jī)點，以及神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，診斷不難。 2、鑒別診斷：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)的感覺運動障礙（表現(xiàn)為角膜反射遲鈍），還合并其他腦神經(jīng)麻痹（表現(xiàn)為患側(cè)咬肌無力，張口下頜向患側(cè)偏斜），就是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。 三、治療（1） 藥物治療：首選卡馬西平（癲癇也用它），它的副作用是過敏性皮炎；（2） 射頻熱凝術(shù)：老年人首選。破壞三叉神經(jīng)的痛覺纖維，不損害觸覺纖維。三、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 一、病因 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，又稱吉蘭-巴雷（Guillain-Barre）綜合征（格林-巴利綜合征）。是迅速進(jìn)展而大多可恢復(fù)的運動性神經(jīng)病，主要病變是周圍神經(jīng)廣泛的炎癥性節(jié)段性脫髓鞘（神經(jīng)末稍、神經(jīng)節(jié)及腦神經(jīng)），部分病例伴有運段軸索變性。 二、臨床表現(xiàn)：軟癱 1、運動障礙：四肢對稱性無力，癱瘓為弛緩性。運動障礙比感覺障礙重（可以和小兒麻痹癥鑒別） 2、感覺障礙：手套感襪子感 3、腦神經(jīng)損害：腓腸肌壓痛 4、腦脊液蛋白細(xì)胞分離（蛋白高，細(xì)胞正常）這是特征性表現(xiàn)三、診斷與鑒別診斷1、診斷： 記憶歌訣： 四肢對稱性無力+手套感襪子感+腓腸肌壓痛=格林-巴利綜合征 腦脊液蛋白細(xì)胞分離（蛋白高，細(xì)胞正常）=格林-巴利綜合征 2、鑒別診斷： （1）急性脊髓灰質(zhì)炎（小兒麻痹）：無感覺障礙，腦脊液蛋白細(xì)胞都增多 （2）周期性麻痹：無感覺障礙，血鉀低，腦脊液正常。 四、治療原則 1.用不用激素有爭議 2.最主要是：血漿交換 3.免疫球蛋白靜脈滴注 4.呼吸肌麻痹：是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，需及早氣氣管內(nèi)插管，上呼吸機(jī)。第3節(jié)：脊髓病變一、脊髓壓迫癥1、 常見病因：最常見的病因是轉(zhuǎn)移瘤。1、脊柱病變：如外傷，椎間盤突出和腫瘤等。 2、硬脊膜?。?、脊髓和神經(jīng)根的病變：常見的是腫瘤，以轉(zhuǎn)移瘤多見。 二、臨床表現(xiàn) 急性脊髓壓迫癥多表現(xiàn)為脊髓橫貫性損害、常伴有脊髓休克。1. 刺激期：神經(jīng)根痛（背后疼痛）2. 脊髓部分受壓期：脊髓半切（Brown-Seguard）綜合征（對淺同深）3. 脊髓癱瘓期：全橫貫性損害（壓迫部位以下所有感覺都沒有了）三、診斷與鑒別診斷脊髓壓迫癥橫向定位鑒別要點（重點，必考點）髓外髓內(nèi)肌肉、感覺障礙順序多自遠(yuǎn)端開始向心發(fā)展，常有脊髓半橫斷表現(xiàn)（脊髓半切綜合征）多自壓迫水平向遠(yuǎn)端發(fā)展，可有感覺分離脊髓碘劑造影阻塞面光滑呈杯口狀脊髓呈梭形膨大MRI髓外腫塊，脊髓移位脊髓呈梭形膨大記憶歌訣：杯口半切外移位，梭形膨大內(nèi)分離二、急性脊髓炎 一、病因:病毒感染或疫苗接種后誘發(fā)的自身免疫性疾病。 1、病毒感染：多數(shù)患者病前14周有上呼吸道感染、發(fā)熱、腹瀉等病毒感染癥狀， 2、疫苗接種：有疫苗接種史。 二、臨床表現(xiàn)：軟癱+尿儲留=急性脊髓炎 1、運動障礙：出現(xiàn)脊髓休克（脊髓休克就是脊髓橫貫性損害）。 2、感覺障礙：病變以下所有感覺減退或消失，痛溫覺消失明顯。 三、輔助檢查 腦脊液檢查基本正常，以淋巴細(xì)胞為主。 四、診斷及鑒別診斷1、確診：腦脊液常規(guī)、生化2、鑒別診斷：格林巴利綜合癥相同點：都是軟癱不同點：是否尿儲留（注：題目中出現(xiàn)軟癱并提到尿儲留就是指急性脊髓炎） 五、治療： 1、治療目的：減輕脊髓損害、防治并發(fā)癥及促進(jìn)功能恢復(fù)。 2、藥物治療：糖皮質(zhì)激素；第4節(jié)：顱腦損傷一、頭皮損傷（一）頭皮血腫1. 頭皮下血腫：腦袋起大包，疼痛明顯，但不需要處理。2.帽狀腱膜下血腫：頭皮下波動感 穿刺抽血+局部加壓包扎3.骨膜下血腫：頭皮腫脹僅限一塊顱骨范圍，邊界不跨越骨縫。 禁忌加壓包扎，容易形成腦疝（由于骨膜下離顱內(nèi)很近，一旦加壓包扎血有可能滲到顱內(nèi)）。注：不管頭部什么血腫，處理的時候都要注意有沒有顱骨或顱內(nèi)損傷 （二）頭皮裂傷 頭皮裂傷處理時，由于頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合的時限可以放寬到24小時（一般的清創(chuàng)時間是6-8小時）。二、顱骨骨折按部位分為顱蓋骨骨折和顱底骨折，按形狀分為線形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。 一、顱蓋骨骨折：1.顱骨線狀骨折診斷：顱蓋部的線形骨折發(fā)生率最高，主要靠顱骨X線片確診。 2.凹陷性骨折的手術(shù)指征：只要傷到大血管、傷到神經(jīng)、有功能障礙、開放性的，都需要手術(shù)。 二、顱底骨折： （一）顱底結(jié)構(gòu)： 1、篩板：嗅神經(jīng)2、破裂孔：頸內(nèi)動脈（最大的供血動脈）3、棘孔：腦膜中動脈（二）顱前窩骨折熊貓眼征（眼眶發(fā)青）+鼻漏（三）顱中窩骨折耳朵在顱中窩，所以顱中窩骨折就會出現(xiàn)耳漏（四）顱后窩骨折Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑皮膚於斑 腦脊液（血）漏顱內(nèi)積氣 顱神經(jīng)損傷腦血管損傷 腦損傷 前顱底骨折眼眶部“熊貓眼征” 鼻漏 ， 額底 中顱底骨折 顳部，耳后鼻漏，耳漏 ，海綿竇，頸內(nèi)動脈顳底，垂體 后顱底骨折 “Battle征”枕下部，咽后壁枕頸部腦脊液積液， 腦干 （五）顱底骨折的處理原則 顱底骨折合并腦脊液漏屬于開放性損傷，開放性顱腦骨折最重要的處理原則就是止血清創(chuàng)。（1） 頭高位臥床休息（2） 避免用力咳嗽打噴嚏及便秘（3） 預(yù)防感染（4） 不能阻塞及沖洗耳道、鼻腔（5） 腦脊液漏停止前不作腰穿（6） 治了一個月，腦脊液還有漏需要手術(shù)（7） 合并視神經(jīng)損傷，應(yīng)爭取在12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。三、腦損傷1、 閉合性顱腦損傷是開放性還是閉合性就看有沒有腦脊液漏造成腦損傷有兩種力：1. 接觸力：（屬于加速力性損傷，沖擊點傷），物體與頭部直接碰撞，導(dǎo)致?lián)p害部位的損傷2.慣性力：（屬于減速性損傷，又稱對沖傷），頭部在運動中，腦組織大塊移位與顱骨或硬腦膜褶皺碰撞造成的損傷，對沖傷常見部位是額顳葉（枕部著力）。二、腦震蕩1.傷后短暫意識障礙，持續(xù)時間不超過30分鐘（發(fā)作時間短）。2.有逆行性遺忘。3.有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。4.三無：神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征、腦脊液無紅細(xì)胞、CT檢查無異常。5.留診24小時，防止惡化。三、彌漫性軸索損傷的臨床特點1. 受傷后立即昏迷，昏迷時間較長（超過30分鐘）；2.CT檢查腦內(nèi)多個點狀或小片狀出血。四、腦挫裂傷 1.意識障礙：受傷當(dāng)時出現(xiàn)，超過半個小時。2.局灶癥狀與體征 3.可以引起顱內(nèi)壓增高與腦疝4.頭痛與惡心嘔吐：對顱內(nèi)壓增高的病人不能行腰穿放液，易引發(fā)腦疝，皮下血腫在急性期也不能穿刺放液，易導(dǎo)致出血。五、腦干損傷1. 意識障礙：立即昏迷，程度深時間長；2. 瞳孔改變：瞳孔不等、大小多變或雙側(cè)極度縮小或散大，對光反射消失；3. 眼球位置不正或同向凝視4. 去大腦強(qiáng)直5. 生命體征紊亂6. 椎體束損害：病理征陽性六、開放性顱腦損傷（考點）1、重型顱腦損傷最常見的死亡原因是腦疝；2、重型顱腦損傷最常見的并發(fā)癥是肺部感染；3、重型顱腦損傷最常見的致命性并發(fā)癥是消化道出血（庫欣潰瘍）。四、顱內(nèi)血腫（必考）1、按時間分為：（1）急性血腫：3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀；（2）亞急性血腫：3天3周出現(xiàn)癥狀；（3）慢性血腫：3周以上才出現(xiàn)癥狀；2、按血腫部位分為：（1）硬膜外血腫（2）硬膜下血腫（3）腦內(nèi)血腫（4）腦室內(nèi)血腫（5）遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫1、 硬膜外血腫1、顱內(nèi)出血：小腦幕上20ml，小腦幕下10ml，可以引起腦疝2、最常見的出血來源是腦膜中動脈3、典型臨床表現(xiàn)：中間清醒期只要有中間清醒期就是硬腦膜外血腫（考點） 注：兩次昏迷的原因不一樣：第一次是腦震蕩引起，第二次是顱內(nèi)血腫壓迫造成（小腦幕切跡疝）4、瞳孔改變：先縮小后散大5、首選CT：發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)析與腦表面之間有梭形、弓形、雙凸鏡形高密度影記憶：雷鋒被木樁砸到顳部，硬膜外血腫致死。二、硬膜下血腫1.急性硬膜下血腫（1）出血來源：皮層動脈或靜脈破裂（2）臨床特點：持續(xù)昏迷，沒有中間清醒期（3）CT檢查：新月形或半月形高密度影2. 慢性硬膜下血腫（1）傷后3周以上出現(xiàn)癥狀的硬膜下血腫（出血不嚴(yán)重）（2）出血來源：腦表面小靜脈（橋靜脈）（3）CT檢查：低密度新月形、半月形影三、顱內(nèi)血腫的手術(shù)指征（1）進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高；（2）出現(xiàn)腦疝者；（3）顱內(nèi)壓270mmH2O;（4）小腦幕上血腫40ml，小腦幕下血腫10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位10mm。第5節(jié)：腦血管疾病1、腦血管疾病最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，其次是高血壓伴動脈病變。2、分急性和慢性兩種：（1）急性最多見：如短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（要么堵了要么漏）；（2）慢性腦血管病發(fā)病隱襲、逐漸進(jìn)展，如血管性癡呆。 一、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、概念 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫的腦組織缺血發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在24小時內(nèi)完全恢復(fù)，不留后遺癥，可以反復(fù)發(fā)作（特征性表現(xiàn)）二、臨床表現(xiàn)：大腦供血靠頸內(nèi)動脈和椎基底動脈1. 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：運動癱（運動性失語）和感覺癱（一過性黑矇）2.椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、吞咽困難，飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)。三、診斷與鑒別診斷鑒別：1. 局限性癲癇：腦電圖有異常；2. Meniere病：發(fā)作性的眩暈伴聽力障礙。四、治療：TIA提示要發(fā)生腦梗，如果不及時治療，就會發(fā)展為永久性腦缺血。預(yù)防性藥物治療：抗血小板聚集藥物：首選阿斯匹林50mg/d?？鼓幬铮焊嗡亍⑷A法林。腦血栓和腦栓塞共同構(gòu)成腦梗死：二、腦血栓形成一、常見病因最常見的病因是動脈粥樣硬化，且常伴有高血壓（導(dǎo)致血管狹窄閉塞）。最危險因素是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。二、臨床表現(xiàn)1. 大腦中動脈閉塞：大腦中動脈的血液供應(yīng)內(nèi)囊（1） 主干閉塞：對側(cè)三偏，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語；（2） 深穿支閉塞：對側(cè)偏癱，無感覺障礙、無偏盲，優(yōu)勢半球受累可出現(xiàn)失語。2. 大腦后動脈閉塞：丘腦綜合征：對側(cè)偏身感覺障礙（偏身麻木）3. 椎基底動脈閉塞：（1）基底動脈或雙側(cè)椎動脈閉塞：眩暈、嘔吐、四肢癱、共濟(jì)失調(diào)，昏迷和高熱等；（2）小腦后下或雙側(cè)椎動脈閉塞：也稱延髓背外側(cè)（Wallenberg歪了脖）綜合征，是腦干梗死最常見的類型。臨床表現(xiàn)：前庭共濟(jì)交火球前庭：眩暈、嘔吐；共濟(jì)：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)；交：交叉性感覺障礙火：霍納綜合征：孔小球陷同垂無汗（壓迫頸交感神經(jīng)）球：球麻痹：吞咽困難、聲音嘶??；（3）腦橋基底部梗死：閉鎖綜合征：只能眼動其它部位都不能動三、診斷CT檢查：梗死區(qū)低密度灶四、急性期治療方法 1. 超早期溶栓治療：目的是溶解血栓、恢復(fù)血流灌注。（1）靜脈溶栓治療：（2）動脈溶栓療法：尿激酶或rt-PA （重組組織型纖溶酶原激活劑）3個小時內(nèi)治療最好2. 早期溶栓治療：在起病6小時間內(nèi)進(jìn)行溶栓。3. 抗凝治療：4. 血液稀釋法：分水嶺梗死者首選本法。三、腦栓塞一、病因1、栓子來源：主要來自左心房、左心耳2、最常見病因：心房顫動二、臨床表現(xiàn)1、起病急，無前驅(qū)癥狀，說堵就堵；2、意識清楚或短暫意識障礙（腦出血有意識障礙）3、有頸動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征：（1）頸動脈系統(tǒng)：大腦中動脈最常見，出現(xiàn)運動性失語和一過性黑朦；（2）椎基底動脈系統(tǒng)：眩暈4、無腦膜刺激征；5、腦脊液里沒有紅細(xì)胞三、治療原則1、改善腦循環(huán)，減輕腦水腫、減少梗死范圍。2、最主要的治療方法：溶栓：心源性腦栓塞3小時內(nèi)首選的藥物治療是尿激酶腦血栓和腦栓塞的區(qū)別：腦血栓腦栓塞栓子來源腦內(nèi)形成（本地人）左心房、左心耳（外地人）病因動脈粥樣硬化心瓣膜疾病，特別是房顫起病發(fā)病緩慢發(fā)病急，說堵就堵發(fā)病年齡老年人，60歲以上中壯年四、腦出血一、常見病因最常見病因：高血壓合并動脈粥樣硬化二、病理1、最常見的部位：基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)2、最主要受累的血管：大腦中動脈的豆紋動脈三、臨床表現(xiàn)1、基底節(jié)區(qū)出血：是腦血出最常見的類型，其中最常見部位殼核，其次是丘腦?？梢猿霈F(xiàn)“三偏征”（典型表現(xiàn)）。2、腦橋出血：交叉癱+針尖樣瞳孔=腦橋出血3、小腦出血：共濟(jì)失調(diào)4、腦室出血：由腦室內(nèi)脈絡(luò)從支脈或室管膜下動脈破裂出血，流入腦室所致。 去大腦強(qiáng)直發(fā)作+針尖樣瞳孔+腦膜刺激征=腦室出血四、輔助檢查CT：急性期可見高密度血腫（腦血栓和栓塞是低密度）五、診斷與鑒別診斷 中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，加上CT顯示高密度影，那就可以確診。六、急性期治療方法1、對癥治療：（1）盡可能就近治療，不宜長途搬運（2）保持呼吸道通暢（3）高血壓處理：不能使用強(qiáng)力降壓藥（利血平），防止腦缺血，可以使用速尿和硫酸鎂（4）降顱壓治療：甘露醇2、高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應(yīng)證：（1）小腦出血血腫10ml、直徑3cm；（2）殼核出血血腫50ml，顱內(nèi)壓增高可能形成腦疝者；（3）丘腦出血血腫10ml，病情繼續(xù)惡化者；（4）外側(cè)型及小腦型出血血腫，病情加重?？偨Y(jié)：短暫性腦缺血：安靜起病，癥狀在30分鐘內(nèi)緩解，不超過24小時腦血栓：安靜起病，癥狀進(jìn)展相對緩慢，CT低密度影腦栓塞：活動起病，癥狀急，無意識障礙，CT低密度影腦出血：活動起病，癥狀急，有意識障礙，CT高密度影五、蛛網(wǎng)膜下腔出血（脖子硬）1、 病因1、最常見的病因：顱內(nèi)動脈瘤和腦（脊髓）血管畸形2、動脈瘤好發(fā)部位：腦底Willis動脈環(huán)2、 臨床表現(xiàn)：“脖子硬”+玻璃體膜下片塊狀出血=蛛網(wǎng)膜下腔出血1. 出血癥狀：（1）發(fā)病前有誘因，如：情緒激動、用力、排便、咳嗽等。（2）發(fā)病突然、劇烈頭痛，惡心嘔吐、面色蒼白。（3）腦膜刺激征（特異性表現(xiàn)）：頸部抵抗、克氏征、布氏征、拉賽格征都陽性。2.腦神經(jīng)損害：一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹3.偏癱4.眼底檢查：玻璃體膜下片塊狀出血（特異性表現(xiàn)）三、診斷和鑒別診斷（1）頭部CT：顯示腦溝、腦池密度增高。 只要CT顯示什么溝、什么池=蛛網(wǎng)膜下腔出血（2）腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）：確診“金標(biāo)準(zhǔn)”四、治療原則1.一般治療：急性期絕對臥床，可用止血劑，止痛劑及脫水劑2.病因治療：開顱動脈瘤夾閉第6節(jié)：顱內(nèi)感染單純皰疹病毒性腦炎：1、首發(fā)癥狀是癲癇，病情發(fā)展快，容易發(fā)生腦水腫。2、輔助檢查：（1）腦脊液壓力增高，蛋白輕度增高。白細(xì)胞增多（50500）106L，其中以淋巴細(xì)胞為主。（2）腦脊液中單純皰疹病毒IgM抗體每2周以上測定一次，2次以上其抗體滴度增高4倍以上者有診斷意義。3、治療：首選阿昔洛韋第7節(jié)：顱內(nèi)腫瘤一、顱內(nèi)腫瘤的分類最常見的顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)上皮性腫瘤，其中神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤最常見，占所有顱內(nèi)腫瘤的40%-50%（2） 一般表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀：顱內(nèi)腫瘤都會出現(xiàn)2.定位癥狀(1)額葉腫瘤: 人格改變、記憶力減退(2)顳葉腫瘤: 精神運動性癲癇發(fā)作(3)枕葉腫瘤: 視野改變?nèi)?、診斷：首選CT四、治療：手術(shù)切掉第8節(jié)：顱內(nèi)壓增高癥一、病因1、顱內(nèi)壓正常值：成人：70200mmH2O（4.515mmHg）；兒童：50100mmH2O2、顱內(nèi)壓增高3大原因：（1）顱內(nèi)正常的內(nèi)容物增加：如腦體積增加、腦脊液增加、腦血容量增加（2）顱內(nèi)占位性病變：如腦內(nèi)腫瘤（3）顱內(nèi)容積減少：狹顱癥、顱底凹陷。2、 臨床表現(xiàn)：1、顱內(nèi)壓增高三大臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。2、顱內(nèi)壓增高還可出現(xiàn)庫欣三聯(lián)征（“兩高一慢”）：血壓高、脈壓增大、呼吸深慢。三、診斷和一般處理1、診斷：（1）首選CT（2）X線片可以看到骨縫分離（3）腰穿（LP）禁忌癥：（考點）1.穿刺部位感染；2.出血性疾??；3.顱內(nèi)腫瘤，尤其是后顱窩腫瘤；4.可導(dǎo)致腦疝者；5.休克；6.視盤水腫。除了以上禁忌癥，其它的都可以腰穿2、處理：（1）降低顱內(nèi)壓：首選20%甘露醇，一般持續(xù)7-10天（不能長時間用，容易導(dǎo)致腎衰）（2）速尿（3）腎上腺皮質(zhì)激素（4）降溫治療：復(fù)溫時應(yīng)先逐步撤除冰袋，待體溫恢復(fù)1-2天后再停降溫藥（注意，不能馬上停藥）（6）腦脊液分流術(shù)：腦室外引流、腦室-腹腔分流目前最為常用。引流瓶的高度應(yīng)該在穿刺部位以上15cm處。第9節(jié)： 腦疝就是腦組織從高壓的地方往低壓的地方擠。一、病因和分類（一）病因1. 外傷性顱內(nèi)血腫2. 腦膿腫3.顱內(nèi)腫瘤，尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤4. 顱內(nèi)寄生蟲5.醫(yī)源性因素（二）分類1. 小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝、海馬鉤回疝）、2. 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（拐帶回疝） 二、小腦幕切跡疝（又稱顳葉溝回疝）（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：（3樓與2樓的故事）3樓（左右大腦半球）進(jìn)水后，壓力增大，會使顳葉溝回向小腦幕突出，形成小腦幕切跡疝。當(dāng)向下突出的疝壓迫到動眼神經(jīng)時，引起患側(cè)瞳孔散大；當(dāng)疝壓迫中腦時，引起對側(cè)肢體偏癱。（二）臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高：劇然頭痛、嘔吐。2. 意識障礙：意識進(jìn)行性加重，晚期出現(xiàn)昏迷。3. 典型體征：患側(cè)瞳孔散大（壓迫到動眼神經(jīng)），因為早期是動眼神經(jīng)受刺激，所以瞳孔反射性的縮小，晚期受動眼神經(jīng)而麻痹，所以散大。4. 肢體運動障礙：對側(cè)肢體偏癱（壓迫到中腦）。三、小腦幕切跡上疝解剖學(xué)基礎(chǔ)：（2樓與3樓的故事）3樓（左右大腦半球）進(jìn)水時，要做側(cè)腦室體外引流術(shù)，引流過快時，會造成3樓壓力減小，2樓（小腦）壓力比3樓大，會向上突出，形成小腦幕切跡上疝。四、枕骨大孔疝（又稱小腦扁桃體疝）（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：（2樓與1樓的故事）當(dāng)腰穿或后顱窩腫瘤時，小腦扁桃體受擠壓進(jìn)入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔內(nèi)通過延髓，當(dāng)疝形成時會壓迫延髓，引起生命體征紊亂，甚至死亡。（二）臨床表現(xiàn)：1.病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強(qiáng)直；2.體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚；3.病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡；4.典型體征：瞳孔大小多變（小腦幕切跡疝是患側(cè)散大）5.后顱窩腫瘤易引起枕骨大孔疝。五、腦疝的處理原則及方法處理原則：快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情。確診后，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤。1.脫水劑降顱內(nèi)壓：首選甘露醇2.側(cè)腦室體外引流術(shù)（最有效的措施）：引流過快會引起小腦切跡上疝（給3樓放水引起的）第10節(jié)：帕金森?。ㄕ痤澛楸裕?帕金森病又名震顫麻痹,是一種黑質(zhì)紋狀體為主的中樞性疾病，以運動減少、肌張力強(qiáng)直、靜止性震顫和體位不穩(wěn)為主要表現(xiàn)。（一）生化改變1、MPTP：一種海洛因類衍生物，注射或長期接觸后也能產(chǎn)生跟帕金森一樣的癥狀2、生化改變：主要是黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)多巴胺能通路損害（簡稱多巴胺受損）：左旋酪氨酸（酪氨酸羥化酶）左旋多巴（多巴胺脫羧酶）多巴胺（殼核尾狀核）調(diào)節(jié)運動（2） 臨床表現(xiàn)：1、震顫：表現(xiàn)是靜止性震顫2、運動減少：表現(xiàn)為隨意動作減少，包括始動困難和運動遲緩，手指作精細(xì)動作如扣鈕、系鞋帶等困難；書寫時字越寫越小，叫小寫征。3、強(qiáng)直：面肌強(qiáng)直呈面具臉，肢體強(qiáng)直呈現(xiàn)鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直4、體位不穩(wěn)：以極小的步伐向前沖，越走越快，不能停步或轉(zhuǎn)彎，稱“慌張步態(tài)”3、 診斷與鑒別診斷記住三大主征：靜止性震顫、肌張力強(qiáng)直（鉛管樣、齒輪樣強(qiáng)直）、運動減少4、 藥物治療原則用藥原則：癥狀輕、年輕者：先不用左旋多巴，多巴胺受體激動劑和單胺氧化酶抑制劑癥狀重，老紀(jì)大（65歲以上）者：首選左旋多巴（心寧美），從小劑量開始，緩慢遞增，盡量以較小劑量取得較滿意療效1、抗膽堿能藥物：最常用藥物苯海索（安坦），青光眼和前列腺肥大禁用（阿托品副作用一樣）2、金剛烷胺：腎功能不全、癲癇者禁用3、單胺氧化酶抑制劑4、左旋多巴（又叫心寧美）：適用于65歲以上患者5、多巴胺受體激動劑：溴隱亭6、兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑第11節(jié)：偏頭痛偏頭痛是一組常見的頭痛類型，為發(fā)作性神經(jīng)-血管功能障礙（一）臨床表現(xiàn)一、普通性偏頭痛：最常見的類型，沒有前驅(qū)癥狀。二、典型偏頭痛 （1）前驅(qū)癥狀：在先兆發(fā)生數(shù)小時至一日前，患者感到頭部不適、嗜睡、煩躁、抑郁或小便減少。（2）先兆期：常先有視覺先兆（典型偏頭痛最常見的表現(xiàn)）：視野缺損、閃光、暗點、亮點等，持續(xù)1040分鐘。（3）頭痛期：出現(xiàn)搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐。（二）診斷要點試用麥角胺鎮(zhèn)痛有效（三）治療方法（1）發(fā)作時頭痛不是很強(qiáng)烈者：吲哚美辛（消炎痛）（2）發(fā)作時頭痛很強(qiáng)烈者：麥角胺（3）對麥角胺無效者：舒馬普坦（英明格）（4）預(yù)防治療：普萘洛爾（心得安）、硝苯地平、苯噻啶、丙戊酸鈉記憶歌訣：我心本已平靜 我（丙戊酸鈉）心（心得安）本（苯噻啶）已平（硝苯地平）靜第12節(jié)：癲癇（一）概念癲癇的本質(zhì)是一種由于神經(jīng)元突然異常放電所引起的反復(fù)發(fā)作的短暫的大腦功能失調(diào)的慢性疾病。（二）分類：1、癥狀性癲癇：由各種明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所引起的，也就是說這種癲癇是某種病的一個癥狀。如顱腦損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒、腦腫瘤、遺傳代謝疾病等等2、特發(fā)性癲癇：無明顯病因，具有特征性的臨床表現(xiàn)及腦電圖表現(xiàn)3、隱源性癲癇（三）臨床表現(xiàn)1、部分發(fā)作：起源于一側(cè)（1）單純部分發(fā)作：記?。航芸诉d是個單純的人運動發(fā)作：杰克遜癲癇（病變部位：對側(cè)中央前回）從對側(cè)面部上肢下肢，依次緩慢抽動。特殊感覺或軀體感覺發(fā)作 如視聽嗅味感覺障礙，病灶在對側(cè)鉤回前部。眩暈發(fā)作，病灶在顳葉部自主神經(jīng)發(fā)作精神性發(fā)作（2）復(fù)雜部分發(fā)作=單純部分發(fā)作+意識改變：顳葉癲癇（病變部位：顳葉）有自動癥：作出無意識動作，例如機(jī)械重復(fù)原來的動作，或出現(xiàn)其他動作如吸吮、咀嚼，舔舌、清喉、或是搓手、撫面、解扣、脫衣，甚至游走、奔跑、乘車、上船等。病灶多在顳葉，故又稱顳葉癲癇。2.全面發(fā)作：起源于兩側(cè)（1）全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：也叫大發(fā)作（羊癲瘋）。特點：咬破舌尖、角弓反張、頭往上啟、口吐白沫癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：大發(fā)作持續(xù)30分鐘以上（2）失神發(fā)作：突發(fā)短暫的意識喪失和正在進(jìn)行的動作中斷，手中持物可掉落，呼之不應(yīng)，兩眼直視前方，感覺像愣住一樣，事后立即清醒，繼續(xù)原先活動，對發(fā)作無記憶。特點：突發(fā)突止，不能回憶；腦電圖3 周/秒棘-慢波組合；（四）診斷與鑒別診斷1、病史和臨床表現(xiàn)：是診斷癲癇的主要依據(jù)2、腦電圖：首選3、影像學(xué)檢查：CT、MRI，可以確定腦結(jié)構(gòu)異?；虿∽?，對繼發(fā)的癲癇有幫助4、癲癇發(fā)作與假性癲癇發(fā)作的區(qū)別：（考點）臨床特點癲癇發(fā)作假性癲癇發(fā)作（癔癥）發(fā)作場合和形式任何情況下，突然及刻板式發(fā)作有精神誘因及有人在場時，發(fā)作形式多樣眼部表現(xiàn)上瞼抬起，眼球上串或轉(zhuǎn)向一側(cè)眼瞼緊閉，眼球亂動面色發(fā)紺蒼白或發(fā)紅瞳孔散大，對光反射消失正常，對光反射存在摔傷，舌咬傷，尿失禁可有無Babinski征常為陽性陰性持續(xù)時間及終止方式約12分鐘，自行停止可長達(dá)數(shù)小時暗示治療無效有效發(fā)作時腦電圖癇樣放電無癇樣放電5、單光子發(fā)射計算機(jī)體層顯像（SPECT）和正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像（PET）：主要用于癲癇病灶的準(zhǔn)確定位。（五）對癥治療方法：1、藥物選擇：記憶歌訣：全馬失胺廣丙酸（1）全身發(fā)作：首選卡馬西平（還可用于治療三叉神經(jīng)痛）（2）失神發(fā)作：首選乙琥胺（3）全身發(fā)作和失神發(fā)作都有效（廣譜）：丙戊酸鈉2、藥物劑量：從小劑量開始，逐漸增加劑量到控制發(fā)作，又無毒副反應(yīng)。3、癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療：治療關(guān)鍵是從速控制發(fā)作，并保持24小時不再復(fù)發(fā)。（1）首選地西洋（安定）：10-20mg，1mg/分鐘緩慢靜注；（2）苯妥英鈉每1-2分鐘注射50mg。第13節(jié)：神經(jīng)-肌肉接頭與肌肉疾病重癥肌無力一、概念 重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞障礙（乙酰膽堿無法和乙酰膽堿受體結(jié)合）的獲得性自身免疫性疾病。二、臨床表現(xiàn)1、典型臨床表現(xiàn)：晨輕暮重，活動后加重、休息后減輕2、首發(fā)癥狀：眼外肌無力，表現(xiàn)為上瞼下垂，斜視和復(fù)視眼球運動明顯受限，瞳孔括約肌不受累，瞳孔等大等圓。3、重癥肌無力一般都伴有胸腺瘤三、診斷與鑒別診斷（特異性試驗）1、抗膽堿酯酶藥物試驗2、騰喜龍試驗3、新斯的明試驗4、疲勞試驗四、治療原則1. 提高神經(jīng)-肌肉接頭處傳導(dǎo)的興奮性：首選新斯的明2. 免疫抑制劑3. 有胸腺瘤的要切除4. 血漿交換（還有）5.危象的處理 周期性癱瘓 周期性癱瘓是以反復(fù)發(fā)作的骨骼肌癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)作時大都伴有血清鉀含量的改變。分為三種類型：低血鉀型、高血鉀型和正常血鉀型周期性癱瘓，臨床上以低鉀型最為常見一、臨床表現(xiàn)1.多在青少年發(fā)病，男性多于女性。2.肌無力常由雙下肢開始，后延及雙上肢、雙側(cè)對稱、精志清楚（對稱性遲緩性癱瘓，無意識障礙）3.血清鉀低于3.5mmol/L，最低時可僅12mmol/L4.心電圖可呈典型的低鉀改變，U波出現(xiàn)，P-R間期、QT間期延長，S-T段下降。二、診斷和鑒別診斷1.反復(fù)發(fā)作的四肢近端無力2.低血鉀3.特征性心電圖U波出現(xiàn)4.補(bǔ)鉀治療效果好。（4） 治療低血鉀型發(fā)作時：補(bǔ)鉀煙霧病腦底異常血管網(wǎng)病，是頸內(nèi)動脈狹窄引起大腦供血不足，軟腦膜動脈、穿通動脈等小血管代償性增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管疾病。一、病因：1、Willis環(huán)及其分支動脈發(fā)生狹窄、閉塞；2、腦底異常血管網(wǎng)形成后可發(fā)生動脈瘤，破裂出血可導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的腦實質(zhì)內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。二、臨床表現(xiàn)：1、好發(fā)于兒童及青年，10歲以前發(fā)?。?、兒童以缺血性卒中或TIA為主；3、成人以出血性卒中為主。三、診斷1、首選腦血管數(shù)字減影血管造影（DSA）2、顯示煙霧狀顱底血管狹窄和顱底異常血管網(wǎng)。第14節(jié)：精神疾病一、精神病學(xué)概述 精神障礙是多因素的病因，遺傳因素是重要的致病因素，但不是唯一因素，還有社會心理因素。一、整體醫(yī)學(xué)模式：生物-心理-社會-醫(yī)學(xué)模式二、明顯與心理因素有關(guān)的疾?。盒纳砑膊⌒纳砑膊“▋蓚€方面：心和身1.心是心理的疾病，起主導(dǎo)地位;2.身是軀體的疾病。治療原則包括：心身同治和心理干預(yù)目標(biāo)二、精神障礙癥狀學(xué)一、認(rèn)識障礙1.感覺：是客觀刺激作用于感覺器官所產(chǎn)生對事物個別屬性的反映，如形狀、顏色、大小、重量和氣味等2.知覺：是一事物的各種不同屬性反映到腦中進(jìn)行綜合，并結(jié)合以往經(jīng)驗，在腦中形成的整體的印象。比如你在街上看到一個女孩，你認(rèn)為她非常漂亮，這就是知覺。（一）感覺障礙（1）感覺過敏：對一般強(qiáng)度的刺激感受性增高，如神經(jīng)癥、更年期綜合征等。比如：踩一腳就說把自己踩死了。（2）感覺減退：無論多么高興悲傷的事對他來說都無動于衷，多見于癔癥；比如：重要的事情（執(zhí)業(yè)考沒過）無動于衷。（3）內(nèi)感性不適（體感異常）：軀體內(nèi)部產(chǎn)生各種不舒適的或難以忍受的異律感覺。如牽拉、擠壓、游走蟻爬、扭轉(zhuǎn)等感覺。沒有明確的局部定位，多見于神經(jīng)癥、精神分裂癥、抑郁癥和軀體障礙。核心：無定位，具體疼痛部位說不出。鑒別：內(nèi)臟幻覺（有定位，如我的心被偷走了）（二）知覺障礙1、錯覺：對客觀事物歪曲的知覺。杯弓蛇影、草木皆兵等，有這個東西，只是弄錯了。核心：對存在的東西，看錯了，如一朝被蛇咬十年怕井繩、杯弓蛇影；2、幻覺：核心：對不存在的東西，無中生有，確認(rèn)為有這個東西。3、幻聽：最常見的知覺障礙4、幻視：生動鮮明、，常見于譫妄狀態(tài)，意識清醒時出現(xiàn)見于精神分裂。核心：帶有恐怖性質(zhì)的為幻視（看到鬼了）5、幻嗅：聞到一些難聞的氣味，見于精神分裂；見于被害幻想；其他不是吃的就是幻嗅！6、幻味：嘗到食物內(nèi)有特殊的怪味道，見于精神分裂；核心：一定指吃飯，食物里面的異常味道。7、內(nèi)臟幻覺：對軀體內(nèi)某一部位或器官的一種異常知覺體驗核心：有明確的定位。比如患者說昨晚我的心被人家偷走了；想你想到肝疼。 需與內(nèi)感性不適鑒別8、功能性幻覺：是一種伴隨現(xiàn)實刺激而出現(xiàn)的幻覺。即當(dāng)某種感覺器官處于功能活動狀態(tài)同時出現(xiàn)涉及該