患者授權(quán)委托書(shū).docx

患者授權(quán)委托書(shū)篇一：患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū)患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū) 委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào) 住院號(hào)住址 電 話身份證號(hào)受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號(hào)本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； 本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí) 委 托 人簽名： （手印） 年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日醫(yī)患溝通知情同意書(shū) 科 室： 床 號(hào)：住院號(hào)： 姓 名： 性 別：年 齡： 尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對(duì)您住院的相關(guān)事項(xiàng)進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對(duì)以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名： 年 月 日 陰道分娩志愿書(shū) 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號(hào)：住院號(hào)： 一、病情診斷及擬實(shí)施的醫(yī)療方案 1.診斷 2.擬實(shí)施的醫(yī)療方案名稱(chēng)：（1） 自然分娩（2）會(huì)陰切開(kāi)助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：3.麻醉方式：會(huì)陰阻滯麻醉4.擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí) 、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì)順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險(xiǎn)性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì)瞬間出現(xiàn)變化，可能會(huì)發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外待產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)突然出現(xiàn)不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應(yīng)，搶救無(wú)效會(huì)危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；各種因素引起宮縮過(guò)強(qiáng)，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；分娩是一個(gè)復(fù)雜的、相對(duì)時(shí)間較長(zhǎng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會(huì)陰切口感染，生殖道瘺等； 新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對(duì)于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對(duì)措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)（1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險(xiǎn)、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；（3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問(wèn)題，并給予答復(fù)（如無(wú)請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“無(wú)”）：（1） （2）醫(yī)師簽名： 日期： 時(shí)間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。2.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。3.醫(yī)師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。4.針對(duì)我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。基于上述聲明，我（填志愿或不同意）對(duì)我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。立志愿書(shū)人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址聯(lián)系電話： 見(jiàn)證人簽名： 年年日日時(shí)分 時(shí)分 時(shí)間： 月電話：時(shí)間： 月篇二：患者授權(quán)委托書(shū) 篇三：住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書(shū) XXXXXXX住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書(shū) 梓潼縣中醫(yī)院： 根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問(wèn)，簽署相關(guān)文件。2、 代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊(duì)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。本委托授權(quán)書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權(quán)人（患者）： 年月 日 我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓 名：年 齡：性 別： 身份證號(hào)： 家庭住址： 電 話： 與委托人關(guān)系： 年 月 日 篇四：住院病人授權(quán)委托書(shū)XXX醫(yī)院住院病人授權(quán)委托書(shū)篇五：患者住院診療授權(quán)委托書(shū)XX醫(yī)院患者住院診療授權(quán)委托書(shū)姓名性別 年齡病區(qū)床號(hào) 住院號(hào)委托人（患者）姓名：_有效身份證號(hào)碼：_ 證件類(lèi)別：身份證護(hù)照 軍官證其他受委托人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)系電話：_ 有效身份證件號(hào)碼：_ 證件類(lèi)別：身份證護(hù)照 軍官證其他與患者關(guān)系：配偶 子女 父母其他近親屬 同事 朋友 其他：_ 委托人聲明： 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。 委托人（患者）簽名或手?。喝掌冢?年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日 注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書(shū)反面。 篇六：患者授權(quán)委托書(shū)新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院患者授權(quán)委托書(shū)患者姓名_ _性別_年齡_科別_ _病案號(hào)_ 本人于年月日因病入_醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_(kāi)。 委托人（患者本人）：性別 年齡有效證件號(hào)碼： 住址：受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號(hào)碼：住址： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)； 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； 需要對(duì)患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí)； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_?；颊吆炞郑篲簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：我確認(rèn)并接受患者_(dá)授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字：_ _身份證號(hào)碼：_ 簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。篇七：醫(yī)院患者授權(quán)委托書(shū)*人民醫(yī)院患者授權(quán)委托書(shū) 患者姓名： 性別：年齡：科別：住院號(hào)：本人于 年 月 日因病住入醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為 。 委托人（患者本人）： 性別： 年齡： 有效證件號(hào)碼： 住址： 受托人：性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對(duì)患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； 搶救或者手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)； 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及醫(yī)療措施時(shí)。 手術(shù)治療和診治中遇到的其他情況： 。 患者簽字：簽字時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：我確認(rèn)并接受患者授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部?jī)?nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字： 有效證件號(hào)碼： 簽字時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分簽字地點(diǎn)：篇八：患者授權(quán)委托書(shū) 患者授權(quán)委托書(shū) 委托人（患者）姓名 性別年齡床號(hào) 身份證號(hào)碼 電話號(hào)碼 住址 受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號(hào)碼 委托人聲明與授權(quán):1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)； (3)使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)； (4)使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)； (5)需要采用對(duì)身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)； (6)需要輸注血液及血液制品時(shí)； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)； (8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì) 此的任何責(zé) 任。 委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。 2 胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長(zhǎng)才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗(yàn) 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會(huì) 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗(yàn)小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁病（慢性前列腺炎的中西醫(yī)診治認(rèn)識(shí)） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥3陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章 活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評(píng)價(jià)辯證施治與處方法則 穴位推拿療法 4 潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇篇九：患者授權(quán)委托書(shū)患 者 授 權(quán) 委 托 書(shū) 委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號(hào)住院號(hào) 住址 電 話身份證號(hào)受委托人：姓名 性別年齡 工作單位與患者關(guān)系 住址電 話身份證號(hào)本人于 年月日 入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，在本次住院期間其一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無(wú)異議，授權(quán)其：1、代為了解本人病情；2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)； 本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。若此授權(quán)有所更改，本人將有明確的書(shū)面說(shuō)明送達(dá)貴處，并按貴處要求簽署有關(guān)更改文件。委 托 人簽名：（手?。?年 月日受委托人簽名： （手印） 年 月日篇十：患者授權(quán)委托書(shū)患者授權(quán)委托書(shū) 患者姓名_性別_年齡_科別