患者授權(quán)委托書.docx

患者授權(quán)委托書篇一：患 者 授 權(quán) 委 托 書患 者 授 權(quán) 委 托 書 委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號 住院號住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位與患者關(guān)系 住址 電 話身份證號本人于年 月 日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權(quán)其：1.代為了解本人病情；2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時 委 托 人簽名： （手?。?年 月 日 受委托人簽名： （手?。?年 月 日醫(yī)患溝通知情同意書 科 室： 床 號：住院號： 姓 名： 性 別：年 齡： 尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫(yī)的知情權(quán)、選擇權(quán)，醫(yī)師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。 診斷：病情：一般；急；危重；搶救。 治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查： 其他 對以上醫(yī)患溝通內(nèi)容表示理解配合。 患者簽名：受委托人簽名：與患者關(guān)系：醫(yī)師簽名： 年 月 日 陰道分娩志愿書 孕婦姓名： 年齡： 科室： 床號：住院號： 一、病情診斷及擬實施的醫(yī)療方案 1.診斷 2.擬實施的醫(yī)療方案名稱：（1） 自然分娩（2）會陰切開助產(chǎn)（3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)（4）臀位助產(chǎn) （5）其他：3.麻醉方式：會陰阻滯麻醉4.擬實施醫(yī)療方案及其風(fēng)險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時 、分娩后，如無意外情況分娩過程會順利，母子平安。但基于目前醫(yī)學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會瞬間出現(xiàn)變化，可能會發(fā)生意外情況。分娩過程是一個復(fù)雜、動態(tài)的變化過程，經(jīng)常會出現(xiàn)正常與異常情況的相互轉(zhuǎn)化、交叉。根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫(yī)師在條件允許的情況下將隨時與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。分娩過程中可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于: （1）醫(yī)療意外待產(chǎn)過程中，盡管醫(yī)護(hù)人員采取了常規(guī)監(jiān)護(hù)胎兒的措施，但仍然有極個別產(chǎn)婦會突然出現(xiàn)不明誘因胎動消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；根據(jù)情況需要，按照產(chǎn)科操作常規(guī)，實施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個別產(chǎn)婦會出現(xiàn)藥物中毒、過敏或高敏反應(yīng)，搶救無效會危及母、嬰生命，甚至導(dǎo)致死亡；各種因素引起宮縮過強，可發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，導(dǎo)致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內(nèi)出血，甚至新生兒死亡；產(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴(yán)重合并癥；嚴(yán)重者可能不得不切除子宮；分娩是一個復(fù)雜的、相對時間較長的變化過程，在此過程中有可能出現(xiàn)意外導(dǎo)致難產(chǎn)；其他情況： （2）陰道分娩并發(fā)癥軟產(chǎn)道血腫、會陰切口感染，生殖道瘺等； 新生兒窒息、顱內(nèi)出血、頭皮血腫；臂叢神經(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；產(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門括約肌損傷的幾率高于陰道分娩的方式；臀位助產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；其他情況： 二、醫(yī)師聲明1.根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性，因此醫(yī)師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施。2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項（1）實施該措施的原因、風(fēng)險、目的； （2）并發(fā)癥及可能處理方式；（3）不實施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式； （4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者3.我已經(jīng)給予患者充足時間，詢問下列有關(guān)擬實施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：（1） （2）醫(yī)師簽名： 日期： 時間：三、患方聲明1.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。2.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其他醫(yī)療措施之風(fēng)險。3.醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險和不實施該醫(yī)療措施的風(fēng)險。4.針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑惑，并已獲得說明。 5.我了解該醫(yī)療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。6.我已經(jīng)向醫(yī)師如實了解了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。 7.緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險以外，醫(yī)療方案實施中有可能出現(xiàn)其他危險或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置?；谏鲜雎暶鳎遥ㄌ钪驹富虿煌猓ξ覍嵤┰擁椺t(yī)療措施。立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之 住址聯(lián)系電話： 見證人簽名： 年年日日時分 時分 時間： 月電話：時間： 月篇二：患者授權(quán)委托書 篇三：住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書 XXXXXXX住 院 病 人 授 權(quán) 委 托 書 梓潼縣中醫(yī)院： 根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托 負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：1、如實向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫(yī)方的詢問，簽署相關(guān)文件。2、 代我了解病情、選擇同意診治方案。3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的事務(wù)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無關(guān)。本委托授權(quán)書有效期為入院之日起至出院之日止。委托授權(quán)人（患者）： 年月 日 我已明白我的權(quán)利和義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。被授權(quán)人：姓 名：年 齡：性 別： 身份證號： 家庭住址： 電 話： 與委托人關(guān)系： 年 月 日 篇四：住院病人授權(quán)委托書XXX醫(yī)院住院病人授權(quán)委托書篇五：患者住院診療授權(quán)委托書XX醫(yī)院患者住院診療授權(quán)委托書姓名性別 年齡病區(qū)床號 住院號委托人（患者）姓名：_有效身份證號碼：_ 證件類別：身份證護(hù)照 軍官證其他受委托人姓名：_性別：_年齡：_聯(lián)系電話：_ 有效身份證件號碼：_ 證件類別：身份證護(hù)照 軍官證其他與患者關(guān)系：配偶 子女 父母其他近親屬 同事 朋友 其他：_ 委托人聲明： 本人于_年_月_日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。 委托人（患者）簽名或手印：日期： 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日 注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監(jiān)護(hù)人。本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書同時保存于病歷中；有效身份證明復(fù)印件粘貼于本委托書反面。 篇六：患者授權(quán)委托書新汶礦業(yè)集團中心醫(yī)院患者授權(quán)委托書患者姓名_ _性別_年齡_科別_ _病案號_ 本人于年月日因病入_醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托_作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為_。 委托人（患者本人）：性別 年齡有效證件號碼： 住址：受托人：性別 年齡 聯(lián)系電話：有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官 或較大組織、結(jié)扎重要血管時； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診 治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要對患者本人輸注血液及血液制品時及采取試驗性治療時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時。 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_。患者簽字：_簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：我確認(rèn)并接受患者_(dá)授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字：_ _身份證號碼：_ 簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。篇七：醫(yī)院患者授權(quán)委托書*人民醫(yī)院患者授權(quán)委托書 患者姓名： 性別：年齡：科別：住院號：本人于 年 月 日因病住入醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。我委托此人的理由為 。 委托人（患者本人）： 性別： 年齡： 有效證件號碼： 住址： 受托人：性別： 年齡： 聯(lián)系電話： 有效證件號碼： 住址： 與患者關(guān)系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 受托人權(quán)限為：代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形： 對患者本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時； 病情出現(xiàn)變化需要搶救時； 搶救或者手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價格高的特殊檢查時； 屬于公費醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險，新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險種的患者，為診治疾病超出規(guī)定報銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時； 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及醫(yī)療措施時。 手術(shù)治療和診治中遇到的其他情況： 。 患者簽字：簽字時間：年 月 日 時 分 簽字地點：我確認(rèn)并接受患者授權(quán)我代理他（她）本人行使本次住院期間的醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)，包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等上述全部內(nèi)容；代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。受托人簽字： 有效證件號碼： 簽字時間：年 月 日 時 分簽字地點：篇八：患者授權(quán)委托書 患者授權(quán)委托書 委托人（患者）姓名 性別年齡床號 身份證號碼 電話號碼 住址 受委托人姓名 姓名 性別年齡 與患者關(guān)系 與委托人關(guān)系 地址身份證號碼 委托人聲明與授權(quán):1、委托人已明白知道對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等） ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容： (1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇； (2)病情出現(xiàn)變化需要搶救時； (3)使用自費藥物或使用貴重藥物時； (4)使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時； (5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時； (6)需要輸注血液及血液制品時； (7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時； (8)搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結(jié)扎重要血管時； (9)需要接受同體或同種異體器官移植時； (10)需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時； (11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對 此的任何責(zé) 任。 委托人（患者）簽名：（指?。┤掌冢?受委托人簽名：（指印）日期： 注：本授權(quán)委托書需與有關(guān)同意書保存于病歷中。 2 胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中醫(yī)醫(yī)療救治視頻培訓(xùn)劉清泉 埋線技術(shù)謝長才 落枕病的中醫(yī)診療方案 牽引技術(shù) 呼吸科治療的臨床經(jīng)驗 從膽論治兒童緊張狀態(tài) 皮膚針療法中醫(yī)治療高血壓 解毒化瘀法在熱病急癥辯治中的體會 辛涼清潔法在溫?zé)岵≈委熤械膽?yīng)用 中醫(yī)治療頭通的臨床經(jīng)驗小兒蛋白尿的中醫(yī)治療法討論 頭皮技術(shù) 肺痿病的“分消走瀉法”在濕熱病治療中的應(yīng)用 溫針灸技術(shù)精濁?。郧傲邢傺椎闹形麽t(yī)診治認(rèn)識） 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的中醫(yī)診療策略 三焦四通理論基本框架 消渴病痹癥3陳水金 謝興文 姚恩祥 徐榮謙 李桂平 陸 峰 張學(xué)文 劉景源 陳寶田 安效先 徐振華 劉景源 關(guān) 玲 陳 磊 傅 萍 姜良鐸 朱志章 活血通絡(luò)法的臨證應(yīng)用 張 琪 骨關(guān)節(jié)病的刮痧技術(shù)楊全生 通風(fēng)病的臨床經(jīng)驗介紹 朱婉華 病毒性心肌炎的臨床診治 風(fēng)溫肺熱病的療效評價辯證施治與處方法則 穴位推拿療法 4 潘曉輝徐慧梅 王 鵬 段富津 范志勇篇九：患者授權(quán)委托書患 者 授 權(quán) 委 托 書 委托人（患者本人）：姓名 性別年齡床號住院號 住址 電 話身份證號受委托人：姓名 性別年齡 工作單位與患者關(guān)系 住址電 話身份證號本人于 年月日 入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進(jìn)行，同時為了實現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托 作為我的代理人，在本次住院期間其一切行為均為本人意愿之體現(xiàn)，本人將承擔(dān)全部責(zé)任，決無異議，授權(quán)其：1、代為了解本人病情；2、代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時； 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時；本人屬于公費醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社?；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時及對本人采取試驗性治療時； 本人暫時無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時。若此授權(quán)有所更改，本人將有明確的書面說明送達(dá)貴處，并按貴處要求簽署有關(guān)更改文件。委 托 人簽名：（手印） 年 月日受委托人簽名： （手?。?年 月日篇十：患者授權(quán)委托書患者授權(quán)委托書 患者姓名_性別_年齡_科別