2016年輸卵管妊娠臨床路徑表單,患者版告知單.doc

精品文檔XXXXXXXX醫(yī)院 輸卵管妊娠臨床路徑輸卵管妊娠臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2.婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3.輔助檢查： 尿hCG陽(yáng)性或血hCG值升高，超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.一般支持治療：輸液、輸血（必要時(shí)）。2.手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)。3.手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合ICD-10：O00.101輸卵管妊娠疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌證。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（3）血-hCG和尿hCG；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2.根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院1-2天。1.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3.輸血：視術(shù)中情況而定。4.病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血-hCG、血常規(guī)、尿常規(guī)。2.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2.傷口愈合好。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2.因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。4.因手術(shù)并發(fā)癥需要進(jìn)一步治療。輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為輸卵管妊娠（ICD-10：O00.101）行腹腔鏡下或開(kāi)腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開(kāi)取胚術(shù) （ICD-9-CM-3：66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202）患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10天 時(shí)間住院第1天住院第1-2天（手術(shù)日）主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估 根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 手術(shù) 手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查 完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級(jí)醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科一/二級(jí)護(hù)理常規(guī) 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、大便常規(guī) -hCG、尿hCG、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病篩查 盆腹腔B超，心電圖，胸部X片 備血 必要時(shí)行后穹窿穿刺或腹腔穿刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立即施行手術(shù)者，住院第1-2天作為第1天。長(zhǎng)期醫(yī)囑： 一級(jí)護(hù)理 明日流質(zhì)飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 保留腹腔引流管（酌情），記引流量 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù) 術(shù)前禁食水 抗生素 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)） 補(bǔ)液、維持水電平衡 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者禁食水 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-3天 (術(shù)后第1日) 住院4-5天(術(shù)后第2-3天)住院第6-10天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 注意腹腔引流量 注意觀察體溫、血壓等 復(fù)查血- hCG、血常規(guī) 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 拔除腹腔引流管（酌情） 復(fù)查血- hCG、血常規(guī) 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 拔尿管、停尿管接袋計(jì)量臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥 止痛 補(bǔ)液（根據(jù)情況） 血- hCG、血常規(guī)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 普食 拔除腹腔引流管、停引流計(jì)量(酌情) 改二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑： 復(fù)查血- hCG至正常 全休4周 禁盆浴和性生活1個(gè)月 避孕指導(dǎo) 出院帶藥主要護(hù)理工作 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù) 出院宣教 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名臨床路徑告知單（輸卵管妊娠）姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 住院天數(shù)住院第1天住院第1-2天（手術(shù)日）住院第2-3天（術(shù)后第1天）醫(yī)生的工作1、病史詢問(wèn)，體格檢查2、開(kāi)具檢查單3、完成病歷書(shū)寫(xiě)4、完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估5、上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案，完成術(shù)前小結(jié)6、簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)7、向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)1、經(jīng)腹腔鏡或開(kāi)腹行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)或輸卵管切除術(shù)2、完成手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄3、手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查4、向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)1、上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化2、完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)3、注意腹腔引流量4、注意觀察體溫、血壓等5、復(fù)查血- hCG、血常規(guī)護(hù)士的工作1、介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備2、入院護(hù)理評(píng)估3、術(shù)前心理護(hù)理4、入院宣教、1、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備2、觀察患者病情變化3、術(shù)后心理與生活護(hù)理 1、術(shù)后生活和心理護(hù)理2、觀察術(shù)后患者病情變化，如有異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)3、指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉患者及家屬的工作配合完成術(shù)前準(zhǔn)備配合術(shù)前準(zhǔn)備及完成手術(shù)配合術(shù)后管理住院天數(shù)住院第4-5天（術(shù)后第2-3天）住院第6-10天（出院日）醫(yī)生的工作1、上級(jí)醫(yī)師查房2、觀察病情變化及引流情況3、完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)4、拔除腹腔引流管（酌情）5、傷口換藥1、上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)后評(píng)估，明確是否出院