腸道門診診療流程.doc

精品文檔腹瀉門診診療規(guī)程（草稿）一. 診斷步驟診斷是腹瀉門診工作的基礎和前提，許多疾病早期均有腹痛腹瀉等非特異癥狀，應避免“大病小治”，防止誤診，漏診。1. 病史主要內(nèi)容包括：發(fā)病時間、腹痛部位及性質(zhì)、腹瀉次數(shù)、大便形狀，及是否有伴隨癥狀如惡心，嘔吐，畏寒、發(fā)熱及口渴等脫水癥狀。相關內(nèi)容：是否有明確（或疑似）不潔飲食史及時間；是否同餐者有類似癥狀；糖尿病、高血壓、腎功能不全、前列腺增生、青光眼等主要病史；月經(jīng)史；藥物過敏史；治療經(jīng)過。2. 查體重點包括：體溫等一般生命體征；是否有脫水相關體征（如皮膚及眼球彈性）；腹部查體（腹肌緊張度，壓痛反跳痛，腸鳴音等）3. 輔助檢查大便常規(guī)（必做）正常大便不應有紅細胞，白細胞數(shù)量小于3/HP。白細胞數(shù)量大于5/HP應考慮腸炎，如伴有少量或中等量紅細胞，腸炎可能性更大。如有吞噬細胞應高度懷疑痢疾桿菌、空腸彎曲菌等侵襲性細菌感染，建議進一步作大便培養(yǎng)。如有大量紅細胞甚至血便應高度懷疑急性出血性疾?。ㄔ斠婅b別診斷）有時大便常規(guī)改變與病情不成比例，如大量水樣便時大便常規(guī)通常無明顯異常(疑似霍亂應做快診)。血常規(guī)血象增高且伴有中性粒細胞比例增加通常表明細菌性血流感染（包括毒血癥），但應注意血液濃縮及應用皮質(zhì)激素的可能。血象無明顯異常也不能排除細菌性食物中毒（單純攝入細菌毒素或非侵襲性細菌感染）腹透，CT, 淀粉酶，血生化，肝腎功，妊娠試驗等根據(jù)病情選作。二. 臨床診斷急性胃腸炎：各種原因?qū)е碌募毙晕改c粘膜炎癥。通常表現(xiàn)為急性起病，陣發(fā)性腹部絞痛，惡心，嘔吐，腹瀉，可伴有發(fā)熱。急性腸炎：以腹痛，腹瀉為主要臨床表現(xiàn)，大便常規(guī)有多量白細胞。細菌性食物中毒：是進食被細菌或細菌毒素污染的食物而引起的急性感染中毒性疾病，包括細菌感染和毒素中毒兩個過程。多表現(xiàn)為急性胃腸炎，肉毒桿菌中毒表現(xiàn)為神經(jīng)型。同餐者短期內(nèi)集體發(fā)病有重要診斷價值。常見病原體有：沙門菌，副溶血弧菌，大腸桿菌，金葡菌，臘樣芽孢桿菌等。病原學診斷有賴于可疑食物或瀉吐物細菌培養(yǎng)。三. 鑒別診斷鑒別診斷對于腸道門診工作非常重要，必須逢瀉必鑒。腹痛，嘔吐癥狀明顯者應考慮胰腺炎（持續(xù)腹痛伴后背放射痛，劇吐，臍偏左或右壓痛，可有反跳痛，通過淀粉酶鑒別，注意血清淀粉酶值的時間變化規(guī)律），腸穿孔（腹部巨痛，伴反跳痛，肌強直，通過腹透鑒別），膽系疾?。ǘ嘤悬S疸，莫菲征陽性，B超有助于鑒別），泌尿系炎癥結(jié)石（腎區(qū)叩痛，尿常規(guī)明顯異常），闌尾炎（轉(zhuǎn)移性右下腹痛，腹膜炎體征，腹部B超可鑒別），炎性腸?。ㄐ枘c鏡鑒別），腹型過敏性紫癜（黑便血便或大便紅細胞顯著增多），腸梗阻（腸漲氣，腸鳴音變化，后期停止排便排氣，影像學明確診斷），婦科急診（注意月經(jīng)周期是否規(guī)律）等。黑便應考慮上消化道出血可能。血便或潛血強陽性者應考慮急性出血壞死性腸炎和缺血性腸病急性出血壞死性腸炎是C型產(chǎn)氣莢膜芽孢桿菌感染，導致腸組織出血壞死。以急性胃腸炎為主要表現(xiàn)，腹痛明顯，但出現(xiàn)血便，可有腹水及腹膜刺激征。確診往往需要剖腹探查，以內(nèi)科治療為主。缺血性腸病多見于老年人，既往有動脈硬化，房顫等心腦疾病。早期往往癥狀輕微，多以腹痛，大便隱血為首發(fā)表現(xiàn)，后可出現(xiàn)血便。需要腸鏡檢查，預后查，一旦確診需外科手術治療。慢性腹瀉應考慮功能性胃腸病。胃腸型感冒多由科薩奇病毒或ECHO病毒等腸道病毒感染所致，以發(fā)熱等全身癥狀為主，腹部體征輕微，腹瀉次數(shù)通常較少，大便常規(guī)輕度異常。四. 治療1. 病人應臥床休息，消化道隔離。能進食者，鼓勵其多飲ORS, 或糖鹽水，急性期以流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物為主，后期逐漸過渡到正常飲食。大量血便或嘔吐劇烈者應暫時禁食。2. 一般治療 靜脈補充足夠水分，維持酸堿、電解質(zhì)平衡。腹痛明顯者可肌注山莨菪堿（注意副作用及禁忌癥）；惡心嘔吐者一般不主張應用止吐劑特別是中樞止吐劑，可予VB6或抑酸劑，對于惡心嘔吐癥狀明顯者可酌情使用甲氧氯普胺。發(fā)熱者慎用解熱鎮(zhèn)痛劑，以防虛脫。對于寒顫發(fā)熱等毒學癥狀明顯者，在使用足量抗生素的前提下可應用小劑量皮質(zhì)激素。3. 病原治療 一般病例無需抗菌治療，對于高熱，瀉吐癥狀明顯，粘液血便者可酌用抗菌藥物，通常選用喹喏酮類，頭孢菌素或氨基糖甙類（注意其耳腎毒性）。4. 其他治療 蒙脫石有助于減輕腹瀉次數(shù)，保護胃腸粘膜，對于輕中度腹瀉有一定療效。微生態(tài)制劑補充腸道益生菌，恢復腸道穩(wěn)態(tài)，有利于腹瀉恢復，避免出現(xiàn)抗生素相關腹瀉，特別適用于兒童和老年患者，活菌制劑須注意避免與抗生素同時使用。蒙脫石及微生態(tài)制劑均可用于孕婦及哺乳期婦女腹瀉治療。.腹瀉的原因非常復雜，不一定由腸道炎癥引起。其他一些疾病的早期表現(xiàn)不典型，有時可只表現(xiàn)為慢性腹瀉。例如：1糖尿?。禾悄虿∫鸬母篂a與其導致的胃腸道植物神經(jīng)病變有關。腹瀉呈頑固性、間歇性，發(fā)作時間可為幾天至幾周；間歇期可為數(shù)周至數(shù)月，腹瀉晝夜均可發(fā)生，約5%的腹瀉病人同時有脂肪瀉。2甲亢：甲狀腺機能亢進癥患者由于腸道蠕動快，消化吸收不良而出現(xiàn)大便頻繁甚至腹瀉，大便一般呈糊狀，含較多未消化食物。3肝癌：以腹瀉為首發(fā)癥狀的肝癌并不少見。肝癌患者的肝臟解毒功能下降，腸黏膜在有害化學物質(zhì)的刺激下產(chǎn)生腸毒素，促使肥大細胞增殖，釋放組織胺，使腸黏膜變性水腫，通透性增加，對水分的重吸收減少，致大量水分排入腸腔引些腹瀉。4大腸癌：大腸癌多數(shù)發(fā)生在中年以后，位于左側(cè)結(jié)腸者常為環(huán)狀生長，伴有排便習慣改變。當腫瘤有糜爛、潰瘍、壞死時，可表現(xiàn)為腹瀉、血便和里急后重，尤其是腫瘤位于直腸者，主要表現(xiàn)為血便、排便次數(shù)增多、排便不暢和里急后重。5克隆?。河址Q節(jié)段性腸炎，發(fā)病年齡主要在2040歲，起病緩慢，以腹痛、腹瀉開始，逐漸加重，大便稀或水樣，常無膿血。病變腸段的炎癥、蠕動增加及繼發(fā)腸道吸收不良是引起腹瀉的主要原因。多為間歇性發(fā)作，病程后期呈持續(xù)性。6潰瘍性結(jié)腸炎：女性多于男性，起病可急可緩，癥狀輕重不等，腹瀉系在炎癥刺激下，腸蠕動增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。輕者每日排便34次，或腹瀉與便秘交替；重者排便次數(shù)頻繁，糞便多為糊狀，混有黏液、膿血。本病可有結(jié)節(jié)性紅斑、虹膜睫狀體炎、關節(jié)炎等腸道外表現(xiàn)。引起慢性腹瀉的原因還有很多，如腸結(jié)核、腸道真菌感染、慢性細菌性痢疾、藥物等。出現(xiàn)腹瀉時，如果原發(fā)疾病的表現(xiàn)較為典型，則比較容易診斷；如果原發(fā)疾病的表現(xiàn)不典型，就比較容易誤診，有時誤診會長達數(shù)月或數(shù)年。因此，出現(xiàn)慢性腹瀉不可掉以輕心，應當進行認真的檢查，只有查清病因，才能得到正確的治療。反之，僅對慢性腹瀉給以對癥治療，效果往往較差，甚至還會延誤病情，失去治療的時機。一.急性腹瀉的病因分類（）急性腸道疾病細菌性食物中毒（）沙門菌屬性食物中毒（）金黃色葡萄球菌性食物中毒（）變形桿菌性食物中毒（）嗜鹽菌性食物中毒（）肉毒中毒（）致病性大腸桿菌性食物中毒（）綠膿肝菌性食物中毒（）韋氏桿菌（耐熱型）性食物中毒（）真菌性食物中毒急性腸道感染（）病毒性腸炎（）急性細菌性痢疾（）霍亂副霍亂（）空腸彎曲菌性腸炎（）侵襲性大腸桿菌腸炎（）耶爾森腸炎菌性腸炎（）金黃色葡萄球菌性腸炎假膜性腸炎（）白色念珠菌性腸炎急性腸寄生蟲?。ǎ┘毙园⒚装土〖玻ǎ┤搜磕以x?。ǎ┘毙匝x病急性中毒植物類急性中毒動物類急性中毒化學毒劑急性中毒藥物刺激及毒性反應全身性疾病急性全身性感染過敏性紫癲變態(tài)反應性胃腸病尿毒癥甲狀腺危象腎上腺皮質(zhì)功能減退癥二.機 理腹瀉的發(fā)病基礎是胃腸道的分泌消化吸收和運動等功能障礙，以致分泌量增加、消化不完全、吸量減少和（或）動力加速等，最終導致大便稀薄，次數(shù)增加而形成腹瀉?？筛鶕?jù)腹瀉發(fā)生的環(huán)節(jié)將發(fā)病機理分為：l 高滲性腹瀉 當食糜到達屈氏韌帶時，由于食物已被吸收或稀釋，電解質(zhì)含量趨向定，故腸內(nèi)容物呈等滲狀態(tài)，其滲透壓主要由電解質(zhì)構成。如果攝人的食物或藥物高滲，而不能吸收，則血漿中的水分通過腸壁進人腸腔，直到腸內(nèi)容物被稀釋成等張為止。腸腔存留大量的液體，可刺激腸運動而引起腹瀉，如高滲藥物：硫酸鎂硫酸鈉；制酸藥：氧化鎂氫氧化鎂；脫水劑：甘露醇山梨醇；去氨藥：乳果糖等。高滲性食物主要是某些碳水化合物，由于水解酶的缺乏或其他因素，而不被部膜吸收而形成高滲性腹瀉。高滲性腹瀉的特點為：禁食或停藥腹瀉停止；糞便中含未經(jīng)消化或未被吸收的食物或藥物。l 吸收障礙性腹瀉 腸蕩膜病損吸收功能減少，或腸部膜的吸收面積減少，便引起腹瀉。腸動膜損傷性疾病如：病毒或細菌感染性腸炎、炎性腸病、放射性腸炎、成人乳糜腹瀉等腸吸收功能障礙，水電解質(zhì)在腸道內(nèi)積存或分泌增加，使引起腹瀉。膽汁酸和脂肪酸吸收不良，常刺激腸粘膜分泌減少水電解質(zhì)的吸收，可引起水樣瀉。腸段切除，由于吸收面積減少，而引起腹瀉，如短腸綜合征。吸收障礙性腹瀉的特點為：禁食可減輕腹瀉；糞便滲透壓由未被吸收的電解質(zhì)或其他物質(zhì)組成。l 分泌性腹瀉 腸道分泌量增加，超過吸收的能力時，可導致腹瀉，稱為分泌性腹瀉。胃腸道分泌大量電解質(zhì)和水，分泌機理相當復雜。分泌性腹瀉的特點：腸部膜細胞結(jié)構本正常；腸腔液與血漿滲透壓相同；糞便量大且呈水樣，便質(zhì)無膿血或過多的脂肪；禁食減少腹瀉也不加重腹瀉。l 運動性腹瀉 某些疾病、藥物或胃腸道手術，可使腸蠕動增加，腸內(nèi)容物通過過快，與腸蕩膜接觸時間過短，使吸收減少，而導致腹瀉。也見于神經(jīng)精神因素：精神刺激可引起腸蠕動增快，而出現(xiàn)腹瀉。腸易激綜合征，腹腔和盆腔炎癥，可反射性的引起腸蠕動增加而致腹瀉；內(nèi)分泌激素的影響：甲狀腺功能亢進，腎上腺危象，類癌綜合征；胃腸道食糜運送限制，功能發(fā)生障礙，如胃大部切除術及幽門回盲括約肌或肛門括約肌切除后，攝人食物過快，通過胃腸道而引起腹瀉。胃腸道運動功能紊亂所致腹瀉的特點：糞便稀爛或水樣無或少炎性細胞；腸鳴音亢進可伴有腹痛。三.病史急性腹瀉的流行病學及進餐情況，對診斷具有非常重要的意義。急性細菌性痢疾，常在夏秋季發(fā)病，可有痢疾的接觸史。細菌性食物中毒、化學毒物中毒或其他食物中毒，常在集體中暴發(fā)，或同餐者在短期內(nèi)先后發(fā)病。由變態(tài)反應引起的腹瀉，可伴有尊麻疹，血管神經(jīng)性水腫及嗜酸性粒細胞的增多，以發(fā)熱起病的急性腹瀉，須注意急性全身性感染。小兒夏秋季流行性腹瀉，經(jīng)多次便培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)致病菌可能為病毒性腹瀉。腹部大手術，長期應用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素或抗癌藥物治療的衰弱患者，出現(xiàn)頑固性腹瀉，糞便由稀糊狀變?yōu)轲ひ籂罨驖庋獦?，可能為白色念珠菌性腸炎。腹瀉的伴隨癥狀常有助于提示診斷。結(jié)腸性疾?。撼０橄赂固弁?，排便后腹痛往往減輕或消失。小腸病變：疼痛常在臍周或右下腹，腹瀉之后腹痛一般不緩解。腹瀉伴有里急后重，提示直腸與乙狀結(jié)腸疾病。腹瀉伴有發(fā)作性絞痛，局限性腹脹與腸蠕動亢進提示不完全性腸梗阻，可見于腸結(jié)核?？肆_恩?。盒∧c不斷改進性淋巴瘤，結(jié)腸直腸癌等。無腹痛的慢性腹瀉：常為非炎癥性病變，如吸收不良綜合征，大部分腸切除術后，慢性消化不良伴有食欲缺乏食欲者，見于慢性膽道疾病。成人脂肪瀉，則表現(xiàn)為食欲亢進。體格檢查腹瀉常為某些疾病的癥狀。體格檢查?？砂l(fā)現(xiàn)原發(fā)病的體征。急性腹瀉常有脫水的體征，如眼窩下陷、皮膚干燥而缺乏彈性。小腸吸收不良綜合征，可有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，甚至呈不斷改進病質(zhì)狀態(tài)。不完全性腸梗阻引起的腹瀉，腹部可見到腸型及蠕動波腸嗚音亢進。腹部壓痛，潰瘍性結(jié)腸炎、慢性細菌性痢疾，可有左下腹部壓痛。右下腹部觸到腫塊，腸結(jié)核?？肆_恩病、阿米巴腸?。嚎肆_恩病、腸結(jié)核、小腸病變的壓痛，多在臍周圍。腹部腫塊、腸結(jié)核、克羅恩病、阿米巴腸病，有時可在右下腹部觸到腫塊。結(jié)腸的癌腫，可在相應的部位觸到腫塊。直腸癌，可通過肛門指栓發(fā)現(xiàn)。四.實驗室檢查糞便檢查 為腹痛最基本檢查。包括外觀鏡檢與培養(yǎng)等鏡檢。注意有無紅細胞、白細胞、蟲卵、原蟲等涂征。不同染色可達到不同的檢測目的。如干革蘭染色可做細菌學檢查。注意球桿比例。蘇丹染色可檢查有無脂肪滴。碘染色雞窩有無淀粉顆粒。糞便的真檢查菌譜分析都有助于腹瀉的病因?qū)W診斷。其他檢查 血常規(guī)、血沉、電解質(zhì)、尿素氮、氧化碳結(jié)合力等。如懷疑為胃源性腹瀉，應進行胃液分析。對疑為甲狀腺功能亢進患者，可做相關檢查，如基礎代謝率甲狀腺吸碘率等。吸收功能檢查D-木糖吸收試驗維生素B 吸收試驗胰功能試驗等主要用于診斷脂肪瀉表明腹瀉為胰源性器械檢查X線檢查 腹部平征可顯示部分腸梗陰鈣化、膽石、胰腺鈣化、淋巴結(jié)鈣化等。胃腸道鋇餐可觀察消化道運動功能狀態(tài)，了解有無器質(zhì)性病變。鋇劑灌腸常有助于結(jié)腸各種病變的診斷。CT內(nèi)鏡逆行胰膽管造開術，有助于肝膽胰疾病的診斷。內(nèi)鏡檢查 有助于胃結(jié)腸病變的診斷，必要時還可做纖維小腸鏡檢查。B型超聲波檢查 有助于胃膽疾病可疑腹部腫塊的診斷。五.鑒別診斷 ：腹瀉的鑒別診斷：應對病程排便情況伴隨癥狀，及病原檢查進行教診斷。急性腹瀉（）急性細菌性痢疾急性細菌痢疾（急性菌?。菏歉腥拘愿篂a最常見的原因。主要在夏秋季發(fā)病，可行成大小滸，潛伏期多為-d，長可達d?；颊叱Ｒ晕泛l(fā)熱和不適感爭驟起病。有腹痛腹瀉，排便每天余次至數(shù)次，常伴里急后重，惡心嘔吐與脫水。糞便在病初可為水樣，以后排出膿血便，或黏液血便。鏡檢可見大量紅白細胞，烘便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌。中毒型菌痢：以兒間多見或年齡較大體質(zhì)衰弱，營養(yǎng)不良者。中毒型菌痢，有時以高熱抽搐等素聞血癥癥狀為主要表現(xiàn)。需以棉拭子，由肛門取糞便進行鏡檢或細菌培養(yǎng)?？擅鞔_診斷。急性菌痢應與阿米巴性痢疾相鑒別。鑒別要點有：阿米巴性痢疾多為散發(fā)，常無發(fā)熱，一般無里急后重；排便情況較急性痢疾次數(shù)少，量較多，常呈果醬樣；腹部壓痛較輕，多在右下腹；糞便中可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及其包囊。（）沙門菌屬性食物中毒沙門菌屬性食物中毒是細菌性食物中毒的主要形式常由于食物（肉類蛋類魚類）污染而暴發(fā)；往往同席多人或在集體食堂中多發(fā)病，致病菌以腸炎鼠傷寒，與豬霍亂沙門菌較常見，潛伏期般為h；表現(xiàn)為急性胃腸炎，常伴畏寒發(fā)熱等全身性感染的癥狀。早期可有菌血癥，可伴有腹絞痛脹氣，惡心嘔吐等癥狀，偶有里急后重；腹瀉水樣便，深黃色或帶綠色有惡臭，每天數(shù)次至數(shù)次糞便，混有未消化的食物及少量裁液，偶帶膿血?；魜y樣暴發(fā)性急性胃腸炎型沙門菌感染患者，均有劇烈的嘔吐與腹瀉，體溫初升高，隨即下降，常出現(xiàn)嚴重的脫水，電解質(zhì)紊亂，肌肉痙攣，少尿或無尿。如搶救不及時，可在短時內(nèi)因周圍循環(huán)衰竭，或急性腎衰竭而死亡。與其他細菌感染性胃腸炎的鑒別主要是，由患者的嘔吐物或糞便中培養(yǎng)出沙門菌。）病毒性胃腸炎病毒性胃腸炎的主要表現(xiàn)為，兒童或成人的夏季流行性無菌性